1、第六章 老年人安全用药与护理 社区护理学教研室 导入 林某，男性， 70岁，确诊高血压 10年，糖尿病 5年，前列腺增生 1年。定期服用贝那普利、螺内酯降压，血压波动在 120140/8595mmHg；服用格列齐特降血糖，血糖波动在 68mmol/L。 3天前 回乡省亲 ，自行改螺内酯为氢氯噻嗪联合贝那普利降压。 1天前出现烦渴、多尿，并逐渐出现反应减慢， 2小时前出现呼之不应。 患者平时因失眠常服用地西泮等镇静药，还喜服用维生素 C、西洋参等非处方药品。 1. 患者可能的药物不良反应是什么？ 2. 应如何加强患者的药疗健康指导？ 目的要求 掌握 老年人药物代谢和药效学特点 ， 老年人常见药物
2、不良反应，服药依从性，老年人的用药原则； 熟悉 老年人药物不良反应高的原因，老年人安全用药的护理； 了解 老年人服用危险性增高的药物。 概 述 2004年我国 “百姓安全用药”调查显示，全国每年 5000多万住院病人中，至少有 250万人与药物不良反应有关，引起死亡的约 19万人，平均每天死亡约 520人。 1.老人用药复杂 !多种药物并用。 2.老人用药出现不良反应率高 ! 3.各脏器组织结构和生理功能逐渐出现退行性改变。 4.有效药物浓度的起效时间、峰值、维持时间变化影响了选择的药物、剂量、用药的频率和疗效。 教学内容 药代动力学和药效学特点 药物的不良反应 1 2 安全用药 安全用药的护
3、理 4 用药原则 3 药物代谢动力学特点 老年人的药代动力学 （ pharmacokinetics） 定义： 是研究老年人机体对药物处置的科学，即研究药物在老年体内的吸收、分布、代谢和排泄过程及药物浓度随时间变化规律的科学。 老年药动学改变的特点 绝大多数药物的被动转运吸收不变、主动转运吸收减少，药物代谢能力减弱，药物排泄功能降低，药物消除半衰期延长，血药浓度增高。 1.药物的吸收（ absorption） 药物的吸收是指药物从给药部位转运至血液的过程。 给药途径 : 口服、静脉注射、肌肉注射、皮下注射。药物还可舌下含化、直肠灌注、滴眼、鼻腔喷雾、口腔喷雾，也可皮肤局部或全身用药。 吸收速度：
4、静脉 呼吸道 肌肉 皮下 肠粘膜 皮肤 【 影响老年人胃肠道药物吸收的因素 】 胃液 pH升高：酸性药物吸收良好，碱性药物吸收 胃排空速度 ：有效血药浓度到达的时间推迟 肠蠕动 ：药物吸收增加 胃肠道和肝血流 ：药物吸收 ，分解 2.药物的分布（ distribution） 药物的分布是指药物吸收进入体循环后向各组织器官及体液转运的过程。 机体构成成分的改变： 水溶性药物如乙醇、吗啡等分布容积减小，血药浓度增加。脂溶性药物如安定、硝基安定、利多卡因等在老年人组织中分布容积增大，药物作用持续较久，半衰期延长。 血浆白蛋白含量减少： 使与血浆白蛋白结合率高的药物的游离型成分增加，分布容积加大，药效
5、增强，易引起不良反应，应减少剂量。 3.药物代谢（ metabolism） 药物的代谢是指药物在体内发生化学变化。 肝脏重量减轻，肝细胞功能减弱，对药物代谢减慢，容易产生 药物蓄积中毒 。 毒副作用大的药物尤其要 调整剂量和间隔时间。 口服某些药物 (如拉贝洛尔 ,普萘洛尔 ,维拉帕米 ),出现血清药物浓度增高 ,生物利用度提高 , 开始剂量应减少约 30%。 其他经肝脏代谢的药物 (如米帕明 ,阿米替林 ,吗啡 ,哌替啶 )首过代谢并不降低。 多步进行代谢的药物 (如地西泮，阿米替林和氯氮 )的肝脏清除率在老年人延长得更多。 间隔时间应延长 。 4.药物的排泄（ excretion） 药物排
6、泄： 肾、 呼吸道、皮肤汗腺、乳汁排泄。 肾体积减小，功能减退，肾血流减少至 50%，药物排泄速度慢，易产生 药物蓄积性中毒 。 用药 剂量应减少， 给药 间隔应适当延长， 特别是地高辛、氨基甙类抗生素尤需引起注意。老年人如有失水、低血压、心力衰竭或其他病变时，可进一步损害肾功能，故用药更应小心，最好能 监测血药浓度 。 药效学特点 药物效应动力学（ pharmacodynamics） 定义： 简称药效学，是研究药物对机体的作用及作用机制的科学。 老年药效学改变的特点 对大多数药物的敏感性增高、作用增强，对少数药物的敏感性降低，药物耐受性下降，药物不良反应发生率增加，用药依从性降低。 1.对中
7、枢神经系统抑制药敏感性升高 药物 地西泮 苯海拉明 氟哌啶醇 咪达唑仑（ midazolam） 替马西泮（ temazepam） 三唑仑 作用 急性镇静 精神运动功能 急性镇静 脑电图活性 位置摇晃，精神运动作用，镇静 精神运动活性 老化的影响 心脏传导减慢或阻滞 ， 对 -阻滞剂等对心脏有传导抑制作用药物应 减量 。 动脉血管硬化 ， 脉压增大 ， 易出现 体位性低血压 及高血压时易 出血 。 低钾：低蛋白血症及心肌损害 ， 易出现 地高辛中毒 。 2.对心血管系统药物反应性 应用糖皮质激素时不良反应增加：如出血 、 骨质疏松 、 白内障等 。 应用胰岛素 ， 特别是长效胰岛素及口服降糖药物
