1、备血不足手术大量失血的应急策略来源：本站原创 作者： 招伟贤黎涌(广州中医药大学第二附属医院麻醉科，广东广州 510120) 发布时间：2009-11-121 病例摘要患者，男，71 岁，因腹部巨大恶性肿瘤拟剖腹探查手术。术前检查见患者腹部隆起如足月妊娠，全身消瘦和低蛋白血症，Hb74g/L；术前备血仅 RBC 200ml。手术在全身麻醉下施行，麻醉开始前开放右侧颈内静脉和外周静脉 2 条通路，同时作桡动脉穿刺连续监测动脉压。术中分离肿瘤失血，血压逐渐降低，输入 20%白蛋白 100ml 及所备的 RBC 200ml补充血容量。分离肿瘤底部时因视野受限和血管丰富，创面大量出血，血压很快下降到5
2、6/35mmHg，多次静脉注射去氧肾上腺素和阿拉明均不能有效提升和维持血压。此时术前备血已经输完，须边继续手术边等待交叉配血。2 临床分析与输血处理快速大量失血的后果是循环血量急剧减少、心排血量和血压急剧下降，如果心脏得不到有效灌注将发生缺血缺氧性停搏，因此快速补充血容量是临床处理的关键。但由于本例手术当时库血准备不足，情急之下经中心和外周 2 条静脉通路加压快速输入明胶液（佳乐施）维持循环血量，在库血送抵之前的 1h 内共输入明胶液 9 500ml（相当于将患者全身血量置换了 2 次），血压方勉强维持在 60/35mmHg 的水平。库血送达后迅速改为输血，肿瘤摘除后用大纱垫压迫创面止血，20
3、min 后血压回升到正常水平，测动脉血气：pH7.10，PaCO2 46mmHg，BE13mmol/L 。手术历时 7h，估计失血量 15 000ml，术中输血输液共计 16 500ml，其中明胶液 10 500ml，生理盐水 1 000ml，乳酸林格液 500ml，RBC3 000ml，血浆 1 000ml，冷沉淀 10U，5%碳酸氢钠 250ml，术中尿量 600ml。术毕关腹前查血常规 Hb 44g/L，Hct 0.127；患者清醒，自主呼吸好，未见睑结膜及组织水肿。此后继续输入 RBC 1 200ml，浓缩血小板 2U，术后 5h 复查血常规 Hb 88g/L。3 讨论与评价3.1 大
4、量失血及其后果 “大量失血”在临床上虽并不罕见，但迄今仍无一个一致的定义。在 2006 年欧洲麻醉学年会上，根据 Erber1和 Stainsby2的研究将“大量失血”定义为符合下述之一者：1）24h 内丢失 100 %循环血量；2）3h 内丢失 50%的循环血量；3）失血速度达 150 ml/min；4）失血达 1.5 ml/kgomin 并20min。一般认为，当失血达30%循环容量即可导致低血容量休克；短期内大量失血使机体迅速进入休克状态，重要器官迅速出现功能障碍，如心脏表现为心搏骤停；因此急性大量失血的首要处理是快速输血输液恢复循环血量，避免心搏骤停发生。本例中的患者无论是失血总量还是
5、失血速度都大大超过了上述定义，然而通过迅速有效的容量补充成功避免了心搏骤停的发生。3.2 大量失血的输血策略 手术大量失血处理的核心问题是如何以最快的速度恢复有效循环容量，维持循环功能、全身氧供和凝血功能正常，又能最大限度节省用血。3.2.1 切实的血容量监测与维持 应该说大量失血与一般失血性休克输血处理的生理基础是一致的，只是前者更需要以快速恢复血容量为目标的治疗。由于反映血容量和循环功能的参数很多，而且单一参数所隐含的血流动力学意义通常并非单一，例如 CVP 既反映血容量又反映右心和肺动脉的功能状况，动脉压是血容量、心功能和血管功能的综合反映。CVP 一直以来是血容量的主要指标之一，但又易
6、受加压中心输液和机械通气的干扰，遇到急性大量失血的情况，就明显不如实时、连续的动脉压监测快捷、准确和方便。本例中的患者完全在连续动脉压监测下实施输血输液：当失血速度快、血压降低严重时，以加压方式加快补充血容量，血压回升后再减慢输入速度，故能在 1h 内高速输入胶体液 9 500ml，维持失血与输血的速度平衡和基本循环血量。3.2.2 选择更有效的扩容制品 一般外科失血时并不需要立即输血，而应首先通过输入晶体液或胶体液维持血容量，这已成为目前的共识。因为血液稀释后粘滞性降低，有助于增加静脉回流和心排血量，也有助于组织的灌注3，只要血容量维持正常，健康机体可以耐受70%的 RBC 丢失。但有关扩容
7、治疗采用晶体液还是胶体液一直存在争议：从维持血容量角度出发，大量失血时应用胶体液应更为合理，因为晶体液输入后很快逸出血管，单独应用时需要输入失血量 3 倍的液体量才能维持原先水平的循环容量，而逸出血管外的大量液体又可导致组织水肿；胶体液则易于保留在血管内，有利于维持血容量。目前临床最常用的胶体液是明胶液和羟乙基淀粉液，本病例选择了明胶液作为容量替代液体，术中输入总量虽高达 10 500ml，但术毕未见睑结膜和皮肤组织水肿，提示在大量失血和备血不足情况下快速输入明胶液，既可维持循环血量又避免了组织水肿。3.2.3 关注全身氧供和组织氧合 虽然充足的血容量是维持心排血量和组织灌注的必备条件，但过度
8、稀释性贫血使血液含氧降低到氧供临界值以下时，不可避免导致组织缺氧4。吸入高浓度氧虽可增加血浆溶解氧，并可在 31 g/L 的临界 Hb 下改善生存率4，但溶解氧量毕竟十分有限，切实的办法是输注 RBC。成人输注 RBC 1U 通常可增加 Hb 10g/L或 Hct 3 Vol%（v/v），应设法使 Hb 保持60 g/L 的水平。本例中的患者术中共输入 RBC 3 000ml，术毕 Hb 44g/L，估计术中的 Hb 水平更低。术中明显代谢性酸中毒的血气分析提示：虽然大量输液使循环血量和循环功能得到维持，但全身氧供显然未能满足全身氧耗的需求，因此术后继续输血使 Hb 恢复到 88g/L 的水平是合理的。综上所述，术前备血不足术中遭遇大量失血时，采用人工胶体液快速恢复血容量是避免严重心血管事件发生的关键，尽早输入 RBC 改善全身氧供和组织氧合是大量失血最终救治成功的保障。
