1、1 妇科疾病诊疗指南汇编 1 上海市妇科临床质控中心 20110531 2 一、妇科感染性疾病诊疗指南 摘自“临床诊疗指南-妇产科学分册”中华医学会编著 人民卫生出版社2007 第一章 外阴白色病变及外阴瘙痒 外阴白色病变是指一组确切病因尚未明了的女性外阴皮肤、黏膜营养障碍 性疾病 表现为局部皮肤黏膜变白、变粗或萎缩 伴不同程度的组织变性。包 括硬化性苔藓和鳞状上皮增生 两者可同时存在称为硬化性苔藓伴鳞状上皮 增生。外阴白色病变的癌变发生率约为 23 鳞状上皮增生、硬化性苔藓伴鳞状上皮增生可继发外阴上皮内瘤变 VIN。硬化性苔藓很少继发 VIN 恶变者罕见。外阴瘙痒是妇科常见症状之一 可由局部
2、或全身因素引起。 第一节 外阴鳞状上皮增生 【概述】 外阴鳞状上皮增生squamous hyperplasia 是以外阴瘙痒为主要症状但 病因不明的疾病。迄今为止 尚无确切证据表明慢性损伤、过敏、局部营养失 调或代谢紊乱是导致此病的直接原因。 【临床表现】 1 多发生于 3060 岁的妇女 最主要的症状是外阴奇痒。 2 病变范围不一 常呈对称性 主要累及大阴唇、阴唇间沟、阴蒂包皮、 阴唇后联合等处。病变部位皮肤增厚似皮革 隆起有皱襞或鳞屑、湿疹样变。 表皮层过度角化较轻时 皮肤颜色暗红或粉红 过度角化显著时 可出现界限 清晰的白色斑块。一般无萎缩或粘连。 【诊断要点】 1 外阴瘙痒 为此病的主
3、要症状 患者多难以忍受。 2 外阴色素减退 起病时病变部位稍隆起 呈暗红色或粉红色 间有白色区。进一步可发展为界限清晰的白色斑块。 3 妇科检查 见外阴色素减退 常对称性累及大、小阴唇、阴蒂包皮、 阴唇后联合及肛门周围。鳞状上皮增生病损区皮肤增厚似皮革、湿疹样改变 硬化性苔藓皮肤、黏膜变白、变薄 失去弹性 易破裂 阴道口狭窄 肛周皮 肤变白。4 病理检查 为主要的确诊依据。为明确有无 VIN 或癌变 活检应选择在皲裂、溃疡、隆起、结节及粗糙部位进行。并应选择不同部位多点活检。也可先用 1 甲苯胺蓝涂抹病变皮肤 待自干后用 1 醋酸擦洗脱色 于不脱色区活检。 5 阴道分泌物检查 外阴皮肤增厚、发
4、红或发白 伴有瘙痒且阴道分泌 物增多者 应行阴道分泌物检查以排除念珠菌、滴虫感染。 6 尿糖、血糖检查 外阴皮肤对称发红、增厚 伴有严重瘙痒但无分泌 物者 应考虑为糖尿病所致的外阴炎 检查尿糖、血糖可以明确诊断。 【治疗方案及原则】 1 一般处置 选用宽松透气的内衣 以棉织物为佳。饮食宜清淡 忌烟 酒及辛辣刺激食品。保持外阴清洁 局部忌用肥皂及搔抓 止痒可用冷水或冰 水坐浴 每日 3 次 或按需施治。 2 全身用药 精神紧张、瘙痒症状明显以致失眠者 可用镇静安眠和脱 敏药。 3 局部用药 用于控制局部瘙痒。 1 皮质激素霜或软膏类局部外用 如 1 氢化可的松软膏 每日 3 次。 20052 维
5、生素 A 软膏外用 每日 3 次。3 局部封闭 对于瘙痒极重者 可用醋酸氢化可的松 5mg 加 1.0 利多 卡因 510ml 局部封闭 每周 2次。酌情用 35 次。或以曲安奈德混悬液 局部皮下注射。 3 4 SOD 复合酶外用。 5 清热、解毒、燥湿类中药煎剂外阴浸洗 以蛇床子、防风、苦参、百 部、野菊花、蒲公英为主 随证加减 煎后熏洗 每日 1 次。 4 激光治疗 可止痒 并改善局部血运。 5 手术治疗 外阴白色病变不是手术治疗 外阴切除或外阴局部切除 的适应证。出现以下情况应行手术治疗 1 症状明显 经药物治疗无效 特别是出现局部溃疡、结节者 2 病理检查诊断为 VIN级及 VIN级者
