1、幽门螺杆菌根除治疗及合理用药幽门螺杆菌（Helicobacter pylori，Hp）感染被认为与多种疾病有关，故要求根除治疗 Hp感染的患者日益增多，但根除率不高且有难治性感染病例不断增加的趋向。因此，在根除治疗 Hp 感染时除须在治疗上严格遵守杀菌指征外，还应在治疗药物的选择上依据相关指南和具体情况进行适当调整。本文就 Hp 根除治疗及合理用药作一综述。1、Hp 根治治疗1.1 共识方案中华医学会消化病学分会 Hp 学组 2007 年在庐山召开“第三次全国幽门螺杆菌感染共识会议”，提出并发表了第三次全国幽门螺杆菌感染若干问题共识报告 （以下简称为庐山共识 ），对 Hp 感染的诊断、治疗指征
2、和治疗方案作出了具体说明。该共识中涉及的主要药物包括质子泵抑制剂（proton pump inhibitors，PPI） 、枸橼酸铋雷尼替丁（RBC） 、甲硝唑（M） 、铋剂（B） 、阿莫西林（A） 、克拉霉素（C） 、呋喃唑酮（F） 、左氧氟沙星（L）和四环素（T）等，推荐的一线治疗方案为 PPI/RBC（标准剂量）A（1.0g）C（0.5g） ，一日 2 次、共7d ；PPI/RBC（标准剂量）M（0.4g）C（0.5g） ，一日 2 次、共 7d；PPI（标准剂量）B（标准剂量）A（1.0g）+C（0.5g） ，一日 2 次、共 7d；PPI（标准剂量）B（标准剂量）M（0.4g）C（0
3、.5g） ，一日 2 次、共 7d。庐山共识推荐的补救方案有：PPI（标准剂量）B（标准剂量）M（0.4g）T（0.75/1.0g） ，一日 2 次、共 7d；PPI（标准剂量）B（标准剂量）F（0.1g）T（0.75/1.0g） ，一日 2 次、共 7d；PPI（标准剂量）B（标准剂量）F（0.1g）A（1.0g） ，一日 2 次、共 7d；PPI（标准剂量）B（标准剂量）F（0.1g）C（0.5g） ，一日 2 次、共 7d；PPI（标准剂量）+B（标准剂量）L（0.4g）A（1.0g） ，一日 2 次、共7d。1.2 其他补救方案在上述补救方案中，因四环素较难获得，故现多采用含有左氧氟沙
4、星的方案。不过，随着喹诺酮类药物在根除治疗 Hp 感染中的应用越来越广泛，Hp 对此类药物的耐药率也在逐渐升高。在这种背景下，出现了更多的新的三联、四联方案，目的在于克服 Hp 的耐药性、提高治疗疗效。呋喃唑酮售价低，且 Hp 对其的耐药率低，与甲硝唑又没有交叉耐药性。有研究显示，使用标准剂量的埃索美拉唑联合左氧氟沙星、呋喃唑酮治疗 7d 的 Hp 根除率为 93.88%，而对照组埃索美拉唑联合克拉霉素、阿莫西林治疗的 Hp 根除率仅为 75.51%，两组疗效有显著差异。与左氧氟沙星相同，同为喹诺酮类药物的莫西沙星也在国外体外试验中显示 Hp 对其非常敏感（耐药率仅为 5.6%） ，且剂量增至
5、 0.8g/d 的疗效更佳，但售价较贵。利福布汀也已被推荐用于治疗难治性 Hp 感染。相关研究发现，在使用阿莫西林、克拉霉素、甲硝唑、四环素和左氧氟沙星互相组合的常规三联疗法根除 Hp 感染失败后，采用含有利福布汀（300mg/d）的补救方案仍然有效（根除率为 66%79%） ，但最佳疗程尚未确定，一般建议为 1012d，不良反应的发生率约为 22%。不过，也有研究发现，奥美拉唑、利福布汀和阿莫西林三联方案治疗的 Hp 根除率不如由奥美拉唑、四环素、甲硝唑和铋剂组成的传统四联方案（根除率分别为 44.4% 和 70.4%） ，但不良反应发生率较低。1.3 序贯疗法序贯疗法是意大利 de Fra
