1、1中华心血管杂志CHINESE JOURNAL OF CARDIOLOGY第 26 卷 第 5 期 1998 年 10 月 28 日出版科技期刊*临床研究*病窦综合征转为持续性心房颤动对运动耐量和生活质量的影响王兵 黄德嘉 陈小鸥 唐炯【摘要】 目的 探讨心房颤动（房颤）病人在较好控制心室率后，房颤本身对运动耐量和生活质量有何影响。方法 选择无其它器质性心脏病证据的病态窦房结综合征患者，在安置 VVI 型心脏起搏器后，以无房颤的 15 例为对照，比较其与发生慢性房颤后较好控制心室率的 15 例患者在运动耐量和生活质量方面有无差异。结果 房颤组的基础心率、第一级运动后心率和最大心率均显著高于对照
2、组（82.7516.72 和63.076.42 次/分, P0.05; 8.081.73 和 8.251.22 MET , P0.05)。房颤组和对照组的生活质量各维度评分相比，差异无显著性。躯体功能维度为 36.582.84 和36.832.86, P0.05； 因躯体功能所致角色限制为 8.082.38 和7.171.53, P0.05；因情感问题所致角色限制为 7.171.08 和7.61.61，P0.05；社会功能为 17.672.53 和18.177.89，P0.05；完好状态主观感觉为 52.756.03 和52.839.58， P0.05；症状为 15.081.73 和15.58
3、2.39，P0.05。结论 房颤组和对照组的运动耐量和生活质量相近，从这个意义上来讲，对这一特定类型的慢性房颤患者似无必要转复为窦律，房颤对这类病人远期预后的影响尚需进一步研究。【关键词】 心房颤动 病窦综合征 心脏起搏，人工 生活质量Effect of chronic atrial fibrillation on exercise tolerance and quality of life in paced patients with sick sinus syndrome Wang Bing, Huang Dejia, Chen Xiaoou, et al. First Affiliate
4、d Hospital, West China University of Medical Sciences, Chengdu 610041【Abstract】 Objective It is still unknown if heart rate is controlled well how chronic atrial fibrillation (CAF) itself influences exercise tolerance and quality of life. 2Methods After VVI pacemaker implanted, 15 with CAF isolated
5、sick sinus syndrome (SSS) patients and 15 sex, age and heart functional class matched without CAF isolated SSS patients were selected.Rest heart rate of CAF patients was below 90 beats/minute (bpm) after digoxin (0.125mg once daily), or digoxin (0.125mg once daily) and metoprolol (12.5mg twice daily
6、), or digoxin (0.125mg once daily) and diltiazem (30mg three times daily) administrated. All these patients took treadmill exercise testing and finished modified SF-50 questionnaire. Results The levels of rest heart rate after first stage and maximal heart rate of CAF group were significantly higher
7、 than control group (82.7516.72 vs 63.176.24 bpm. P0.05) and MET (8.081.73 vs 8.251.22 P0.05). Scores of each dimention of modified SF-50 in CAF group were similar to control group (physical functioning 36.582.84 vs 36.832.86, P0.05; role-physical 8.081.38 vs 8.171.53, P0.05; role-emotional 7.172.08
8、 vs 7.671.61, P0.05; social functioning 17.672.53 vs 18.172.89, P0.05; general well-being perceptions 52.756.03 vs 52.839.58, P0.05;symptoms 15.081.73 vs 15.582.39, P0.05). Conclusion There were no significant differences between CAF group and control group in exercise tolerance and quality of life.