6、 手术范围应包括所有白色 病变区。手术前病理检查取材应足够 排除外阴癌。术后密切随访。 6 预后及随访 1 预后 鳞状上皮增生、硬化性苔藓伴鳞状上皮增生510 出现 VIN。 2 随访 1 注意外阴卫生 避免任何外阴部的慢性刺激。 2 VIN 治疗后必须定期随访 如有复发 则进一步处理。 第二节 外阴硬化性苔藓 【概述】 外阴硬化性苔藓 lichen sclerosus 是一种以外阴及肛周皮肤萎缩变薄为 主的皮肤病 以皮肤萎缩为特征。 【临床表现】 1 发生于任何年龄 以绝经后妇女和青春期少女多见。 2 主要症状为病变部位瘙痒 程度轻重不一 可无瘙痒。严重者因阴道 口萎缩性狭窄造成性交困难。
7、3 病灶特点 主要症状为病变部位瘙痒 但有些患者可无瘙痒症状。病 灶多位于大阴唇、小阴唇、阴蒂、阴唇后联合及肛门周围等部位 且多呈对称 性分布。早期病灶多呈粉红色、白色小丘疹样 丘疹融合成片可呈紫癜状。随 病变进一步发展 局部皮肤、黏膜变白、变薄 失去弹性 干燥易皲裂。严重 者外阴萎缩、粘连、融合、疤痕形成。 【诊断要点】 1 外阴瘙痒。 2 病损特点 局部皮肤、黏膜变白、变薄 失去弹性 干燥易皲裂。严 重者外阴萎缩、粘连、融合、瘢痕形成。 3 病理检查 典型病理特征为表皮层角化和毛囊角质栓塞 表皮棘层变 薄伴基底细胞液化变性 黑素细胞减少 上皮脚变钝或消失 真皮浅层出现均 质化 真皮中有淋巴
8、细胞和浆细胞浸润。 【治疗方案及原则】 1 一般治疗 与外阴鳞状细胞增生的治疗相同。 2 局部药物治疗 12 丙酸睾酮鱼肝油软膏局部涂擦 每日 34 次3 个月为一疗程。 待症状、体征改善后可减量继续应用 直至病变消失。 20.5 黄体酮鱼肝油软膏代替丙酸睾酮制剂局部涂擦。适用于丙酸睾 酮治疗期间出现男性化副反应或疗效不佳时。 30.05 氯倍他索软膏 最初 1 个月每日 2 次 继而每日 1 次共用 2 个 月以后每周 2 次共用 3 个月 总计治疗时间半年。 4 凡瘙痒顽固、表面用药无效者 可用曲安奈德混悬液皮下注射。 5 幼女硬化性苔藓用 1 氢化可的松软膏或以 lOOmg 黄体酮油剂加
9、入 30g 凡士林油膏或软膏中涂擦局部 多数可缓解 但仍应长期定时随访。 3 手术治疗 手术治疗方法与外阴鳞状上皮增生的治疗相同 但此病恶 变机会更少 故很少采用手术治疗。 【预后】 4 此病很少恶变 幼女硬化性苔藓至青春期可自愈。 第三节 硬化性苔藓伴鳞状上皮增生 同一患者的不同部位同时出现上述两种改变。除瘙痒之外 表现为在菲薄 的外阴发白区邻近部位 或其范围内伴有局灶性皮肤增厚或隆起。多是在原有 硬化性苔藓基础上出现鳞状上皮增生。可发生于任何年龄的妇女。 治疗主要选用氟轻松软膏局部涂擦 每天34 次 连用 6 周 然后改用 2 丙酸睾酮软膏 每天 34 次 连续 68 周 瘙痒症状消失后改