6、ncesco 等发明的 Hp 根除新方案，具体用药方法为前 5d 服用 PPI和阿莫西林，后 5d 使用 PPI、替硝唑和克拉霉素三联方案。该方案利用了阿莫西林作用于细菌细胞壁的特点，通过前半疗程服用阿莫西林破坏细菌细胞壁而阻止克拉霉素流出通道的形成，由此提高后半疗程使用的克拉霉素的疗效。多项国外研究发现，序贯疗法的 Hp 根除率达到 90%以上。由于 Hp 对替硝唑的耐药率明显低于甲硝唑，故序贯疗法的成本-效果比明显优于标准三联方案。陈羽等对合计入选 835 例患者的 9 项随机、对照研究进行荟萃分析后发现，序贯疗法以及 7 和 10d 三联方案的 Hp 根除率分别为 92.0%、73.7%
7、和 84.5%，序贯疗法的疗效明显优于传统三联方案，不良反应发生率则无差异。10 和 14d 序贯疗法的疗效无显著差异。2、Hp 耐药与其根除治疗耐药是 Hp 根除治疗失败的主要原因之一。有关资料显示，我国 Hp 对抗菌药物的耐药率分别为：对甲硝唑，50%100%（平均 73.3%） ；对克拉霉素，040%（平均 23.9%） ；对阿莫西林，02.7%。喹诺酮类药物因已广泛用于一线治疗 Hp，故 Hp 对此类药物的耐药率也有所上升，其中对左氧氟沙星的耐药率达 20%30%。体外抑菌试验显示，在 78 株 Hp 菌株中，对甲硝唑耐药的有 72 株，6 株敏感，耐药率为 92.31%；对克拉霉素耐
8、药的有 13 株，65 株敏感，耐药率为 16.67%；对呋喃唑酮耐药的有 2 株，76 株敏感，耐药率为 2.56%；对左氧氟沙星耐药的有 4 株，74 株敏感，耐药率为 5.13%；对阿莫西林耐药的有 1 株，77 株敏感，耐药率为1.28%。尽管不同研究得到的数据有所差异，但在 Hp 根除治疗中应考虑到 Hp 对甲硝唑和克拉霉素的耐药情况。例如，若首次治疗失败的方案中包含甲硝唑，则复治时不宜再用；而在对克拉霉素耐药地区，应尽量避免使用含克拉霉素的三联或四联方案。 庐山共识建议，在对克拉霉素耐药率15%20%或对甲硝唑耐药率40%的地区，有条件的医院应进行药敏试验或直接选用含铋剂的四联方案
9、。适当延长疗程可提高 Hp 根除率，且 10d 疗程的疗效优于 7d、14d 疗程的疗效优于 10d。3、益生菌、乳铁蛋白、中药与 Hp 根除治疗近年研究发现，益生菌具有广谱抗菌活性，不仅能提高消化道内其他有益菌的数量和活性，且也有助于防治 Hp 感染。Hp 根除治疗后肠道会存在不同程度的菌群紊乱和耐药菌株生长情况，而同时服用益生菌可明显减少腹泻、便秘等不良反应，提高患者对根除治疗的依从性。在首次 Hp 根除治疗失败后加服双歧杆菌三联活菌胶囊（“培菲康” ）3 个月，Hp 根除率明显提高。益生菌根除 Hp 的机制包括：产生抑制 Hp 的物质；抑制 Hp 定植；抑制 Hp 感染后的炎症及免疫反应
