長榮大學供膳單位工作人員健康檢查紀錄表 第一部份姓 名 姓 別 出 生年 月 日國 民 身 份 證 統 一 編 號現 在 從 事 作 業 之 名 稱 或 單 位檢 查 年 月 日既 往 病 歷作 業 經 歷照片粘貼處自 覺 症 狀呼吸系統血 液 循 環 系 統泌尿系統消化系統神經系統各系統之物理檢查皮膚身高體重聽力色盲視力檢查 左： 右：胸部 X 光攝影血壓 Hg尿糖尿蛋白尿潛血血色素 g/dl白血球數 103/ 3膽固醇三酸甘油脂血 清 麩 丙 醇 轉 胺 基 酸(ALT 或 SGPT)u/l檢查項目檢查項目血清肌胺酸酐(Creatinine)Mg/dl應處理及注意事項檢查醫療機構名稱及注意事項負責醫師姓名及證書字號長榮大學供膳單位工作人員健康檢查紀錄表 第二部份姓 名 性 別 出 生年 月 日 受 僱年月日國 民 身 份 證 統 一 編 號現 在 從 事 作 業 之 名 稱 或 單 位檢 查 年 月 日臨床症狀肺結核A 型肝炎(Anti-HAV IgM)傷 寒 帶 菌 者(Widal&W-F test)性 病 (TPHA)癩 病 (皮 膚 )精神病傳染性眼疾傳染性皮膚病特殊健康檢查特殊健康檢查 檢查項目其他傳染病檢查年月日作業條件調查健康複查檢查項目第一級管理第二級管理健康管理(請打)第三級管理(應註明疾病名稱)應處理及注意事項檢查醫療機構名稱及注意事項負責醫師姓名及證書字號