8、时 ， 易致低血糖 ， 多与进食少 ， 药物过量或未按时进食有关 。 3.对糖皮质激素、降血糖药物的反应 药物 糖皮质激素 胰岛素 甲磺丁脲 与增龄有关的改变 靶器官敏感性 CNS敏感性 蛋白结合率 ， CNS敏感性 药效 （ ） （ ） （ ） 处理原则 减少剂量 剂量个体化 减少剂量 药物耐受性降低的表现 多药合用耐受性明显下降 对易引起缺氧的药物耐受性差 对排泄慢或易引起电解质失调的药物耐受性下降 对肝脏有损害的药物耐受性下降 对胰岛素和葡萄糖耐受力降低 教学内容 药代动力学和药效学特点 药物的不良反应 1 2 安全用药 安全用药的护理 4 用药原则 3 常见药物不良反应 药物不良反应（
9、 adverse drug reaction ADR） 在常用量情况下，由于药物或药物相互作用而发生意外、与防治目的无关的不利或有害反应，包括药物副作用、毒性作用、变态反应、继发反应和特异性遗传素质等。 常见药物的不良反应 精神症状 精神错乱、抑郁、痴呆等 直立性低血压 耳毒性 前庭损害、耳蜗损害 尿潴留 药物中毒 药物不良反应发生率增高的原因 1.同时接受多种药物治疗 患多种疾病，接受多种药物治疗，易产生药物的相互作用。 2.药动学和药效改变 药物代谢和排泄能力减弱、肾功能减退，使具有药理活性的代谢产物蓄积，易引起药物不良反应。 机体内环境稳定性减退， CNS对某些药物特别敏感，镇静药易引起
10、中枢过度抑制； 免疫功能下降，使药物变态反应发生率增加。 3.滥用非处方药 缺乏医药知识，擅自服用滋补药、保健药、抗衰老药和维生素，用药的次数和剂量不当，易产生药物不良反应。 教学内容 药代动力学和药效学特点 药物的不良反应 1 2 安全用药 安全用药的护理 4 用药原则 3 用药原则 用药原则： 受益原则：指正明确；受益 /风险 1 5种药物原则 小剂量原则：成年人的 3/4；从 1/41/3开始调整 择时原则： 暂停用药原则 合理用药 （ rational administration of drug） 是指根据疾病种类 、 患者状况和药理学理论选择最佳的药物及其制剂 ， 制订或调整给药方
11、案 ， 以期有效 、 安全 、 经济地防治和治愈疾病的措施 。 了解药物的局限性； 抓主要矛盾，选主要药物治疗； 选用具有兼顾治疗作用的药物； 重视非药物治疗； 减少和控制服用补药。 教学内容 药代动力学和药效学特点 药物的不良反应 1 2 安全用药 安全用药的护理 4 用药原则 3 老年人安全用药的护理 定期全面评估老年人用药情况 密切观察和预防药物不良反应 提高老年人服药依从性 加强用药的健康指导 家庭用药指导 一、护理评估 1.用药史： 药物名称、剂量、用法、服用时间、效果和不良反应，建立用药记录。 2.各系统功能状况： 各脏器功能状况（肝、肾功能）。 3.服药能力： 视力、听力、理解力
12、、记忆力、阅读力、口腔状态、吞咽功能、手足运动功能等。 4.心理 -社会状况： 家庭、经济状况，饮食习惯、文化程度，对目前治疗方案的了解，认识程度和满意度，家属的支持情况，对药物有无依赖、期望，反感、恐惧或其他心理等。 二、密切观察和预防药物不良反应 密切观察药物副作用； 注意观察药物矛盾反应； 用药从小剂量开始； 选用便于老人服用的药物剂型； 规定适当的用药时间和用药间隔； 其他预防药物不良反应的措施。 服药依从性差的原因 1.用药知识缺乏； 2.对于治疗用药存有误区； 3.认知能力和理解能力下降； 4.记忆力减退：错用、漏用、重复用药。； 5.心理因素：乱补，乱停； 6.经济和家庭因素：小
13、病不就医，大病乱投医。 不重视药物的副作用 在非正规医疗机构用药 多科、多处方用药、剂量不准确 服药方法和方式不当或未完全按服药要求用药 药越补越好，药越新越好，药越贵越好 漏服后下次加倍补回来 症状控制不佳随意加、换药 症状缓解即停药 人家吃得好的自己就跟 看广告买药。 三、提高老年人服药依从性 加强药物护理： 住院老人；出院带药的老人；空巢、独居的老人；精神异常或不配合治疗的老人；吞咽障碍与神志不清的老人；外用药物等 开展健康教育： 专题讲座、小组讨论、宣传材料、个别指导 建立合作性护患关系 行为的治疗措施： 监测；刺激与控制；强化 指导老年人正确保管药物 三、提高老年人服药依从性 四、加强用药的健康指导 1加强老年人用药的解释工作； 2鼓励老年人首选非药物性措施； 3指导老年人不随意购买及服用药物； 4加强家属的安全用药教育。 服药时间指导 需空腹、饭时、饭前、饭后、睡前服用的药物需按要求服用。 1. 胃肠解痉药如阿托品等需 饭前服； 2. 消化药盐酸、胃蛋白酶等需 饭时服用 ； 阿卡波糖饭时服， 能降低餐后血糖升高； 3. 硝酸甘油片，心绞痛发作频繁的病人， 大便前吞服， 可预防发作； 4. 对胃有刺激性药物需 饭后服； 5. 催眠药如巴比妥类需 睡前服。