10、。对乳杆菌 LB、酵母菌等益生菌的研究也得到了类似结果，以至有专家主张将益生菌直接列入根除治疗 Hp 的一线方案中。不过，一些具体问题如菌株、剂量、疗程及应联合什么药物治疗等均待更进一步的研究。中药具有价格便宜、副作用小的优势。对单味中药抗 Hp 治疗，目前存在主张以清热解毒为主和以扶正祛邪为主两种观点。多数试验表明，以清热解毒为主要功效的中药在抗 Hp 治疗中更具优势。徐州等报道，Hp 对黄连高度敏感，对大黄、黄芩、丹参、延胡索、生地、牙皂和甘草中度敏感，对白花蛇舌草、陈皮、柴胡、石斛、白芨、吴茱萸、熊胆和连翘低度敏感；大黄、黄连、黄芩、丹参、延胡索、生地和甘草具有杀灭 Hp 的作用，互相配
11、伍后还有协同作用。正如数以千计的中草药中被公认对细菌确有直接抑制和杀灭作用的仅有黄连素、大蒜素等少数品种一样，中草药在体外对 Hp 的作用也不能真实反映其体内活性，而中药复方更可能成为临床上成功的抗 Hp 方案，当然这必须通过正确的组方及临床试验的验证。大量的文献研究发现，中药复方抗 Hp 具有能直接抑制 Hp、削弱 Hp 的毒性和提高远期疗效、减少复发等特点。例如，中药古方左金丸联合蜂胶治疗有协同作用，能增强抗 Hp 活性。此外，多种方剂及中成药有杀灭 Hp 的作用。但 Lin 等对中药治疗 Hp 感染疗效的系统综述指出，中药方剂治疗的 Hp 根除率不如标准三联方案，故不推荐单独使用中药根除
12、治疗 Hp。不过，多项试验发现，中药联合常规抗 Hp 方案治疗在缓解患者症状及根除 Hp 方面具有较好的疗效。因此，中西医联合治疗可能在降低毒、副作用以及防止耐药、减少复发方面比单纯中医或西医治疗更具前景，但仍需要进行更多的临床研究及实验室分析。乳铁蛋白是广泛分布于黏膜表面及腺体内的一种糖蛋白，具有多种生物学功能如抗微生物、抗氧化、抗癌和免疫调节等。荟萃分析发现，乳铁蛋白联合标准抗 Hp 方案治疗能有效提高标准抗 Hp 方案的 Hp 根除率并降低胃肠道不良反应发生率。由乳铁蛋白联合克拉霉素、替硝唑和 1 种 PPI 组成的 7d 疗程三联方案可能是一种有效的 Hp 根除治疗方案。4、Hp 根除
13、治疗失败后的治疗策略Hp 根除治疗失败的原因可主要归结为以下几个方面：菌株因素；宿主因素；环境因素；其他因素。Hp 根除治疗失败后，可以尝试按照以下方法处理1） 首先应严格杀菌指征、避免 Hp 耐药，规范治疗方案及疗程。必须联合用药，不得使用单一抗菌药治疗；有条件的要进行药敏试验。避免在治疗前给患者服用抑制胃酸的药物如组胺 H2 受体拮抗剂和 PPI 等。2） 采用个体化治疗策略，如对初治失败患者进行补救治疗时可适当延长疗程（使用序贯疗法或 14d 疗程方案） 。为提高 Hp 根除率、减少继发耐药，含铋剂的四联方案也可用于首次Hp 根除治疗。3） 若使用常用 Hp 根除治疗方案效果不佳，可改用含有其他抗生素如呋喃唑酮或喹诺酮类药物（左氧氟沙星或莫西沙星）等的方案进行补救治疗。4） 连续治疗失败后宜间隔 23 个月，以避免 Hp 球形变失去对抗菌药的敏感性，而这是导致后继补救治疗失败的重要原因之一。5） 向患者详细交代用药方法，提高治疗依从性。6） 提高临床医生、尤其是社区医生对 Hp 感染的诊治水平。总之，目前对 Hp 感染的认识和治疗还存在很多不足之处，相关研究也在不断深入中，相信会给未来临床工作带来新的启发。
