1、（七）有关 Q 波知识下面讲各种 Q 波：正常 Q 波、异常 Q 波、边界性 Q 波、等位性 Q 波等有关知识正常 Q 波又称隔 Q 波，称位置性 Q 波也可以，是指正常室间隔自左向右除极，所产生指向右前方的向量投影在不同导联所形成 Q 波。这种 Q 波深度小于同导联 R 波的 1/4(III、aVR 除外) ，时限约为 0.02s，一般情况下QV3QV4QV5 符合等位性Q 波，V6 呈 QS 型。图 3-99广泛导联等位性 Q 波及异常 Q 波复查图这是经抽气治疗，未完全恢复时记录的心电图，原来的等位性 Q、异常 Q波消失了。图 3-100特殊位置性 Q 波 5- B 型预激综合征致：左右
2、室后壁或左右室后间隔旁道所致的 A 型或 B 型预激综合征，可使心室初始除极方向发生改变，使正常呈 rS 型的 II、III、aVF 及 V1 导联的 r 波消失，而呈 QS 波或 Qr 型。很多没有见过这样的图，或见的少，容易误诊为异常 Q 波，特别还有点 ST 段上斜性抬高，容易误诊：急性下壁心肌梗死！注意，如果呈明显弓背型抬高还是要注意考虑心梗。类似图经常见到。补充两例如下：图 3-101特殊位置性 Q 波 5-B 型预激下壁导联呈 QS 波男 27 岁，常规体检心电图。这个图下壁导联还有电压很低的小 r 波-正向 deltal 波。V1 呈 QS 型，RV2RV3(胸导联 R 波递减或
3、丢失)。患者一年前患急性心肌梗死住院治疗过，多次心电图与此次相同。一般急性梗死后半年,梗死相关导联还有 ST 段抬高，考虑室壁瘤形成，但该患者无室壁瘤。图 3-106异常 Q 波 2本图 II、III、aVF 导联 Q 波时限 0.05s 0.06s ，电压1/4R，伴粗钝切迹。V1 呈 rS 型，V2 导联 r 波消失，呈 QS 型，V3-V6 导联均呈 qrS 型，其 Q 波均1/4R，虽 Q 波时限不宽，也属异常改变，故诊断异常 Q 波。 图 3-107异常 Q 波 3-或称为异常小 Q 波 这里的异常 Q 波是指不该出现 Q 波的导联出现 Q 波或 Q 波不符合正常隔 Q波的规律的 Q
4、 波，Q 波时限较小，电压也不足 1/4R。这种异常小 Q 波常见于：陈旧性前间壁(V1-V2)、前壁（V3-V5）心肌梗死、心肌病、右心室肥大，心室肥大伴心力衰竭、Mahaim 氏预激、间隔支阻（V1V2）。大家看看这份图的异常小 Q 波是什么原因所致？考虑马海氏预激可能比较合理！本图为 40 岁男性患者的心电图，胸导联 V2-V4 导联有小Q，II、III、aVF、V6 导联 QRS 起始处顿挫可以考虑为 delltal 波。考虑马海氏预激所致。注意正常逆钟向转位时 V3V4 可以有小 Q 波，但前提是 V5V6 也有正常隔 Q波，而且要符合 QV3QV6。查心脏 B 超显示：动脉导管未闭
5、、室间隔缺损（4mm)，右心室中等度扩大。伴 V1、V2 有小 Q 波右室高电压，是绝对异常现象V5V6 导联的 Q 波虽然时间不宽，电压也小于 1/4R，但 QV5 明显大于 QV6，也是属于不正常的 Q 波。儿童右胸导联出现异常小 Q 波常为右室肥大心电图特征，而左胸导联出现异常 Q 波常是左室肥大的心电图特征。图 3-109异常 Q 波 5-异常小 Q 波：本图为 4 岁川畸氏病患儿心电图。心脏大小形态基本正常。V3-V6 均有 Q波，Q 波时限、电压均正常，但 QV3=QV4QV5QV6。不符合正常隔 Q 波的出现规律，故诊断异常小 Q 波。正常隔 Q 波出现在 V4-V6，除显著逆钟
6、向转位外，正常人 V3 不应有小 Q 波。如逆钟向转 V3 有小 Q 波，必须符合 QV3QV5QV6。不符合正常隔 Q 波的出现规律，故诊断异常小 Q 波。在儿童中 Q 波也常见，特别是下壁导联，但生理性 Q 波时限通常小于 30ms或振幅0.4mV。如大于此标准要考虑心肌损害、梗死，特别是川崎氏病或左冠状动脉起源于肺动脉畸形。一般川畸氏病只是皮肤-粘膜-淋巴结病变，严重者可以引起心肌炎，甚至心肌坏死。本患儿病情重，当时考虑合并心肌炎。但是超声提示：心脏形态正常，仅左冠状动脉局部扩张，内见高回声附壁光斑，考虑符合川崎病冠状动脉血管改变。其异常小 Q 波是否是心肌病变所致？我见得少，谁见多了，
