1、输卵管妊娠输卵管妊娠占异位妊娠的 95%左右，其中壶腹部妊娠最多见，约占 78%，其次为峡部、伞部、间质部妊娠较少见。【临床表现】输卵管妊娠的临床表现，与受精卵着床部位、有无流产或破裂以及出血量多少与时间长短等有关。典型的症状为腹痛与阴道流血。1、症状（1）停经：除输卵管间质部妊娠停经时间较长外，多有68 周停经史。有 20%30%患者无停经史，将异位妊娠时出现的不规则阴道流血误认为月经，或由于月经过期仅数日而不认为是停经。（2）腹痛：是输卵管妊娠患者的主要症状。在输卵管妊娠发生流产或破裂之前，由于胚胎在输卵管内逐渐增大，常表现为一侧下腹部隐痛或酸胀感。当发生输卵管妊娠流产或破裂时，突感一侧下
2、腹部撕裂样疼痛，常伴有恶心、呕吐。若血液局限于病变区，主要表现为下腹部疼痛，当血液积聚于直肠子宫陷凹处时，可出现肛门坠胀感。随着血液由下腹部流向全腹，疼痛可由下腹部向全腹部扩散，血液刺激膈肌，可引起肩胛部放射性疼痛及胸部疼痛。（3）阴道流血：胚胎死亡后，常有不规则阴道流血，色暗红或深褐，量少呈点滴状，一般不超过月经量，少数患者阴道流血量较多，类似月经。阴道流血可伴有蜕膜管型或蜕膜碎片排出，系子宫蜕膜剥离所致。阴道流血一般常在病灶去除后方能停止。（4）晕厥与休克：由于腹腔内出血及剧烈腹痛，轻者出现晕厥，严重者出现失血性休克。出血量越来越多，症状出现越迅速越严重，但与阴道流血量不成正比。（5）腹部
3、包块：输卵管妊娠流产或破裂时所形成的血肿时间较久者，由于血液凝固并与周围组织或器官（如子宫、输卵管、卵巢、肠管或大网膜等）发生粘连形成包块，包块较大或位置较高者，腹部可扪及。2、体征（1）一般情况：腹腔内出血较多时，患者呈贫血貌。可出现面色苍白、脉快而细弱、血压下降等休克表现。通常体温正常，休克时体温略低，腹腔内血液吸收时体温略升高，但不超过 38。（2）腹部检查：下腹有明显压痛及反跳痛，尤以患侧为著，但腹肌紧张轻微。出血较多时，叩诊有移动性浊音。有些患者下腹可触及包块，若反复出血并积聚，包块可不断增大变硬。（3）盆腔检查：阴道内常有来自宫腔的少许血液。输卵管妊娠未发生流产或破裂者，除子宫略大
4、较软外，仔细检查可触及胀大的输卵管及轻度压痛。输卵管妊娠流产或破裂者，阴道后穹窿饱满，有触痛。将宫颈轻轻上抬或向左右摆动时引起剧烈疼痛，称为宫颈举痛或摇摆痛，此为输卵管妊娠的主要体征之一，是因加重对腹膜的刺激所致。内出血多时，检查子宫有漂浮感。子宫一侧或其后方可触及肿块，其大小、形状、质地常有变化，边界多不清楚，触痛明显。病变持续较久时，肿块机化变硬，边界亦渐清楚。输卵管间质部妊娠时，子宫大小与停经月份基本符合，但子宫不对称，一侧角部突出，破裂所致的征象与子宫破裂极相似。【诊断】输卵管妊娠未发生流产或破裂时，临床表现不明显，诊断较困难，需采用辅助检查方能确诊。输卵管妊娠流产或破裂后，诊断多无困
5、难。如有困难应严密观察病情变化，若阴道流血淋漓不断，腹痛加剧，盆腔包块增大以及血红蛋白呈下降趋势等，有助于确诊。必要时可采用下列检查方法协助诊断。1、HCG 测定 -HCG 测定是早期诊断异位妊娠的重要方法。由于异位妊娠时，患者体内 HCG 水平较宫内妊娠低，需采用灵敏度高的放射免疫法测定血 -HCG，该实验可进行定量测定，对保守治疗的效果评价具有重要意义。2、超声诊断 B 超显像对诊断异位妊娠有帮助。阴道 B 超检查较腹部 B 超检查准确性高。异位妊娠的声像特点：宫腔内空虚，宫旁出现低回声区，其内探及胚芽及原始心管搏动，可确诊异位妊娠。由于子宫内有时可见到假妊娠囊（蜕膜管形与血液形成），有被
6、误认为宫内妊娠的错误。诊断早期异位妊娠，若能将 -HCG 测定与 B 超相配合，对确诊帮助很大。当 -HCG18kU/L 时，阴道 B 超便可看到妊娠囊，若未见宫内妊娠囊，则应高度怀疑异位妊娠。3、阴道后穹隆穿刺 是一种简单可靠的诊断方法，适用于疑有腹腔内出血的患者。腹腔内出血最易积聚于直肠子宫隐凹，即使血量不多，也能经阴道后穹隆穿刺抽出血液。抽出暗红色不凝血液，说明有血腹症存在。陈旧性宫外孕时，可抽出小块或不凝固的陈旧血液。若穿刺针头误入静脉，则血液较红，将标本放置 10 分钟左右即可凝结。无内出血、内出血量很少、血肿位置较高或直肠子宫陷凹有粘连时，可能抽不出血液，因而阴道后穹隆穿刺阴性不能
