1、社会医疗保险知识问答（1）1.我市社会医疗保险包括哪些险种？我市社会医疗保险包括：基本医疗保险、居民医 疗保险、住院医疗保险。2.我市社会医疗保险的结算年度如何确定？我市社会医疗保险的结算年度为：每年的 4 月 1 日至次年的 3 月 31 日。3.基本医疗保险的参保对象有哪些？（1）本市行政区域内的国家机关、事业单位、社会 团体、企业、民办非企业单位、个体工商户等用人单位，都应按照属地管理原 则为本单位人员依法参加基本医 疗保险；（2）以灵活就业性质参加企业职工基本养老保险的人员；（3）就业年龄范围内参加养老保险的被征地农民；（4）在本市办理就业登记的外籍人员和港、澳、台人员。4.居民医疗保
2、险的参保对象有哪些？（1）本市户籍未纳入基本医疗保险、住院医 疗保险的所有城 乡居民；（2）持有两年以上暂住证的外来务农人员；（3）本市全日制大专院校非本市户籍的在校学生；（4）其它符合条件的人员。5.用人单位和个人如何缴纳基本医疗保险费？用人单位按在职职工缴费基数的 8%缴纳，职工按本人缴费基数的 2%缴纳。灵活就业人员按缴费基数的 10%个人全额缴纳 。2012 年度企业、灵活就业人员及个体工商户的最低月缴费基数为 1583 元；最高月缴费基数为 10126 元。6.住院医疗保险的缴费基数和缴费比例是多少？住院医疗保险的缴费基数同基本医疗保险。缴费比例为 5%，其中职工由用人单位缴纳 4%
3、，个人缴纳 1%；其它人员按 5%的缴费比例于结算年度初按规定一次性缴纳。7.灵活就业人员缴纳社会医疗保险费的时间是如何规定的？参加灵活就业人员基本医疗和住院医疗保险（失地农民、老居民）的参保人员须在每年的 4 月 1 日至 6 月 20 日缴纳医疗保险费。逾期未 缴的，将在每年的 7 月 1 日起，暂停医疗保险待遇。8.灵活就业人员如何办理参保缴费手续？本市户籍的灵活就业人员可在每月 1-24 日（法定假、双休日除外）可在户口所在地的劳动和社会保障所办理。携带材料：新参保的须携带劳动保障卡和照片一张；续保的须携带职工养老保险手册(2007 年 5 月前参保的)、劳动 保障卡。9.大病补充医疗
4、保险费如何缴纳？在参加基本医疗保险和住院医疗保险的同时，必 须同时参加大病 补充医疗保险， 费用由参保人员个人承担，于每结算年度首月或新参保之月一次性缴纳。目前 标准为在职参保人员 60 元/人/年，退休人员 40 元/ 人/年。大病 补充医疗保险 基金用于支付 8 万元以上的住院医疗费用。10.参加居民医疗保险缴费时间是如何规定的？缴费金额是多少？每年 1 月 1 日至 3 月 20 日，参保人可持 劳动保障卡至农村商 业银行签约实行代扣代缴。居民医疗保险费实行定额缴费，并由市政府公布 缴费标准，2012 年度缴费标准为 550 元/人，其中个人缴费 150 元，镇（区） 级财政补贴 170
5、 元，市 级财政 补贴 230 元。11.哪些居民医疗保险参保对象可在结算年度内参保？参保时须携带哪些资料？手续是如何办理的？复转军人、户迁人员、新生儿、刑满释放人员、重残及低保人员、年度内参加基本医 疗保险后中断缴费人员。前四类对 象凭复转证明材料、 户口本、释放证等相关证件和材料在 3 个月内办理。办理参保手续时，先到村社区劳动保障服务站办 理劳动保障卡，再持卡到各镇区劳动和社会保障所办理参保登记，并 缴纳当年度个人缴费 金额。12.劳动保障卡遗失后如何挂失、解挂、补办？书面挂失：持本人身份证或户口簿等有效证件到户口所在地的村（社区）劳动保障服务站或所在地的劳动保障所社保窗口或太仓社保结算
6、中心办理挂失手续。电话挂失：工作日拨打 12333；节假日、夜 间拨打 53571931。解 挂：持本人身份证或户口簿等有效证件及劳动保障卡至挂失窗口办理解挂手续。补 办：持本人身份 证或户口簿等有效证件到户口所在地的劳动保障所社保窗口或太仓社保结算中心补办劳动保障卡（工本费 10 元/张）。13.参加社会医疗保险正常缴费后待遇如何享受？各类人员参保后应当连续不间断缴纳社会医疗保险费，在规定期限内未连续缴费的视为中断，恢复缴费时对补缴中断期 间医疗保险费的，其基本医疗保险住院医疗待遇次月起享受，中断缴费三个月以上不补缴 中断期间医疗保险费的，其住院医疗待遇自恢复缴费满六个月后享受。首次以灵活就
