1、- 1 -医学生实习指南-实践篇第一章 呼吸内科实习指南 研究范围及进展呼吸内科是研究呼吸系统疾病的学科。它是既古老又年轻的学科，说它古老是因为，自从人类认识疾病以来，呼吸系统疾病就一直是危害人类健康的常见病和多发病，八十年代中期的统计资料表明，呼吸系统疾病仍然是导致死亡的主要疾病。在死亡的顺序上排列第二。与此同时，随着科学技术的发展，人类认识疾病能力的提高，对传统疾病研究的重点在不断转移，一些新的疾病仍在不断地发现，过去认为罕见或少见的疾病如结节病、肉芽肿等今日已被证明并不少见。由于大气污染，吸烟及其它因素的影响，阻塞性肺疾病、肺癌、职业性疾病弥漫性间质肺纤维化等疾病的发病率在逐渐增高，这一
2、切，又为呼吸系统疾病的研究提出了新的要求，因而说呼吸科又是一个年轻的学科。 近年来，生理、生化、免疫、病理、核医学、激光、超声波、电子技术等各个领域科研的进展，为呼吸系统疾病的研究诊断提供了条件，对许多呼吸系统疾病的病因、发病机理、病理解剖、病理生理都有了新的、较全面的认识，一些新的诊断技术应用临床，大大提高了呼吸系统疾病的诊断水平。 在诊断技术方面，电子计算机断层扫描（CT）的应用，为发现微小的肺部病变提高了有效的手段，数字减影（DSA)以及支气管动脉造影为血管疾病的诊断提供了有效帮助，支气管纤维镜可深入到亚段支气管，为呼吸系统疾病提供了直接的影像学资料，并为呼吸系统疾病的微生物、细胞学、病
3、理学、免疫学、生物化学检查提供了资料，加快了肺部疾病的病因和病理诊断的研究。 在临床方面，由于诊断技术的进步与发展，使得许多疾病的早期及快速诊断成为可能，用分子生物学技术对感染性疾病进行的病原学检查，使得临床治疗的目的性和针对性更强，由此也可以看出，临床医学的发展，离不开科学技术的发展，离不开基础医学的发展。 尽管近年来对呼吸系统疾病的研究取得了巨大的进步，但仍然存在着许多问题，这也是今后该学科努力和发展的方向。 首先，由于呼吸系统疾病仍然是威胁人类健康的常见病和多发病，因此，加强对常见的呼吸系统疾病的预防和早期诊断工作，仍将是今后研究的重要内容。资料表明，呼吸系常见的慢阻肺和肺部肿瘤等疾病，
4、并没有因为医学诊断和治疗技术的提高，而使发病率和病死率相应下降，由此看来，单靠临床提高临床医学的诊治水平是远远不够的，必须加强对这些疾病的早期诊断和采取相应的预防措施，这一点，必须引起临床医生的高度重视。目前全社会广泛开展的控制环境污染、劝阻吸烟运动，对改善呼吸系统常见疾病的预后有着十分重要的意义，这应得到呼吸科医生的重视和支持。 医学的发展，使得人类控制和消灭传染病成为可能和现实，结核病的防治从医疗水平上来说，已不成为问题，尽管我国对该病的防治已经取得了很大的成果，但与发达国家相比，仍然有很大的差距，为了缩小这一差距，这就需要临床医生投入更大的精力，踏实工作，实现在我国控制和消灭结核病的目标
5、。 随着社会老龄化和医疗技术水平的提高，慢阻肺、肺心病的病例迅速增加，各种慢性和急性呼吸衰竭并发症的发生，都要求临床和基础研究对呼吸衰竭的病理、发病机理、生命营养支持等方面进行有系统和重点的研究，从而达到提高抢救效果、改善愈后的目的。 另外，一些原因不明或尚无明确归属的疾病，如弥漫性肺间质纤维化、肺肉芽肿等，有待进一步研究，即使一些熟悉的常见病如肺部感染、哮喘等，如何合理使用有效的药物，避免并发症及副作用的发生，仍然值得临床进一步研究探讨。总之，在未来呼吸系统疾病的研究内容是多方面的，这也为临床医生提供了施展才能的广阔领域。 学科特点及实习方法学科的特点从生理上来说，呼吸器官具有强大的代偿能力