10、为每周23 次。必要时长期使用。 第四节 外阴瘙痒症 【概述】 外阴瘙痒是妇科疾病的常见症状之一。可由局部或全身疾病引起。全身原 因可有忧郁、焦虑、紧张等精神因素 以及更年期、糖尿病、内分泌因素等 局部原因可有外阴阴道真菌病、滴虫性阴道炎、外阴白色病变、白带刺激、药 物过敏、月经垫及化纤内裤过敏等。 【临床表现】 外阴瘙痒 发作性或持续性 夜间尤甚。瘙痒多位于阴蒂、小阴唇 也可 波及大阴唇、会阴甚至肛门。外阴除原发病的表现以外 搔抓可引起抓痕、血 痂 长期搔抓可引起肥厚和苔藓样变。原因不明的瘙痒一般仅发生于生育年龄 或绝经后 多波及整个外阴 虽瘙痒十分严重 但局部皮肤、黏膜外观正常 或仅有抓痕
11、和血痂。 【诊断要点】 1 外阴瘙痒。 2 原发病症状和体征。 3 妇科检查 外阴局部无原发性皮肤、黏膜损害。因长期瘙痒 局部皮 肤、黏膜可产生继发性肥厚、浸润及苔藓样变。病变常累及大阴唇外侧 亦可 累及小阴唇、阴蒂包皮、阴道口 甚至肛门周围。 4 辅助检查 1 常规做白带涂片 检查滴虫及真菌等。必要时做真菌培养。 2 症状反复发作或临床可疑糖尿病者应做尿糖检查 如阴性 测空腹血 糖及餐后 2 小时血糖。 【治疗方案及原则】 1 一般处理 选用宽松内裤 以棉织物为佳 忌烟酒及辛辣食物。保持 外阴清洁 忌用肥皂 局部忌搔抓。 2 病因治疗 1真菌及滴虫性阴道炎、外阴白色病变等的治疗见相关章节。
12、2 围绝经期低雌激素引起的外阴瘙痒 局部用己烯雌酚 2mg 加鱼肝油 30ml 外用 每日 3 次。可行全身雌激素替代疗法。 3 局部过敏 去除过敏源 如更换月经垫品种等。 4 糖尿病、黄疸等全身性疾病的治疗。 3 局部治疗 15 苯佐卡因软膏 外用每日 3 次。 2 醋酸氢化可的松霜或醋酸曲安奈德软膏 外用 每日 3 次。 3 严重瘙痒可做局部封闭治疗 药物为醋酸氢化可的松 5mg 加 l 利多 卡因 5lOml 每周 2 次 酌情 35 次。 4 内服药治疗 症状严重者可口服镇静药 如氯苯那敏 4mg、异丙嗪 25mg 或苯海拉明 25mg 每日 2 次。有忧郁、焦虑、紧张等精神因素者 应
13、仔 细询问致病的心理社会因素 做相应的心理治疗。选用抗忧郁抗焦虑药物。 1 多塞平25mg 每晚 1 次 或 12.5 产25mg 每日 3 次。 2 阿普唑仑0.40.8mg 每晚 1 次 或 0.4mg每日 3 次。 5 第二章 下生殖道炎症 第一节 外阴及阴道炎症 一、非特异性外阴炎 【概述】 外阴与尿道、肛门邻近 经常受到经血、阴道分泌物、尿液、粪便的刺 激 若不注意皮肤清洁易引起外阴炎。其次 糖尿病患者糖尿的刺激、粪瘘患 者粪便的刺激以及尿瘘患者尿液的长期浸渍等 此外 穿紧身化纤内裤导致局 部通透性差、局部潮湿以及经期使用卫生巾的刺激 也可引起非特异性外阴 炎。若为特异性阴道炎伴发的
14、外阴炎 则为特异性外阴炎 不在此范畴。 【诊断要点 】 1 临床表现 1 病史 糖尿病、尿瘘、粪瘘史。 2 症状 外阴部瘙痒、疼痛及灼热感。 3 妇科检查 外阴局部充血、肿胀、糜烂 常有抓痕 有时呈片状湿 疹 严重时可见脓疱形成或浅小溃疡。慢性炎症可使皮肤增厚、粗糙、皲裂 甚至苔藓样变。 2 辅助检查 1 阴道分泌物生理盐水悬液检查滴虫、念珠菌 排除特异性外阴炎。 2 必要时宫颈分泌物检查衣原体、淋菌 排除衣原体感染及淋病。 3 外阴部溃疡必要时做活组织病理检查。 4 糖尿病高危患者必要时检查尿糖及血糖。 【治疗方案及原则】 治疗原则 保持局部清洁、干燥 局部应用抗生素 消除病因。 1 局部清