7、业身份参加基本医 疗保险的，其住院医疗待遇须满六个月后享受。参保人员在本市定点医疗机构或药店就医购药时，应持劳动 保障卡、 社会医疗保险病历划卡结算。14.基本医疗保险个人账户的记入是如何规定的？（1）结算年度起始月 46 周岁以下的参保人员按当年度缴费基数的 3.4%记入；（2）结算年度起始月 46 周岁（含 46 周岁）以上按当年度缴费基数的 4.4%记入；（3）退休人员按上年度养老金总额的 5.4%记入，年度个人账户低于 450 元的按 450 元标准记入。（4）下列人员在参加基本医疗保险的基础上，每人每年增加个人账户的记入额度：参加公务员补充医疗保险 46 周岁以下的增加 300 元、
8、 46 周岁 以上的增加 400 元、退休人 员增加500 元;建国前老工人增加 500 元; 国家级劳动模范增加 400 元,省级劳动模范增加 300 元,地市级劳动模范增加 200 元,本市级劳动模范增加 100 元;高 层次人才增加 600 元。15.社会医疗保险参保人员享受哪些门诊医疗待遇？居民医疗保险：每年 500 元以内的门诊医疗费用，一 级及以下医 疗机构结付 50%、二级及以上医疗机构结付 40%，女50 周岁、男60 周岁结付比例提高 10%。住院医疗保险：每年 800 元以内的门诊医疗费用，在 职人员结 付 40%，退休人员结付 50%，在一级及以下医疗机构结付比例提高 1
9、0%。基本医疗保险：门诊医疗费用按以下规定程序结付：（1）先由个人账户支付。 （2）个人账户用完后设起付标准（起付标准由参保人员自负）， 标准为在 职人员 600 元，退休人 员 400 元。（3）超过起付标准，在职人员 2500 元以内的门诊医疗费用，由统筹基金结付 65；退休人员3000 元以内的门诊医疗费用，由 统筹基金结付 75；在一 级及以下医疗机构结付比例提高10%。公务员补充医疗保险：门诊起付标准为：在职人员 500 元、退休人员 300 元。超 过起付标准，在职人员 5000 元以内的门诊 医疗费用，由 统筹基金结 付 80；退休人员 6000 元以内的门诊医疗费用，由统筹基金
10、结 付 90。在一 级及以下医疗 机构结付比例提高 5%。高层次人才：超过起付标准的门诊医疗费用，由 统筹基金结 付 90。16.社会医疗保险参保人员享受哪些住院医疗待遇？社会医疗保险的住院医保费用按以下程序结付：（1）起付标准（由参保人员自负）。 （2）超过起付标准以上的住院医疗费用，由 统筹基金分别按 0-2 万、2-8 万、8 万以上各段比例结付（具体结付标准见待遇汇总表）。参加住院医疗保险和基本医疗保险的人员在一级以下定点医疗机构就医时，统筹基金结付比例提高 4%。住院医疗费用不设封顶线。参加公务员补充医疗保险的人员，住院起付 标准和分段自付比例在基本医 疗保险的基础上减半。享受高层次
11、人才医疗保险待遇的人员，住院免起付 标准，分段自负比例减半。在当年度内第二次住院的起付标准为所住医院首次起付标准的 50%，第三次及以上住院的起付标准为 100 元。同一病种出院后 7 天内再次住院的免支付起付 标准。17.如何办理转外和异地就医手续？转外就医：参保人员须转外治疗的，要由市 级定点医院（市一院、二院、三院 -限精神病、沙溪人民医院、浏河人民医院） 经治医师出具转外就诊证明，到院医务科换取专用转诊单并盖章，同时转外就医须在医保基金 结算中心确认的定点医 疗机构。手 续不全或未经同意擅自外出治疗和在非定点医疗机构就诊的，其医 疗费用医疗保 险基金不予结付。异地就医：3 个月以上在异
12、地居住的参保人员，可在居住地约定 3-5 所不同等级的公办定点医疗机构，填写异地就医登 记表， 经用人单位确认后持 劳动保障卡到医保中心办理异地就医手续。转外和异地就医人员在约定医疗机构发生的医疗费用，按太仓市有关规定结报。18.在苏州大市范围内如何办理异地就医结算手续？办理对象：长期(一般为半年以上 )居住外地的，并参加太 仓 市基本医疗保险（有门特、门慢登记的人员除外）的在职、退休人 员可以申请办理。 苏州大市以外居外参保人 员以及其他参保对象暂不实行本办法。办理手续：参保人员带劳动保障 IC 卡到医保中心办理异地就医结算申请。注意事项：参保人员一经办理了异地就医结算登记，则不能再享受参保
