1、继发性 MN 的主要鉴别点：发病年龄：特发性 MN 好发年龄约在 3050 岁，儿童少见，发病率不足 5。对于儿童患者出现的 MN，应多考虑一些继发因素，如感染相关的 MN，最常见的是 HBV，其他还有 HCV、EB 病毒等。而在超过 50 岁的老年人中，MN 与恶性肿瘤尤其是实体瘤的相关性大大提高。对于超过 5O 岁的 MN 患者应该进行常规肿瘤筛查，包括肿瘤标志物、胸片、甚至肠镜、支气管镜等的检查。病史：详细询问患者的传染病接触史、输血史、家族中肿瘤的发病情况等以寻找相关因素相关性：查肾脏病与相关病因间是否有联系，继发性 MN 的发病与病因之间有密切关联，如药物或毒物所致的 MN 以及恶性
2、肿瘤相关性 MN，肾脏病的病情常随着原发病因的发生而发生，去除病因如停用可疑药物或手术切除肿瘤，则多数肾脏病的病情快速缓解。在实体肿瘤相关的 MN 中，40 45患者肾脏临床表现出现在肿瘤诊断之前；两者同时诊断者约占 40 ，另外 15 20 患者两者诊断时间相距甚远。但绝大多数病例中，两者诊断的时间相距在 12 个月之内。因而对于恶性肿瘤相关 MN 的高危患者应加强随访，定期作肿瘤的筛查临床表现：不典型 MN 常常伴有较特发性 MN 更为突出的血尿。肿瘤相关性 MN 男性更多见，肾病综合征表现尤其是水肿和低蛋白血症的情况，常常较特发性 MN 更为突出，如果不去除病因常常难以缓解。病理： 不典
3、型 MN 常提示继发性 MN，包括较多的免疫复合物沉积，尤其是 IgA、C1q 的沉积；当肾小球内细胞明显增生，如毛细血管内和毛细血管外细胞增生；以及中性粒细胞浸润较多时，需除外继发性 MN。有作者报道肿瘤相关性 MN 肾小球中有较多的中性粒细胞浸润，若浸润白细胞超过 8 个/球，则诊断肿瘤相关性 MN 的特异性可达 75 、敏感性为 92 。另外小管间质改变与肾小球病变不匹配，如早期 MN 患者极少出现严重的小管间质损伤，如能除外特发性 MN 合并小管问质肾病的情况，要考虑继发性因素导致的 MN。电镜下，电子致密物沉积除上皮细胞侧外，内皮细胞侧、系膜区电子致密物沉积、肾小球内发现管网状包涵物
4、等有提示继发性可能 许多情况下继发性 MN 和特发性 MN 在形态学和 l 临床表现上是很难区分的，尤其是肿瘤相关性 MN。有作者提出 IgG 亚型和免疫复合物的沉积方式可能对继发性 MN 的诊断有帮助，如特发性 MN IgG 沉积以 IgG4 为主，IgG1 较弱；膜型狼疮肾炎中以IgG1 沉积为主，几乎没有 IgG4 的沉积；而肿瘤相关性 MN IgG 的主要亚型为 IgG1 和 IgG2。电镜下特发性 MN 上皮下电子致密物常常排列较紧密、规则，而继发性 MN 电子致密物分布散在，其问可穿插距离较大的未受累的肾小球基膜。尽管以上线索可能有助于继发性 MN 的诊断，但许多情况下由于形态学和
5、临床表现与特发性 MN 极其相似，又缺乏明确的诊断依据常给诊断带来困难，因此在临床工作中应提高认识，除对患者要进行详细的病史询问及细致的检查外，还要进行严密的随访，减少误漏诊。、我们再看看其他专著及研究机构的成果。国内南总对 IgG 亚型的沉积情况 、IgG 及 C3 沉积的空间构象等在特发性 MN 及 LN 中的不同特点做了深入研究。IMN 肾小球中以 IgG1 和 IgG4 沉积为主，且 IgG4 强度明显强于狼疮性肾炎膜性病变；而在狼疮性膜性病变，肾小球中以 IgG1沉积为主，IgG4 基本阴性。在特发性膜性肾病中，IgG 与 C3 呈散在颗粒状沿肾小球毛细血管袢分布，且 IgG 与 C
