1、建设项目环境保护审批登记表填表单位（盖章）： 填表人（签字）： 项目经办人（签字）： 项目名称 建设地点建设内容及规模 建设性地点质 新建 改 扩 建 技 术 改 造行业类别 环境影向评价管理类别 编 制 报 告 书 编 制 报 告 表 填 报 登 记 表建 设 项 目总投资（万元） 环保投资（万元） 所占比例 （%）单位名称 联系电话 单位名称 联系电话通讯地址 邮政编码 通讯地址 邮政编码建设单位法人代表 联系人评价单位证书编号 评价经费环境质量等级 环境空气：二级 地表水： 地下水：III 类 环境噪声：2 类 海水： 土壤： 其它： 建设项目所处区域环境现状环境敏感特征 自然保护区 风
2、景名胜区 饮用水水源保护区 基本农田保护区 水土流失重点防治区 沙化地封禁保护区 森林公园 地质公园 重要湿地基本草原 文物保护单位 珍稀动植物栖息地 世界自然文化遗产 重点流域 重点湖泊 两控区 现有工程（已建+在建） 本工程（拟建或调整变更） 总体工程（已建+ 在建+拟建或调整变更） 排放量及主要污染物 实际排放浓度（1）允许排放浓度（2）实际排放总量（3）核定排放总量（4）预测排放浓度（5）允许排放浓度（6）产生量（7）自身削减量（8）预测排放总量（9）核定排放总量（10）“以新带老”削减量（11）区域平衡替代本工程削减量（12）预测排放总量（13）核定排放总量（14）排放增减量（15）
3、废水化学需氧量氨 氮 -石油类废气二氧化硫烟 尘工业粉尘氮氧化物工业固体废物污染物排放达标与总量控制（ 工业建设项目详填 ）与项目有关的其它特征污染物影响及主要措施生态保护目标名称 级 别 或种类数量影响程度(严重、一般、小)影 响 方 式（ 占 用 、 切 隔 阻断 或 二 者 均 有 ）避 让 、 减 免 影响 的 数 量或 采 取 保 护 措施 的 种 类 数 量工程避让投 资（万元）另建及功能区划调整投资 （万元）迁地增殖保护投 资（万元）工程防护治理投资（万元）其它自然保护区水源保护区 -重要湿地 - -风景名胜区 -世界自然、人文遗产地 - -珍稀特有动物 -珍稀特有植物 -基本农田 林 地 草 地 其 它工程占地拆迁人口环境影响迁移人口易地安置后靠安置 其它类别及形式占 用 土 地临时占用永久占用临时占用永 久占 用临时占用永久占用面 积移民及拆迁人口数量环评后减缓和恢复的面积 工程治理（Km 2）生物治理（Km2）减少水土流失量（吨）水土流失治理率（ %）工程避让（万元）隔声屏障（万元）隔声窗（万元）绿 化 降 噪（万元）低噪设备及工艺（万元） 其它主要生态破坏控制指标噪声治理治理水土流失面积