13、地（太 仓）划卡就医和零星报销待遇。在就医地 发生的医疗费用由参保人员现 金垫付，至就医地社保 经办机构结报。19.现金未划卡结算的医疗费用如何结报？因急诊、转诊、异地就医人员所发生的现金医疗费用，于每星期一至五到医保中心或沙溪、璜泾、浮桥劳动保障所结报点结报。结算时需持医院原始发票、病历、劳动保障卡、本人和代理人身份证、医疗费用明 细清单、出院小 结和医保转诊审 批表（有体内置放材料的，附材料条形码并注明产地；有配转入医院自制制剂的， 带制剂说 明书或药品包装盒）等相关资料。20.医疗费发票报销有何截止日期？参保职工在结算年度内(每年的 4 月 1 日至次年的 3 月 31 日) 发生的未划
14、卡结算的现金医保费用应在当年度结报；特殊情况下，可延 长二个月结报 ，跨 结算年度二个月内未申报的医疗费用，医保经办机构不再予以 结报。21.转外就医的定点医院有哪些？苏州市 上海市 苏州大学附属第一医院 复旦大学附属中山医院、华山医院 苏州大学附属第二医院 复旦大学附属眼耳鼻喉科医院苏州市立医院（本部、东区、北区） 复旦大学附属肿 瘤医院、妇产科医院苏州市中医医院 上海交通大学附属瑞金医院、新 华医院苏州市九龙医院 上海交通大学附属仁济医院、胸科医院苏州市广济医院 （限精神病） 上海第二军医大学附属长海医院、长征医院苏州市儿童医院（限少儿） 上海第二军医大学附属东方肝胆医院 苏州第五人民医院
15、（限传染病） 上海市第一、六、九人民医院南京市 上海市肺科医院江苏省人民医院 上海市中医药大学附属曙光医院、龙华医院江苏省中医医院 上海交大附属儿童医院 上海复旦附属儿童医院江苏省肿瘤医院 上海群力中医 门诊部（限恶性肿瘤中草药治疗）南京军区总医院 上海市长宁区光华中西医结合医院（限风湿性疾病）南京市鼓楼医院 解放军四一一医院（限伽玛刀治疗）无锡市 解放军 101 医院（限伽玛刀治疗）22.人工器官和体内置放材料的结付标准是多少？人工组织器官（如心脏起搏器、人工晶体、人工瓣膜、人工关节、血管支架）及体内置放材料每次 2 件以内，每件 3 万元以内的 费用，国 产及合资企 业的结付 90，进口的
16、结付70。23.老年性单纯性白内障门诊手术的有关结报规定结报标准：对患老年性单纯性白内障门诊手术治疗的所有社会医疗保险参保人员，在3000 元（晶体限 800 元）以内的医疗费用全额报销。结付办法：参保人员的医疗费用，先予个人 垫付，再持 门诊 手术病历、原始发票、 老年性单纯性白内障门诊手术审批表、 劳动保障卡、本人和代理人身份证到医保中心按规定结报。现开展白内障手术的医院：市一院、市二院、沙溪人民医院、港区医院。24.门诊特定项目和门诊慢性病项目的办理范围一类门诊特定项目：重症尿毒症透析、 恶性肿瘤化疗放疗、器官移植后的抗排异药物治疗。二类门诊特定项目：病情严重且达到医保规定的临床指标的:
17、重症精神病、 恶性肿瘤非化疗放疗、慢性肾功能衰竭、肝硬化、红斑狼疮、帕金森病、再生障碍性 贫血、硬皮病、骨髓纤维化或异常增生、特发性炎症性肌病、家庭病床。门诊慢性病项目：病情严重且达到医保规定的临床指标的高血压、糖尿病、慢性肝炎、慢性肾炎、器质性心脏病、短肠综合症、血友病、脑血管意外、 风湿 类疾病等。25.门诊特定项目和门诊慢性病项目的办理程序参保人员携病史资料，由市一院、二院、三院（限精神病）副主任以上医师审核后，对符合规定的人员填写门诊特定项目（慢性病项目）审批表， 经医院医务科盖章确认后，持本人身份证、病史资料、有关检查报告单、劳动保障卡、照片一张到市医保中心办理确认手续。首次经过门诊
18、特定项目（慢性病项目）病种确认后，二个 结 算年度后需重新办理病种诊断确认手续。参保人员同时患有两种以上门诊特定项目（慢性病项目）疾病的，按就高不就低的原则予以结付，不重复享受。26.门诊特定项目和门诊慢性病项目的结算方式办理门诊特定项目（慢性病项目）后，病人就 诊时应请经治医 师将病史记载在“专用病历”上。在本市范围定点医疗机构就医 时， 应持劳动保障卡划卡 结算（特一限市一院、二院）， 恶性肿瘤门诊放化疗和器官移植抗排异用药以及转诊发生的符合报销规定的费用，先予个人垫付，再到医保中心按规定结报 。27.门诊特定项目和门诊慢性病项目的结报标准一类门诊特定项目：每结算年度 8 万元内符合报销范围内的费用，参加基本和住院医疗保险的人员报 95%，参加居民医疗保险的人员报 80%，超 过 8 万元以上的门诊特定项目费用按住院规定结报。二类门诊特定项目和门诊慢性病项目：每结算年度 4000 元（其中恶性肿瘤、再生障碍性贫血为 6000 元；血友病为 6 万元、 ），参加基本和住院医疗保 险的人员报 90%，参加居民医疗保险的人员报 60%。