7、否定输卵管妊娠存在。【治疗】手术治疗。【手术治疗的适应症】1、生命体征不稳定或有腹腔内出血征象者。2、诊断不明确者。3、异位妊娠有进展者（如血 -HCG 处于高水平，附件区大包块等）。4、随诊不可靠者。5、期待疗法或药物治疗禁忌症者。卵巢妊娠【诊断依据】1、临床表现 同输卵管妊娠。手术探查见：双侧输卵管必须正常；胚囊必须位于卵巢组织内；卵巢及胚囊必须以卵巢固有韧带与子宫相连；胚囊壁上有卵巢组织。2、辅助检查（1）hCG 测定 血 -hCG 测定有诊断价值。（2）超声检查 特别是阴道 B 超。其特点是：宫腔内无妊娠囊，宫旁出现低回声，其内有时可探及胚芽及心管搏动。（3）阴道后穹隆穿刺 可抽出暗红
8、色不凝血。（4）子宫内膜病理检查 诊刮切片中见到绒毛为宫内妊娠，仅见蜕膜有助于诊断异位妊娠。（5）手术切除病灶常规病检，确诊为卵巢妊娠。【治疗】据病灶范围作卵巢部分切除、楔形切除、卵巢切除呈患侧附件切除。残角子宫妊娠【诊断依据】1、临床表现（1）有停经史。（2）妇检子宫无明显增大，在子宫一侧上方扪及小于停经月份的软包块。（3）疑为异位妊娠而停经时间较长（超过 3 个月）。（4）早期破裂与输卵管妊娠破裂相似。（5）中期破裂与间质部破裂相似。（6）晚期妊娠破裂，原有胎动及胎心在子宫破裂后立即消失，与腹腔妊娠难以鉴别。2、辅助检查（1）B 超可以看见宫腔内无妊娠征象，子宫外上方可见妊娠囊，并可见到周
9、边清晰的胎盘回声与较厚的肌壁回声，妊娠包块与子宫交界处可见明显切迹；于包块破裂后可见包块内妊娠囊缩小，内部模糊，并伴有盆腔内暗区。（2）查血 hCG 升高。（3）后穹窿穿刺，有破裂时可抽出不凝血。（4）腹腔镜检查。【治疗】 立即剖腹探查明确诊断后切除残角子宫。积极输血、补液、抗炎治疗。腹腔妊娠【诊断依据】1、临床表现（1）早期多有输卵管妊娠流产或破裂症状，后逐渐缓解。（2）腹部逐渐增大，胎动时有痛感，逐渐加重。（3）腹部检查子宫轮廓不清，但胎体极易触及，胎位异常。（4）妇检 宫颈位置上移，子宫小于孕月并偏向一侧，胎儿位于子宫另一侧。2、辅助检查（1）hCG 测定 阳性（2）超声检查 宫腔空虚，
10、妊娠产物完全在腹腔内。【治疗】剖腹取出胎儿，视胎盘附着部位及胎儿存亡久暂决定胎盘去留，困难时将其留在腹腔内，加强抗感染治疗。宫颈妊娠【诊断依据】1、临床表现（1）停经 多有 6-20 周停经史。（2）阴道流血 无痛性阴道流血逐渐增多甚至大出血。（3）妇检 宫颈变软，显著膨大呈桶状，外口扩张，内口紧闭；子宫体大小及硬度正常。2、辅助检查（1）hCG 测定 阳性。（2）超声检查 宫腔空虚，妊娠产物完全在宫颈管内。（3）分段诊刮 宫腔内无妊娠产物。【治疗】1、药物治疗 MTX 20mg，1 日 1 次，肌内注射，共 5d；或MTX 50mg/m2单次肌注，或 MTX50mg 直接注入妊娠囊内。须随访
11、监测 -hCG 及阴道出血。2、药物治疗后在输液备血下可行吸刮宫颈管术。3、上述治疗效果不佳或流血不止时行双侧髂内动脉栓塞术必要时行全子宫切除术。黄体破裂黄体血管化时期，容易破裂，一般先内部出血，使囊内压增加，引起破裂、出血。或排卵时，卵泡表面破裂而出血。【病因】1、由于植物神经系统的影响，使卵巢功能变化或卵巢酶系统功能过度增强，造成凝血机制障碍，呈出血倾向。2、外伤，卵巢受直接或间接外力作用。3、盆腔炎症。4、卵巢子宫充血。【诊断依据】1、临床表现（1）无停经史，多发生在月经后半周期，伴或不伴有阴道出血。（2）突发一侧下腹剧痛，轻者短时间后缓解，重者继之波及全腹，伴肛门坠感。（3）轻者仅有下