7、有无此现象？其异常小 Q 波是否是川畸氏病心肌病变所致？4）边界性 Q 波和胸导联 R 波递增不良边界性 Q 波（borderline Q wae）当不具备病理性 Q 波的全部诊断标准，或不能判断 Q 波性质时，可称之为边界性 Q 波。心电图特点为：（1）Q 波时限0.04s ，但 Q 波振幅正常；（2）Q 波电压1/4R，但 Q 波时间正常；（3）可根据 Q 波有无错折或粗钝及有无 ST-T 改变，分为近似异常的边界性 Q 波与近似正常的边界性 Q 波。临床意义：边界性Q 波部分可见于正常人，部分见于陈旧性心肌梗死、心肌病、心脏肥大伴心脏扩张（心力衰竭）等。 按照这个说法，我前面讲的所谓异常
8、小 Q 波，部分就属于这个范围！ 但这里主要讲 1）Q 波时限0.04s ，但 Q 波振幅正常；（2）Q 波电压1/4R，但 Q 波时间正常这种边界性 Q 波！图 3-110边界性 Q 波心电图电压够时限不够心电图 1本图为先天性心脏病动脉导管未闭伴左室流出道狭窄致室间隔局部肥厚患儿的心电图。室间隔局部肥厚除极向量增大，使 I、aVL、V4-V6 导联（左侧或左胸导联）Q 波向量增大所形成。本图的 Q 波时限约 0.02s，但电压，Q 波两支光滑，仅 aVL 起始处切迹，时间达 0.06 秒，故诊断边界性 Q 波。这种属于心室增大、扩大造成心脏位置改变而出现的异常 Q 波，是属于位置性的。不是
9、心肌坏死所造成，所以不称病理性 Q 波较好。图 3-111边界性 Q 波电压够时限不够心电图 2这是 11 个月婴儿的心电图，肺炎心衰。这里下壁导联与 V4-V6 导联的 Q 波电压均大于 1/4R,，时限 0.02 秒。符合边界性 Q 波标准。如果能排除急性心肌炎、心肌坏死所致，就可以认为属于位置性 Q 波一类！也就是所谓正常变异性 Q 波。也可以考虑心衰，心脏扩大，位置异常，除极方向异常改变造成的异常 Q 波。 很可惜，小儿病重，临床没有复查心电图，出院时也不复查。 报告：边界性 Q 波，这样你就得让临床医师懂得这个定义。 本图 QRS 时限刚好 0.08 秒，相对宽一些，要考虑肺炎合并心
10、肌炎可能。异常 Q 波就分这两大类。一是病理性的、一是正常变异性的。平时遇到类似心电图，能排除心肌坏死所致，那就是心衰，心脏扩大变形，心脏位置异常，除极方向改变所造成。所以归属于位置性 Q 波这类也可以！ 这份图如果患儿好转后复查心电图就好了！你们以后遇到此情况，最好在患儿出院前复查一次心电图。有对比，就好说明问题！ 注意：这么小的小孩做心电图很难！本来就心衰，做心电图时小儿很怕你打针，哭闹会加重心衰！所以这个时候给小孩做心电图要慎重！不做，有特殊情况，如有先心不知道，处理起来无依据。要做，但怎么做法值得考虑。 小孩哭闹厉害，没有好办法，只能注射安定药或水合氯醛灌肠后做心电图。但临床与家长往往
11、不肯！ 图 3-112 边界性 Q 波时限够电压不够心电图本图为男 20 岁，先心室缺+动脉导管未闭导致全心大心电图。该图II、III、aVF 导联 Q 波宽钝，时限基本达到 0.04 秒，但电压RV2 及/或 RV3 及/或RV4，且 RV3RV3RV4RV5RV6 就得诊断“R 波进展倒转”或逆递增！ 图 3-114胸导联 R 波丢失 2-可疑前间壁心肌梗死心电图本图为男型 71 岁患者心电图。V1、V2 呈 QS 型，V3 导联 R 波电压小于 0.3毫伏，V4 导联呈 Rs 型。心脏超声正常。这份图也符合前面讲的右胸导联 R 波递增不良。 V1V2 呈 QS 型，常有人诊断异常 Q 波
12、-提示前间壁心肌梗死。常需临床一般做心脏超声检查予以排除或确诊，但部分陈旧性的间壁心肌梗死，超声也不好确定。必要时可以做向量图检查作为鉴别参考依据。图 3-114胸导联 R 波丢失 2-可疑前间壁心肌梗死心电图向量图本图为前面一份图的心电向量图，该图显示：整个环体在后下方为主，但初始向前向量存在，局部无蚀缺，不符合前间壁心肌梗死的向量图特征。这个患者超声与心电都不符合心肌梗死，一般就不诊断陈旧性心肌梗死了。有向量图检查，象这样的情况就比较好确定！当然，让临床给病人做心脏彩色超声检查，心脏无器质性病变，考虑正常心电图变异也可以。 图 3-115胸导联 R 波丢失 3-陈旧性前壁心肌梗死本图胸导联
