1、经尿道前列腺电切术(TURP) 【泌尿外科讨论版 】人类寿命的延长，前列腺增生症（BPH）的发病率明显增加，BPH 已成为我国泌尿外科最常见的疾病。目前，治疗 BPH 的方法有很多种，而经尿道前列腺电切术（Transurethrue Resection of Prostate,TURP）是治疗 BPH 的“金标准（gold standard）”，是国际公认的治疗 BPH 微创、安全、彻底有效和病人痛苦较小的一种手术方法。一、 手术适应证（一）尿潴留 包括急性、慢性和复发性尿潴留。 医学 教育网搜集整理 （二）梗阻症状明显 如尿频,排尿困难, 尿流率检查有异常 资料来源 :医 学 教 育网 。（
2、三）残余尿量增多 致肾功能损害。（四）反复发作难治性尿路感染。（五）前列腺静脉出血。（六）BPH 合并症 合并膀胱结石、憩室和膀胱肿瘤。二、手术禁忌证 资料来源 :医 学 教 育网 以下禁忌证不是绝对的，而是相对的，在适当条件下，同样可以进行 TURP 手术。（一）全身性疾病 主要为心脑血管疾患和呼吸等重要器官疾病。1、心脑血管疾患：严重并发高血压、急性心肌梗塞，未能控制的心力衰竭，近期因脑血管意外发生偏瘫者。2、呼吸系统疾病：严重支气管哮喘、肺气肿、肺部感染及肺功能显著减退者。 资料来源 :医学 教 育网 3、肝功衰竭：肝功能明显异常和严重功能不全者。4、全身出血性疾病。5、严重糖尿病。6、
3、精神障碍，不能配合治疗者。7、带心脏起博器者一般不宜作 TURP 手术。（二）局部性病变 局部性病变包括：1、尿道和阴茎病变：有尿道炎、尿道狭窄、小阴茎、小尿道及有阴茎痛性勃起史的病人。2、局部合并症：合并巨大膀胱憩室或继发多数较大膀胱结石需开放手术一并处理者。（1 ）合并膀胱结石：处理方法有 3 种。经内窥镜同时处理结石和腺瘤：结石 3cm、易碎，可在直视下碎石后作 TURP。经膀胱取石后作 TURP：如结石大、坚硬和腺瘤小（膀胱颈后唇隆起或膀胱颈纤维化）时，可先耻骨上膀胱切开取石，后作 TURP 或一周后再作 TURP。经膀胱取石和剜除腺瘤：结石和前列腺腺瘤皆很大时用此法。（2）合并憩室：
4、处理方法有三种。多发小憩室，TURP 去除膀胱颈梗阻，憩室可能会好转。大憩室和小腺瘤或膀胱颈纤维化等，宜先开放手术处理憩室，后 TUR 解除膀胱颈梗阻。大憩室和大腺瘤，应做开放手术同时解决两种病变。3、合并肿瘤体积较大：呈浸润性生长的膀胱瘤，不宜与 TURP 同时处理，应先切除肿瘤后再考虑作 TURP 术。4、肢体畸形：如髋关节强直，不能采取截石位者或巨大不可复性疝，影响手术操作者。5、大腺瘤（ 60 克）：对初学技术不熟练者应慎重采用 TURP 术。6、急性泌尿生殖系统感染：7、逼尿肌无力者：尿动力学检查膀胱测压显示逼尿机无力者，手术的症状改善亦不肯定。三、术前准备（一）治疗并发疾病 合并心
5、脑血管、肺、肝及糖尿病等全身性疾患，术前应进行适当治疗。（二）抗生素应用 有尿路感染应用抗生素治疗。（三）尿道扩张 尿道狭窄应作尿道扩张治疗。（四）留置导尿 尿潴留致肾功能损害者，应引流膀胱（留置导尿管或作耻骨上膀胱穿刺造瘘），待肾功能改善后再行 TURP 术。（五）备血 术前备血 200-400ml。（六）摄入饮料 术前晚睡前摄入 800-1000ml 饮料。四、手术方法和操作步骤（一）体位 一般用硬膜外麻醉，麻醉后病人截石位，双下肢尽可能展开。（二）冲洗液及冲洗法1、冲洗液：一般采用 3-5%甘露醇溶液，亦可用 5%葡萄糖溶液或 3-5%山梨醇溶液等。2、冲洗方法：分高压冲洗（80cm 水
6、柱）与低压冲洗（ 30-40cm 水柱）两种，后者需用 Iglesias 连续冲洗式切除镜鞘或经耻骨上膀胱穿刺造瘘口持续引流。（三）置入电切镜 插入电切镜时应沿尿道走行方向缓慢置入，如遇阻力时，切勿用暴力，以免造成尿道损伤。食指在直肠内托起切除镜头端，有助于进入膀胱，或在直视下将切除镜送入膀胱。（四）检查膀胱和后尿道 电切镜入膀胱后首先探查膀胱和后尿道。1、检查膀胱：注意有无憩室、肿瘤和结石，并观察三角区和左右输尿管口位置与增大腺瘤的关系。2、检查后尿道：尿道内口形态、前列腺尿道长度、精阜、侧叶远侧缘与精阜关系和外括约肌。对于熟练操作者，耻骨上膀胱造瘘并不是必要的。造瘘适用于初学者或小膀胱病人