12、腹压痛，重者可有全腹压痛，反跳痛，腹直肌强直不如弥漫性腹膜炎明显，出血多时有移动性浊音，以及休克表现。（4）妇检有宫颈举痛，后穹窿饱满，患侧附件区触痛明显。2、辅助检查（1）血常规。（2）后穹窿穿刺可有不凝血。（3）B 超可见腹腔内液性暗区。【治疗】1、轻者可卧床休息,使用止血剂,严密观察，症状如缓解则不需要手术。2、重者往往内出血比较多，伴有休克症状，应立即手术。3、手术以修补卵巢为主，切除物送病检除外卵巢妊娠。4、无禁忌者可采用腹腔镜手术吸取腹腔内积血，破口激光或电凝止血。5、积极输血补液抗炎治疗。卵巢囊肿蒂扭转【病因】1、卵巢囊肿或卵巢肿瘤若蒂部较长，囊实部位不一，重心和极性改变，在体位
13、改变或肠蠕动或在空间范围相对大时易发生扭转，如跳跃、转身、翻滚、倒立等动作时。2、妊娠中期、或产后囊肿或肿瘤有较大的活动空间易发生扭转。【诊断依据】1、临床表现（1）既往有卵巢肿瘤的病史。（2）突发下腹痛，伴恶心、呕吐。一般不发热。（3）下腹部可触及压痛的囊性肿块。（4）妇检一侧附件区可触及蒂部压痛的囊性肿块。（5）血象多正常，偶有白细胞增多。2、辅助检查 B 超检查发现盆腔肿物。【治疗】立即手术，切除肿瘤。卵巢囊肿破裂【病因】1、腹部重击；2、分娩；3、性交；4、妇科检查及穿刺；5、卵巢肿瘤生长过快。【诊断依据】1、临床表现（1）既往有卵巢肿瘤的病史。（2）突然发生的一侧下腹痛，逐渐加剧，继
14、而全腹痛，同时可伴有恶心、呕吐及肛门坠胀感，症状的轻重与内出血的量及溢出物性质有关。（3）妇检有宫颈举痛，一侧附件区可触及囊性、张力不大肿块，或发现既往存在的附件区肿物消失或缩小。（4）腹部检查可有局限或弥漫性压痛、反跳痛、肌紧张或移动性浊音。2、辅助检查（1）后穹窿穿刺。（2）B 超检查盆腔肿物缩小或囊壁塌陷。【治疗】 立即剖腹探查，切除肿瘤，术中彻底清洗腹腔，有条件时尽量送冰冻切片检查，必要时扩大手术范围。积极补液抗炎治疗。浆膜下肌瘤蒂扭转【诊断依据】1、临床表现（1）突然一侧下腹疼痛，疼痛的程度与扭转的程度有关。轻度腹痛较轻，可随体位的转换而自然缓解；扭转 1 圈以下者腹痛较重，难以自行
15、缓解。（2）下腹有压痛，有时可触及肿块，伴有恶心、呕吐。（3）妇检盆腔内有一肿块与子宫相连，可分清肿块与子宫的境界，有时子宫体可能增大。2、辅助检查 B 超可见到妇检不能明确的肿物。【治疗】 确诊后立即切除肌瘤，年龄较大者可考虑切除子宫。扭转肌瘤多较孤立，无禁忌时可考虑行腹腔镜手术。积极行抗炎治疗。卵巢刺激过度综合症卵巢刺激过度综合症（OHSS）是应用促性腺激素诱发排卵中最严重的并发症。【症状】早期主要是腹胀不适、恶心、呕吐。随着病情的发展，患者可出现胸闷、气急等。【体征】早期主要是腹胀，体重增加。随着病情的加重，患者会出现体重进行性增加、少尿和呼吸困难。【辅助检查】1、B 超检查 B 超检查
16、是诊断和随访 OHSS 的主要方法。通过 B 超检查，可以了解卵巢的大小、有无腹水及腹水量、有无胸水及胸水量。2、血液分析 目的是通过血细胞比容了解血液浓缩情况。3、肝、肾功能检查 重度 OHSS 可以引起肝、肾功能的损害。4、测定电解质 重度 OHSS 可以引起水、电解质失衡。5、凝血功能检查 重度 OHSS 可引起血液浓缩，血栓形成。【分型】根据临床表现严重程度，OHSS 分为轻、中、重 3 型，共 5级。1、轻度级 轻度腹胀不适。级 腹胀加恶心、呕吐，偶伴腹泻；卵巢直径不超过5cm。2、中度级 轻度过激症状伴体重增加（4.5kg）；超声见腹水，卵巢直径为 510cm。3、重度级 中度过激症状及体征，加上有临床证据的腹水和胸水。体重增加超过 4.5kg；卵巢直径10cm。级 上述改变加上低血容量、血液浓缩呈高凝状态、少尿、电解质平衡、休克和肾功能衰竭等。【诊断】1、根据病史和症状做出初步诊断。如果患者在出现症状前使用过 HMG+hCG 促排卵治疗，应考虑 OHSS。2、B 超检查。通过 B 超，可以了解卵巢的大小、有无腹水及腹水量、有无胸水及胸水量。这样就可以对 OHSS 进行分型分级。