15、洁 可用 0.1 碘伏液或 15000 高锰酸钾液或其他具有清洁作 用的溶液坐浴 每日 2 次 每次 1530 分钟。此外 可选用中药水煎熏洗外 阴部 每日 12 次。急性期还可选用微波或红外线局部物理治疗。 2 局部应用抗生素 坐浴后涂抗生素软膏或紫草油等。 3 病因治疗 积极寻找病因 若发现糖尿病应及时治疗糖尿病 若有尿 瘘、粪瘘应及时行修补术。 二、前庭大腺炎、前庭大腺脓肿及前庭大腺囊肿 【概述】 前庭大腺炎多发生于生育年龄妇女。主要病原体为葡萄球菌、大肠埃希 菌、链球菌、肠球菌。目前 淋病奈瑟菌及沙眼衣原体也已成为常见的病原 体。急性炎症期因腺管口肿胀或渗出物凝聚而阻塞 脓液不能外流形
16、成脓肿 称前庭大腺脓肿。慢性期脓液逐渐吸收而成为清晰透明的黏液 称为前庭大腺 囊肿。部分前庭大腺囊肿也可因先天性腺管狭窄、前庭大腺管损伤或腺腔内黏 液浓稠 分泌物排出不畅 导致囊肿形成 前庭大腺囊肿也可继发感染形成脓 肿反复发作。 一 急性前庭大腺炎及前庭大腺脓肿 【诊断要点】 1 临床表现 1 症状 外阴单侧局部疼痛、肿胀 当脓肿形成时疼痛加剧 部分患者 可有发热或腹股沟淋巴结肿大。 2 妇科检查 大阴唇下 1/3 处有硬块 表面红肿 压痛明显。当脓肿形 成时有波动感 当脓肿内压力增大时表皮可自行破溃。 2 辅助检查 有条件者或对需要者 可在前庭大腺开口处或破溃处取脓 液做涂片及细菌培养。
17、【治疗方案及原则】 治疗原则 保持局部清洁 抗生素治疗 脓肿形成则切开引流。 6 1 急性前庭大腺炎 1 保持局部清洁 局部应用具有清洁作用的药物坐浴 必要时需卧床休 息。 2 应用抗生素 可选用广谱抗生素。 2 前庭大腺脓肿 应及时切开引流 脓液引流后可用抗生素冲洗并放置 引流条 术后根据情况决定引流条的放置时间。 二 前庭大腺囊肿 【诊断要点】 1 病史 有急性前庭大腺炎史或有淋病史。 2 临床表现 1 症状 外阴部坠胀感 性交不适。 2 妇科检查 在一侧大阴唇后部下方有囊性包块 常向大阴唇外侧突 出 无触痛。 3 辅助检查 诊断困难时 局部穿刺可抽出黏液。 【治疗方案及原则】 囊肿较小者
18、无症状可随访 囊肿较大或反复急性发作 宜行前庭大腺囊肿 造口术。 三 尿道旁腺炎 【概述】 尿道旁腺开口于尿道口后壁两侧 当尿道发生感染时 致病菌可潜伏于尿 道旁腺而致尿道旁腺炎。致病菌主要为大肠埃希菌、链球菌、葡萄球菌和淋病 奈瑟菌等。 【诊断要点】 1 临床表现 1 病史 有尿道炎病史。2 症状 尿频、尿急、尿痛及排尿后尿道灼热感和疼痛。 3 妇科检查 尿道口后壁两侧腺管开口处充血、水肿 用手指按压有脓 性分泌物溢出。 2 辅助检查 。 1 在腺管开口处取脓性分泌物做涂片及细菌培养 如培养有淋病奈瑟菌 或其他致病菌生长即可明确诊断。 2 尿液镜检有较多的白细胞 脓尿 表示尿路有炎症。 【治
19、疗方案及原则】 1 抗生素治疗 若为一般细菌感染 有条件可按细菌培养及药敏结果给 药 也可根据经验选择用药。若为淋病奈瑟菌感染 则按淋菌性尿道炎治疗 可用头孢类抗生素 如头孢曲松钠 见淋菌性宫颈炎 亦可应用大观霉素 淋必治2g 一次肌注。 2 治疗结束后需继续随访 在感染部位再取分泌物做涂片及细菌培养 以观察疗效。 三、滴虫性阴道炎 【概述】 滴虫性阴道炎是由阴道毛滴虫感染引起的阴道炎症。可由性交直接传染 也可经浴池、盆具、游泳池、衣物及污染的器械等间接传播。常于月经前后发 作。滴虫性阴道炎患者的阴道 pH 值升高 一般在 5.06.5 。 【诊断要点】 1 临床表现 1 白带增多 呈黄白稀薄