9、 In this sense, it is suggested that there is no necessary for the certain type of CAF to be restored to sinus rhythm. The influence of CAF on the prognosis of these patients needs furthur studies.【Key words】 atrial fibrillation sick sinus syndrome cardiac pacing,artificial quality of life病态窦房结综合征（简
10、称病窦）是临床常见的心律失常，安置心脏起搏器后部分患者可出现慢性心房颤动（简称房颤）。发生慢性房颤后，常用的治疗方式有二：(1)将其转复为窦性心律并用抗心律失常药物长期维持；(2)控制心室率并预防血栓形成和栓塞。对这两种治疗方式，究竟哪一种较好，是目前房颤治疗研究中急待解决的重要课题 1 。在国内外一系列有关房颤治疗的研究中，若较好地控制心室率后，房颤本身对运动耐量及生活质量有何影响尚未解决。我们选择无其它器质性心脏病证据的特发性病窦患者，在安置 VVI 型心脏起搏器后，以无房颤发生的病例为对照，比较其与发生慢性房颤后较好地控制心室率者，在运动耐量和生活质量方面有无差异，以探讨慢性房颤本身对这
11、类病人的影3响。资料与方法一、对象19861996 年在我院安置 VVI 永久起搏器、于门诊随访的特发性病窦患者 78 例。病窦诊断方法及标准分类参照 Ferrer 和 1977 年 6 月中华内科杂志推荐的标准 2，3 。根据病史、体检、血脂、血糖、心电图、X 线片、超声心动图、平板运动试验等未发现有器质性心脏疾病证据。1. 纳入标准: (1)慢性房颤出现于起搏器置入之后，持续时间3个月，在此阶段的不同时间有 3 次以上心电图检查证实。(2)无运动障碍，能够进行运动试验。(3)无阅读困难。2. 排除标准：(1)慢性阻塞性肺病，甲状腺机能亢进症，糖尿病，肝、肾疾患。(2)下肢静脉血栓，间歇性跛
12、行。3. 分组方法： 符合纳入标准的 15 例并发慢性房颤患者组成房颤组。根据性别、年龄（相差 3 岁以内）、心功能分级（NYHA）等指标，按照 1:1 比例配对原则，选择 15 例无房颤病人组成对照组。二、方法1. 房颤组控制心室率的方法：慢性房颤患者服用地高辛0.125mg、 1 次/日， 控制心室率；若运动时的心室率控制不满意，则联合应用硫氮 酮 30mg、 3 次/日或美托洛尔 12.5mg、2 次/日；所有慢性房颤患者服药后静息心率90 次/分。本组慢性房颤患者均服用阿司匹林 75mg、 1 次/日。2. 超声心动图测定患者心脏指数（cardiac index, CI）：仪器为Acu
13、son-128xp 型超声心动图仪，探头频率 2.5MHZ，以 M 型常规测量左房内径、左室舒张及收缩末期内径，按 Teichholz 法计算每搏量,得出心脏指数。3. 起搏器依赖程度测定：起搏器脉冲频率 6065 次/分。记录两组患者运动试验前静息状态心电图 3 分钟，计算每例患者起搏次数占全部心搏次数的百分比。4. 运动耐量测定：采用 Marquette Case 15 型平板运动仪，选用 Naughton 运动方案（速度恒定为 2.0 mph,变斜率），极量症状限制性运动方式。运动终点为患者出现明显乏力、呼吸困难、胸闷等。记录患者静息时心率、血压，每一级运动的心率、血压，最大运动量时的心
14、率、血压，运动时持续总时间、代谢当量，恢复阶段 1 分钟、4 分钟时的心率。5. 生活质量评定：采用修订的 SF-50 量表。该量表包括躯体功能、因躯体功能所致角色限制、因情感问题所致角色限制、社会功能、完好状态主观感觉和疾病特异性问卷六个维度。每个维度由若干条目组成，由受试者从各条目中选择自认为合适的一项，每项前序号即为该条目得分。如躯体功能维度第四个条目为：为了能够赶上 100 米远的公共汽车；其选项包括：（1）走不了那么远，（2）慢慢地走还不时停下来4歇一下， （3）慢慢地走过去，（4）较快地走过去，（5）飞快地走过去，（6）跑过去。若选（4）项，则该条目得分为 4 分，累加各条目分数为
15、该维度积分。量表得分越高，表明生活质量越好。采取开放式自评定方法，在运动试验前，由患者本人完成量表。6. 统计方法：采用配对 t 检验、 2检验、直线相关回归方法，进行统计学处理。结果一、房颤组和对照组的临床资料房颤组和对照组的年龄（65.835.97 和 64.335.93 岁,P0.05）、性别、心功能分级和 CI(2.950.33 和 2.990.33 L*min-1*m2，P0.05)均相近，而房颤组左房内径明显大于对照组(34.254.81和 26.752.30mm, P0.05)。终止运动时,两组患者均出现明显乏力、呼吸困难、胸闷等症状。2.运动过程中心律和心率随时间变化情况：运动
16、过程中房颤组始终为房颤心律。对照组运动至第一级时由静息状态的起搏心律转变为自身窦性心律。房颤组和对照组患者的基础心率至运动后第一阶段，心率增加为 31.5822.49 和 18.8312.54 次/分(P0.05), 因躯体功能所致角色限制为 8.081.38 和 8.171.53(P0.05),因情感问题所致角色限制为 7.172.08 和 7.671.61(P0.05),社会功能为 17.672.53 和18.172.89(P0.05),完好状态主观感觉为 52.756.03 和52.839.58(P0.05), 症状为 15.081.73 和 15.582.39(P0.05),两组比较差
17、异均无统计学意义。四、运动耐量和生活质量评分的关系（附图）运动持续时间和生活质量评分之间呈直线正相关关系。运动持续时间愈长，生活质量评分愈高，相关系数为 0.82，差异有统计学意义（P0.01）。附图 运动时间和生活质量评分的散点图和回归直线、回归方程(Y=4.12X+76.69)讨论房颤的治疗是心律失常治疗中一个重要的临床问题。最近美国国立卫生研究院正在进行 AFFIRM 临床试验 1 ，旨在随机评价接受控制心室率后抗凝治疗或转律后服用抗心律失常药物两种方法对房颤患者生活质量和死亡率的影响。大多数慢性房颤病人合并器质性心脏病，慢性房颤的发生常预示着基础疾病的进展。因此难于选择仍维持窦性心律而