13、从 V2 至 V4 导联的 R 波递减，呈 RV2RV3RV4,且 RV6RV5，即V3-V5 导联的 R 波不符合正常递增规律。II、III、aVF 导联的 Q 波也符合异常Q 波标准。这个患者几年前曾得过急性心肌梗死。所以这种胸导联 R 波丢失为陈旧性前壁心肌梗死未留下异常 Q 波所致。胸导联虽然无异常 Q 波，但这种 R 改变完全不符合正常胸导联 R 波规律，加上下壁导联有异常 Q 波，我们就可以考虑胸导联这种 R 丢失也是心肌梗死所致。该图符合胸导联“R 波进展倒转”，有学者又把这种现象称“R 波丢失”，我的意见称 R 波丢失比较好。 图 3-116胸导联 R 波丢失 4-左侧气胸心电
14、图表现本图显示 1、左侧导联低电压I、aVL 导联，V4-V6 导联 QRS 电压符合低电压标准。2、胸导联 R 波呈 RV2RV3RV4RV5，RV6RV5，V5V6 导联 R 波电压也低。不符合正常 V1-V6 导联 R 波递增的规律及 R 波峰顶呈中间突向上的单峰样改变，且 aVL 导联 Q 波宽明显切迹。此图为左侧气胸患者的心电图。需注意与不典型心肌梗死等鉴别。 部分心肌病所表现出的异常 Q 波，有时很难解释。像去年在爱爱医网上一份“史上最难解释的心电图”，楼主提供的心脏超声结论显示仅轻度室间隔肥厚，无其它异常。轻度室间隔肥厚能使左右胸心电图都呈 QS 型吗？其机理是什么，不得而知！能
15、否解释为，心肌病时不管局部心肌是否肥厚，心肌细胞均已发生了病变，使心肌除极时的电动力大小与方向发生了异常，出现类似心肌坏死一样的结果？当然该病例检查项目提供不全，病史也很简单，这里这能是推测。是否发生过心肌坏死，无法知晓。见附图：图 3-117“史上最难解释的心电图”这份图几乎整个胸导联都呈 QS 波（窦性心律下胸导联 QRS 方向一致向下），也就是异常 Q 波，心脏超声除轻度室间隔肥厚，无其他异常！真不好解释！杂志上报道类似图片，常是室间隔肥厚所致！该图患者无心肌梗死相关症状与病史！据提供者说不符合心肌梗死或心肌炎，所以只能诊断异常 Q 波，并说明出现的导联了！附：等位性 Q 波定义：相当一
16、部分急性心肌梗死由于梗死面积、厚度、或部位等多种原因，虽未能形成典型的病理性 Q 波，但可产生一些特征性 QRS 波群改变。近年来国内外学者通过病理研究后认为这种改变与病理性 Q 波相似，可做为心肌梗死的诊断指标，并将这些伴临床症状出现的特征性 QRS 波群称为“等位性 Q 波”。等位性 Q 波定包括：1）q 波：q 波不够坏死性 Q 波的诊断标准，即同导联 Q 波振幅0.1mV，但 Q 波时限0.03s，且有 q 波内的切迹或粗钝；III 导联达坏死性Q 波标准， aVF 导联的 q 波 时限0.02s， II 导联有 q 波即可。aVR 导联有 r 波更支持陈旧性下壁心肌梗死；V1、V2
17、呈 qrS 型，q 波的出现可以排除右室肥厚（右室肥厚应伴有电轴右偏，且 V3R、V4R 呈 qR 型）或左前分支阻滞（左前分支阻滞在第三肋间 V1、V2 部位描记，q 波更加明显，而在第五肋间 V1、V2 部位描记，q 波消失；V3-V6 胸前导联 q 波宽于或深于下一个前胸导联，如qV3qV4 或 qV4qV5 或 qV5qV6。2）Q 波区：怀疑心肌梗死的患者，在某个胸前导联的 q 波未达标准，加做上、下一肋间或左、右轻度偏移，均可记录 q 波的区域称为 Q 波区。这以鉴别肺气肿（肺气肿在下一肋间描记 QS 波可转为 rS 波或 q 波消失）或左前分支阻滞引起的 QS 波或 q 波。3）
18、进展性 Q 波：同一位病人在相同体位条件下（胸前导联安放位置应该做标志，每次固定在同一位置描记），24 小时内 Q 波出现进行性增宽或加深；或者排除了间歇性室内阻滞和预激等因素在原先无 Q 波的导联出现了 Q 波。4）新消失的间歇 q 波：I、aVL、V5 和 V6 导联 q 波消失或减小。5）QRS 波群改变：V4-V6 导联 QRS 波群 R 波起始部位有切迹、钝挫，出现大于 0.5mV 的负向波，提示小面积心梗；V1-V4 导联 R 波递增不良，或 R 波逆向递增 RV1RV2、RV2RV3、RV3RV4、RV4RV5；相邻 2 个导联的 R 波振幅相差大于 50%，如 RV31/2RV4；同一导联的 R 波振幅在不同次的心电图记录中呈进行性降低或消失；V1、V2 导联 R 波增大（正后壁心梗的镜面像）；RIIIRV2 及/或 RV3 及/或 RV4，且 RV30.3mV）两种，R 波的上升支或下降支一般光滑陡峭，且顶峰尖锐。-我这个资料是来自临床心电学词典上的讨论：