6、3 基本呈现共沉积状态，IgG 包绕 C3 沉积；而在狼疮性肾炎膜性病变，IgG 与 C3 呈连续条带状分布于毛细血管袢，且存在大量裸露的 C3。经典的特发性膜性肾病病变仅限于肾小球基膜，一般不波及系膜区。典型病例可见 IgG、C3 呈颗粒状沿毛细血管袢分布。当同时出现 IgA、IgM 或 c4、Clq 沉积时应考虑有无合并系统性疾病。就 IgG 亚群而言，肿瘤相关性膜性肾病其 IgG1 和 IgG2 表达明显高于特发性膜性肾病 感染： 发病机制不明，与患者本身免疫功能紊乱引起对病原菌的清除能力下降、病原菌的直接肾毒性、病原菌抗原与宿主抗体形成免疫复合物在肾组织沉积等因素有关。理想的诊断标准应
7、该是肾脏病的发生与致病微生物所导致的感染性疾病活动性相关，并随感染性疾病消散而获得缓解，同时肾组织上找到致病微生物相关性抗原或抗体。然而目前除乙肝病毒相关性 MN 外，其他微生物引起肾脏疾病的证据尚未在肾组织中找到。我国最常见的是乙肝病毒相关性 MN，其他能引起感染相关 MN 疾病还有丙型肝炎、HIV、梅毒、EB 病毒、疟疾、结核、血吸虫病、丝虫病、囊虫病等，病理常表现为不典型 MN。自身免疫性疾病： 常有多系统受累表现，这些患者体内常存在多种自身抗体，可能与肾小球上皮细胞的自身抗原结合产生免疫复合物，激活补体而发生 MN。然而目前较为肯定的致病抗体只在狼疮肾炎患者中证实，在其他自身免疫性疾病
8、中还不能确定致病抗体。自身免疫疾病相关性的 MN 肾脏常常作为全身受累器官的一部分，其活动程度常与原发病的活动程度相关，原发病缓解后，肾脏病多数缓解。临床最常见的是系统性红斑狼疮引起的膜性狼疮性肾炎。肾病理上表现为不典型 MN，有较多免疫复合物在多部位沉积。其他可引起 MN 的自身免疫性疾病还有干燥综合征、类风湿性关节炎、结节病、强直性脊柱炎、银屑病、桥本甲状腺炎、溃疡性结肠炎等。肿瘤： 关于肿瘤相关性的肾炎，有文献称作“副肿瘤综合征性肾炎” ，研究发现在 MN 的患者中恶性肿瘤的发生率显著高于普通人群，尤其是超过 60 岁的 MN 患者中，恶性肿瘤的患病率更高，国外报道高达 20 30。理论
9、上肿瘤相关性肾病的诊断应该满足以下条件(1)肾脏病的发生与肿瘤的活动度有关，在手术切除肿瘤或化疗使病情缓解后，MN 自然缓解(2)在肾脏组织上找到肿瘤相关抗原或抗肿瘤抗体在上皮下免疫沉积物中。但目前，只有少数报道证实肿瘤相关性抗原在肾组织中存在。引起肿瘤相关性 MN 报道较多的实体肿瘤是肺癌和胃肠道肿瘤，还有肾癌、乳腺癌、前列腺癌等。血液系统恶性肿瘤中报道较多的是慢性淋巴细胞白血病、非何杰金淋巴瘤等。在实体肿瘤引起的肾脏损害中，病理表现为 MN 者占 68，男性多见，应引起重视。药物或毒物： 其发病机制可有两方面，一是药物引起肾小管上皮细胞损伤，刺激自身抗体产生，由于肾小球上皮细胞有与肾小管上
10、皮细胞相同的成分，抗体与肾小球上皮细胞抗原产生原位免疫复合物，而发生 MN。另一方面药物可刺激辅助 T 细胞克隆增生，导致多克隆 B 细胞增生产生抗体。临床上肾病的发生常与服药有密切的关系，停用药物尿蛋白可迅速缓解，而且不会复发。病理上除 MN 表现外伴随小管间质的损害，与肾小球病变程度不平行。在致病药物中需特别注意一些治疗风湿性疾病药物是最常见引起药物性 MN 的，包括金制剂、青霉胺、非甾类消炎药等。其他相关的药物还有汞、卡托普利、丙磺舒、氟康唑等其他：如慢性移植物抗宿主病、Castleman 病、慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病、糖尿病、镰形细胞病、范可尼综合征等。需注意的是慢性移植物抗宿主病，随着医学的发展，同种异体干细胞移植越来越多的开展，移植物抗宿主病所致 MN 病例报告越来越多，国内外均有报道，应引起重视，并注意鉴别诊断