20、脓性液体 常呈泡沫状。 2 外阴瘙痒、灼热感、疼痛、性交痛。 3 感染尿道时 可有尿频、尿痛甚至血尿。 4 妇科检查 阴道及宫颈阴道部黏膜红肿 常有散在红色斑点或呈草莓 7 状 后穹隆有多量黄白色、黄绿色脓性泡沫状分泌物。 2 辅助检查 阴道分泌物生理盐水悬滴法找滴虫。对可疑患者 若多次 悬滴法未能发现滴虫时 有条件的单位可行分泌物滴虫培养。 【治疗方案及原则】 因滴虫不仅寄生于阴道 还常侵入尿道或尿道旁腺、前庭大腺 甚至膀 胱、肾盂以及男方的包皮皱褶、尿道或前列腺中 故欲治愈此病 需全身用 药 并且需同时治疗性伴侣。主要治疗药物为甲硝唑。 1 全身用药 1 甲硝唑 2g 单次口服 或甲硝唑
21、500mg 每日 2 次 连服 7 日。2 初次治疗失败的患者可重复应用甲硝唑 500mg 每日 2 次 连服 7 日。若治疗仍失败 则给予甲硝唑2g 每 H1 次 连服 35 日。口服药物的 治愈率为 9095 。 3 甲硝唑能通过乳汁排泄 若在哺乳期用药 用药期间及用药后 24 小 时内不宜哺乳。除甲硝唑治疗外 也可选用替硝唑。 2 局部用药 不能耐受口服药物或不适宜全身用药者 可选择阴道局部 用药。 1 甲硝唑阴道泡腾片 200mg 每晚 1 次 连用710 日 或 0.75 甲 硝唑凝胶 每次 5g 每日 2 次 共 7 日。 2 局部用药前 应用具有清洁消毒作用的液体或降低阴道 pH
22、 的液体冲 洗阴道一次 可减少阴道恶臭分泌物 利于药物吸收并减轻瘙痒症状。 3 预防及随访 1 治疗结束后 于下次月经干净后复查分泌物 经 3 次月经后复查滴虫 均为阴性者方称为治愈。 2 滴虫可通过性交直接传染 故夫妇双方应同时治疗 治疗期间应避免 性生活或采用阴茎套。 3 注意防止厕所、盆具、浴室、衣物等交叉感染。 四、外阴阴道念珠菌病 【概述】 外阴阴道念珠菌病是常见的外阴阴道炎症80-90 的病原体为白色念 珠菌l2O 为光滑念珠菌、近平滑念珠菌、热带念珠菌等其他念珠菌。 酸性环境适宜念珠菌的生长 有念珠菌感染的阴道 pH 值多在 4.04.7 通常lt4.5。白色念珠菌为条件致病菌1
23、020 的非孕妇女及 30 的孕妇阴道中有此菌寄生 但并不引起症状。常见的发病诱因有妊娠、糖尿病、大量应用免疫抑制剂及广谱抗生素、胃肠道念珠菌、穿紧身化纤内裤及肥胖 部分患者无发病诱因。外阴阴道念珠菌病主要为内源性感染 部分患者可通过性交直接传染或通过接触感染的衣物间接传染。 【诊断要点】 1 临床表现 1 外阴瘙痒 外阴、阴道灼痛 还可伴有尿频、尿痛及性交痛。 2 阴道分泌物增多 呈白色豆渣样或凝乳样。 、 3 妇科检查 外阴局部充血、肿胀 小阴唇内侧及阴道黏膜表面附有白 色块状物或被凝乳状物覆盖 擦除后露出红肿的阴道黏膜面。 2 辅助检查 1 涂片法 找芽胞和假菌丝。有假菌丝时才可报告为“