7、和非连续冲洗式电切镜。（五）切除顺序 1、顺序总原则：开始电切，从何处开始第一刀，各人习惯不同，并无特殊要求或规定。总体上分 3 个区切除。（1）膀胱颈区：锥形切除暴露内括约肌。（2）前列腺中区：切除前列腺包膜内组织；（3）尖区：切除尖部组织，这一步骤很重要，应小心操作，切除不足时会影响手术效果，切除过多时则有损及外括约肌引起尿失禁的危险。2、小腺瘤切除：介绍小腺瘤的切除方法如下。（1）6 点处切出灌洗道（或标志沟）：用先定起点的切割法，置入切除镜与躯体纵轴线平行，将切割环置于膀胱颈后方，然后向镜鞘内缩回切割环；再用先定终点的切割法，将切出之沟延伸到精阜附近。切割深度：灌洗道近端显露内括约肌纤
8、维，余处达被膜。（2）左右两侧叶的切除：从标志沟开始向左侧叶或右侧叶切除。切除方法与上述相似，先从近侧显露内括约肌纤维，继而可采用延伸切割法向远端延伸，深度显示被膜，直到近尖部为止。（3）12 点处切除腹侧组织：将切除镜倒转 180，切除方法也是先显露内括约肌，然后延伸至近尖部。需注意腹侧组织通常不肥厚，需小心作薄层切除。（4）尖部组织切除：切除尖部组织可从一侧精阜开始，需作小块状切除。切除镜的方向与包膜接近平行，或直肠内食指托起尖部组织，这样操作易切除尖部腺瘤。3、大腺瘤的切除：介绍大腺瘤的切除方法如下。（1）6 点处或中叶切除：切除方法同小腺瘤的切除。在切除中叶时可采用从中叶中间开始切，或
9、从中叶和侧叶之间切出一条沟，阻断供给中叶的血运，对侧作同样的切除，这时再切中叶出血就很少。（2 ）1 点或 11 点切出标志沟：如左叶大，先从 1 点处切出一条放射状的标志沟，此沟由尿道通向包膜、内括约肌纤维。（3）切除侧叶：上述标志沟切除完成后，侧叶下垂，需要切除的组织和手术界限皆已明显，术者可在正常体位和水平方向有顺序地进行侧叶的切割。（4）12 点切除腹侧组织：同小腺瘤切除。（5）尖部组织切除：同小腺瘤切除。尖部组织切除后，将切除镜退入球部尿道观察，可见到精阜上方呈圆形。五、TURP 收尾工作 TURP 切割完后，仔细完成以下工作。（一）、吸出切除组织块 常用 Ellik 排空器，排空器
10、吸满灌洗液后加压冲洗，吸出切除前列腺组织块，应反复冲洗直至无前列腺组织块吸出为此。（二）、准确止血 止血主要指的是动脉出血，静脉窦出血，如试止血不成功时可放之不管，不要浪费时间。电凝止血应在手术过程中随时进行。手术结束时，应仔细检查所有切面，对动脉出血应作准确可靠的电凝止血。（三）、检查膀胱 冲洗完毕再作最后一次检查。1、有无损伤：检查膀胱注意有无三角区和输尿管口损伤，因为在切除突向膀胱的中叶时，有误伤三角区和输尿管口损伤，因为在切除突向膀胱的中叶时有误伤三角区和输尿管口的危险。2、有无未清除的组织：检查有无未清除的切除组织块和血块，膀胱内如有组织碎块和血块，应彻底消除，否则会阻塞尿管，影响术
11、后恢复。3、检查前列腺窝内有无残余腺瘤和外括约肌功能。（1）修正：扫视前列腺窝内壁，注意切除区是否平滑，如有突出或悬垂的组织块，应给予修平。（2）观察外括约肌功能：将切除镜从膜部尿道渐渐退入球部尿道时，可观察到外括约肌的环状缩小，再从球部尿道渐入膜部尿道，可见到环状张开。4、检查排尿控制：膀胱内灌入 300ml 左右液体，退出切除镜，如有液体不断地从尿道口流出，暗示有外括约肌损伤的可能；行被动排尿试验，如压迫膀胱有尿流喷出，停止压迫时尿流中断，暗示外括约肌功能良好。5、术后留置尿管：尿道置 F1822Foley 氏三腔气囊导尿管，气囊内注入外用盐水 20-30ml。六、术后处理（一）持续冲洗
12、术后持续冲洗以防止创面渗血形成血块堵塞引流管，冲洗速度与时间，可根据冲洗颜色决定。（二）严密观察病情变化 因 TURP 术病人多是高龄，常合并心血管、肺等全身疾患，术后应严密观察 BP、P、R 等变化。怀疑有低钠血症者，及时复查电解质后进行准确处理。（三）抗生素应用 应用抗生素防止感染。（四）输液 术后静脉补液应注意适当多给 5%葡萄糖盐水，以利排除体内积存的水。（五）术后活动 如无出血现象，术后第 1 天就可下地适当活动。（六）导管拔除 如有耻骨上膀胱造瘘，停止膀胱冲洗后即可拔除尿管，一般导尿管术后3-5d 即可拔除，少数病例可适当延长至一周拔除。七、常见合并症及处理（一）尿道损伤 操作技术