18、在其它方面具有可比性的对照病例来研究房颤本身对运动耐量和生活质量的影响。我们选择安置 VVI 型心脏起搏器无其它器质性心脏病证据的病窦患者，分析其发生慢性房颤后在运动耐量和生活质量方面与对照组有无差异。一、两组患者运动耐量比较本组结果显示房颤组与对照组运动耐量相近，这与心率的变化有关。心率的增加是运动过程中心输出量升高的主要决定因素 4 。病窦患者存在心率变时性功能不全，即心率不能随运动量增加而相应增加，达不到目标心率，且有 1/3 的患者最大心率100 次/分 5 ,患者运动耐量下降。第一级运动后房颤组心率上升值明显高于对照组，这一方面说6明房颤组患者的心率变时功能优于对照组患者；另一方面反
19、映出两组的心率储备能力存在差异。若房颤患者心率控制不佳，则第一级运动后心率变化很大 6，7 。Hornstern 等 6 研究一组房颤患者第一级运动后心率变化占整个运动过程心率变化的 74%，心率过快地增加，使患者难以适应运动试验。本组房颤患者第一级运动后心率变化占整个运动过程心率变化的 45.13%，患者无任何不适，说明心率得到了很好控制，提高了心率储备能力。而对照组患者第一级运动后心率变化占整个运动过程心率变化的 58.07%，心率很快接近最大心率，与正常窦性心律随运动量增加心率呈直线变化形式明显不同，心率变时功能和心率储备能力都较差。最大运动量时，房颤组的平均心率明显高于对照组。房颤组患
20、者较高心率的代偿作用弥补了心房有效收缩功能丧失，使两组患者运动耐量相近。此外根据 Starling 机制，每搏量也是影响心输出量的主要因素。本研究中，对照组患者运动开始后由起搏心律转变为自身窦性心律，尽管心率上升程度有限，但是由于泵血功能正常，房室激动顺序恢复正常，每搏量增加，心输出量与房颤组患者可能相近，因而两组患者运动耐量相当。本组患者均安置心室单腔起搏器，这与患者病窦类型、经济原因以及术者操作熟练程度有关。如果安置频率适应性起搏器, 对照组患者运动耐量可能较好，因为这类起搏器可部分替代病窦患者心脏的变时性功能。二、两组患者生活质量评分比较生活质量已被大量学者视为判断慢性疾病疗效的重要指标
21、。本研究选取的修订的 SF-50 量表，因其适用于不同人群，包括具有心血管疾病者，格式短小便于临床应用，同时加入了疾病特异性问卷使其更加全面。它具有良好的信度和效度。患者运动持续时间和生活质量评分呈显著正相关直线关系，表明运动耐量越好，生活质量得分越高，证明修订的 SF-50 量表可以作为临床疗效评价的辅助工具。修订的 SF-50 量表的六个维度中，躯体功能维度主要反映个体功能状态，它与基础运动功能有良好的相关性。因两组患者运动耐量相近，所以房颤组和对照组在该维度评分的差异无显著性。躯体功能问题所致角色限制和社会功能两个维度，它们受疾病的症状和个体运动能力影响，两组患者经相应的治疗，症状明显缓
22、解且运动耐量相当，在这两个维度二者区别不明显。因情感问题所致角色限制和完好状态主观感觉两个维度是生活质量的主观指标，它基于客观状态，但最终体现为对生活的感受，往往与个体需要能否满足有关。在症状方面，本研究对象都为老年病人，两组患者除心率不同外躯体健康状况相近，病窦的病史较长，均安置了心脏起搏器，两组比较差异无统计学意义。这说明房颤组和对照组生活质量相近。可见，房颤不是影响这类患者运动耐量和生活质量的主要因素。另外，发生慢性房颤的病窦病人，若复律则可能出现的长间歇或严重窦缓也将影响患者的运动耐量和生活质量。从这个意义上来讲，对这一特定类型的慢性房颤患者似无必要转复为窦性心律。 房颤对这类病人远7
23、期预后的影响尚待进一步研究。参考文献1 Prystonsky,Benson,Fuster,et al.Managemet of patients with atrial fibrillation. Circulation,1996,93:1262-1277.2 Ferrer M. The sick sinus syndrome in atrial disease. JAMA, 1996,206:645-646.3 1977 年北京地区座谈纪要.北京地区对病态窦房结综合征的诊断参考标准. 中华内科杂志,1977,16:369-371.4 Edward K ,Chung.Exercise elec
24、trocardiography practical approach.ed 2. William & Wilkins,1984.160-166.5 Braunwald. Heart disease. ed 4. W.B Saunderds Company, 1992.1766-1790.6 Hornstern TR, Bruce RA. Effects of atrial fibrillation on exercise performance in patients with cardial disease. Circulation ,1968,37:543-548.7 Aberg H, strom G, Werner I. Heart rate during exercise in patients with atrial fibrillation. Acfta Med Scand, 1972,191:315-320.作者单位：610041 成都,华西医科大学附属第一医院心内科(第一作者系研究生，现在：518029 深圳市红十字会医院心内科；第四作者现在成都市第三人民医院)(收稿：1998-03-02 修回：1998-05-13)(本文编辑：郭林妮)