24、阳性” 。 1 阴道分泌物用 10 氢氧化钾或生理盐水悬滴法镜检 此方法有一定的 假阴性。 2 革兰染色检查。 2 若有症状而多次悬滴法检查为阴性 或为顽固病例 为确诊是否为非 白色念珠菌感染 有条件的单位可采用培养法及药敏试验 以了解菌株类型 并根据药敏结果选择药物。 3 对反复发作的顽固病例 可做血糖检测 除外糖尿病。 8 【治疗方案及原则】 治疗原则 消除诱因 根据患者情况选择局部或全身应用抗真菌药物。 1 消除诱因 若有糖尿病应给予积极治疗 及时停用广谱抗生素、雌激 素及皮质类固醇激素。 2 一般处理 重者可用硼酸水溶液 3 冲洗阴道 1 次 减少阴道分泌 物或外阴瘙痒。也可选用硝酸咪
25、康唑软膏、3 克霉唑软膏或复方康纳乐霜等 涂抹外阴。 3 抗真菌药物 可酌情选用下列方案 1 局部用药 可选用下列药物放于阴道内 1 咪康唑栓剂 每晚 1 粒 200mg 连用 7 日 或每晚 l 粒 400mg 连用 3 日。 2 克霉唑栓剂 每晚 l 粒lOOmg 塞入阴道深部 连用 7 日 或每日 早、晚各 1 粒 lOOmg 连用 3 日 或 l 粒 500mg 单次用药。 3 制霉菌素栓剂 每晚 l 粒10 万 U 连用 1014 日。 2 全身用药 可选用氟康唑 150mg 顿服 伊曲康唑每次 200mg 每日 1 次 连用 35 日 或用一日疗法 每日口服 400mg 分 2 次
26、服用。孕妇及 哺乳期不宜应用口服药物。 3 复发性外阴阴道念珠菌病的治疗 由于外阴阴道念珠菌病容易在月经 前后复发 故治疗后应在月经前或后复查阴道分泌物。若患者经治疗临床症状 及体征消失 真菌学检查阴性后又出现真菌学证实的症状称为复发 若一年内 发作 4 次或以上称为复发性外阴阴道念珠菌病。外阴阴道念珠菌病经治疗后 510 复发 部分复发病例有诱发因素 但大部分患者的复发机制不明。 对复发病例应检查原因 如是否有糖尿病、应用抗生素、应用雌激素或甾体激 素、穿紧身化纤内裤、局部药物刺激等 消除诱因 并应检查是否合并其他感 染性疾病 如艾滋病、滴虫性阴道炎、细菌性阴道病等。复发性外阴阴道念珠 菌病
27、的治疗尚无统一的规范 但主张近期强化治疗及 6 个月的巩固治疗。在预 防用药前应做真菌培养确诊 治疗期间定期复查 第 2 周、4 周、3 个月及 6 个月 监测疗效及药物副作用 一旦发现副作用 立即停药。 4 预防及随访 1 外阴阴道念珠菌病可通过性交传染 治疗期间应避免性生活或采用阴 茎套。对反复复发者 可检查性伴侣有无念珠菌龟头炎 必要时对性伴侣同时 进行治疗。 2 避免厕所、盆具、毛巾、浴室交叉感染。 3 孕妇患外阴阴道念珠菌病以局部用药为宜。 五、细菌性阴道病 【概述】 细菌性阴道病为阴道内正常菌群失调所致的一种混合感染。正常阴道内以 产生过氧化氢的乳杆菌占优势。细菌性阴道病时 阴道内产生过氧化氢的乳杆 菌减少而其他细菌大量繁殖 主要有加德纳菌、动弯杆菌、普雷沃菌、紫单胞 菌、类杆菌、消化链球菌等厌氧菌以及人型支原体 其中以厌氧菌居多 厌氧 菌数量可增加 1001000 倍。厌氧菌繁殖的同时可产生胺类物质 使阴道分泌 物增多并有腥臭味。 【诊断要点】 1 临床表现 1 阴道分泌物增多 有鱼腥臭味 性交后加重。 2 轻度外阴瘙痒或烧灼感。 3 妇科检查 阴道内见均质分泌物 稀薄 常粘附于阴道壁 但粘度很 低 用拭子易从阴道壁擦去 而阴道黏膜无充血或水肿的炎症表现。 2 辅助检查 1.