13、不熟练，导入切除镜受阻如强行用力，有可能损伤尿道，严重者可造成尿道穿孔、假道、外渗等。插入器械一定要动作轻巧，遇阻力切勿使用暴力，可直视下将切除镜导入膀胱。（二）出血 术中大出血时有发生，要予以彻底止血。术后当日出血主要是术中出、止血不完善所致，如为小动脉出血，出血严重者需要重新放入电切镜止血。继发性出血多发生在术后 1-4 周内，膀胱内血块较多者，需排净血块，放入三腔 Foley 导尿管，持续冲洗膀胱1-2d。（三）穿孔与外渗 多见于初学者，对外科包膜瓣认不清，切割过深造成，在高压冲洗下，穿孔明显，则大量冲洗液经穿孔外渗，检查穿孔侧下腹胀满明显，应尽快结束手术，并行下腹壁局部切开引流 1-2
14、d。（四）TUR 症候群 亦称稀释性低钠血症或水中毒。发生原因是所有电切创面长时间暴露在灌洗液中，大量灌洗液从创面快速、大量吸收所致。防治方法：1、采用低压冲洗，如采用高压冲洗，应经常排空膀胱防止膀胱常处于过度充盈状态。2、避免外科包膜穿孔及切破静脉窦。3、应用等渗冲洗液。4、高压冲洗手术不宜超过 90min。5、TUR 症候群处理：一旦发生 TUR 症候群，可立即采取以下措施；（1）静脉注射利尿剂。（2 ）纠正血钠水平: 静脉输注 3%-5%氯化钠溶液。（3）吸氧。（4）纠正心衰：心衰可酌情应用洋地黄类药物。（5）脑水肿：脱水治疗并静脉滴注地塞米松。（6）抗生素：应用对肾功能无明显损害的抗生
15、素预防感染。（五）感染 术后可发生尿道炎、膀胱炎、附睾炎、菌血症甚至败血症。术前已有感染者应做尿培养与药敏试验。术中注意无菌操作，术后应用抗生素并及早拔除导尿管。（六）三角区和输尿管口损伤 一般无需特殊处理。（七）外括约肌损伤：预防损伤方法为切除尖部时作小块薄层切除，确保切割环在腺瘤或被膜内切除。如发现有外括约肌损伤，术后切忌大气囊置在前列腺窝内和加压牵引导尿管。治疗可试用药物治疗，姑息疗法是使用阴茎夹或尿袋，也可考虑行尿道悬吊术、膀胱颈重建术、尿道周围注射术或人工括约肌手术等。（八）尿道狭窄 是 TURP 术后晚期并发症。1、 狭窄的部位可发生于：（1） 尿道外口。（2） 舟状窝与尿道阴茎部
16、交界处。（3） 阴茎阴囊角。（4） 膜部与前列腺部尿道交界处。（5） 尿道内口。2、 处理方法：尿道扩张效果常满意，也可用尿道内切开术，如电切圈逆行切除、冷刀切开、丝状电极切开、膀胱颈 Y-V 成形术等。（九）性功能障碍 主要表现为阳萎和逆行射精。成因主要是 TURP 过程中的热损伤。其治疗是一个非常复杂的问题。应针对不同病因，采取相应的治疗措施：包括心理治疗、阴茎海绵体内注射罌粟碱类药物或阴茎假体等方法。八、经尿道前列腺汽化术（TUVP）近年来，也有部分学者进行经尿道前列腺汽化术（transurethral Vaporigation of the prostate,TUVP），它和 TURP
17、 有许多相同之处，不便再复述。不同之处是使用高频器在切割时输出功率高，达 280-300W，滚筒接触的前列腺组织表面立即被汽化，深达37mm 的组织发生凝固、坏死。它的优点是术中出血少，无 TUR 症候群，停留尿管时间短，恢复快。但由于其汽化所需输出功率高，电刺激损伤亦较大，易出现神经损伤致阳萎，闭孔神经刺激外括约肌损伤，膀胱爆裂等并发症。各位学者可结合自己的实际情况决定使用。九、经尿道激光前列腺切除术 (TLP)TURP 虽被广泛应用治疗 BPH，但其术后仍存在出血、TUR 症候群等并发症的可能，因此安全性高、短期并发症少的经尿道激光前列腺切除术（TLP）开始被重视。T LP 是利用激光的光能被组织吸收后转化为热能，腺体在极短的时间内因高温而凝固、炭化及汽化，从而汽化前列腺组织达到治疗的目的。它具有安全性高，出血小，并发 TUR 症候群、尿失禁、阴茎、尿道狭窄等的机会少的优点，适用于年老、体弱、合并有心肺疾患及其它相对手术禁忌症的病人。但由于其长期效果差及费用高，使得 TLP 的推广应用有一定的局限性。