6、，试验表明，成人平静呼吸仅用肺活量的六分之一，即使一侧肺切除后，病人在安静情况下仍然可保持肺动脉压在正常的范围内，因此，肺赃肺脏的病理改变及其严重程度，往往不能在临床表现上得到如实的反应，甚至被良好的代偿功能所掩盖。由于呼吸器官的良好代偿功能，往往致使病人甚至是临床医生对呼吸系统疾病病变程度的错误判断，最后导致不可逆的改变而失去或延误治疗机会。如慢阻肺患者咳嗽、咳痰，时发时愈，反复数年甚至是数十年，而得不到及时的治疗，最后发展到肺气肿、呼吸衰竭时已造成了不可逆的改变。因此，作为呼吸科的医生，不能仅靠病人的感觉或临床症状的轻重来判断病情，应该认识到呼吸系统强大的代偿能力这一特点，对病人作出正确的
7、争端和适宜的治疗。 从临床表现上来看，呼吸系统疾病临床表现缺乏特异性。学呼吸系统疾病时同学们也许会发现，大多数呼吸系统疾病都有咳嗽、咯痰、咯血、胸痛、哮鸣、发热、气急等表现，这些表现往往缺乏特异性，它们有可能是感冒、支气管炎等轻症的表现，也可能是重症肺炎、肺癌等致命疾病的早期临床症状，如果不进一步检查确诊，很可能就会导致延误病情，造成不可挽回的后果，因此对待呼吸系统的疾病，不能仅凭病人的某一临床症状或体征而想当然地作出临床诊断，而应进一步地进行必要的检查，取得确实可靠的临床资料，通过严谨正确的临床思维，慎重地作出诊断。 对于初学呼吸系统疾病的同学来说，往往感到呼吸系统疾病繁多，而不好掌握。这主
8、要是由于同学们没有对呼吸系统疾病进行总结和归纳，事实上，尽管呼吸系统疾病病种繁多，但归纳起来可分为感染、肿瘤及结核三类。感染疾病按病原学分又可分为细菌、病毒、寄生虫等等，肿瘤主要是肺癌，其它类疾病往往是目前原因不明或目前尝无明确归属的疾病，这些疾病往往都是少见病或是只需同学了解的疾病。如果同学们在学习中有意识地将呼吸系统疾病进行归类，就会发现每一类疾病在临床表现诊断及治疗上都有其共同的特点，在把握住这些共同的特点的基础上，然后再学习每一具体的疾病，找出每一疾病的的特殊性，这样不仅能够很容易地掌握每一具体的疾病，而且能够较好地从整体上认识呼吸系统疾病。这种找“共性”，抓“个性”的学习认识疾病的方
9、法，不仅适应呼吸系统的疾病，而且适应于其它系统疾病。 实习方法 呼吸科是实习的重点科室，也是同学们锻炼和学习内科基本功的极好机会，因此，同学们到呼吸科实习，首要的任务是学习临床工作方法及基本技能，如问病史、查体、医疗文书的书写以及临床诊断思维方法等等，然后，才是学习和认识呼吸系统疾病。在进入呼吸科实习之前或在学习中，应该复习有关呼吸系统的解剖、生理、病理等有关知识，这对于学习和认识呼吸系统有十分重要的意义。谈到复习有关的基础理论，同学们往往感到要复习的内容太多，时间太少，或是不知道那些基础知识与临床联系密切并有重要的意义，因此真正做好复习基础知识的同学并不多，为了解决这一问题，在此，向同学们介
10、绍一个小的学习“窍门”。在教材上或是内科专著中，在介绍呼吸系统疾病前都有“总论”或“概论”这一章，这里不仅介绍了呼吸系统疾病的有关基础理论，而且还有该学科疾病的特点，研究进展及发展方向，这无论是对学好该系统的疾病还是搞好实习都有重要的指导意义，因此，同学们应该重视对这一章的学习。通过学习，就会发现学习的效果是事半功倍的。 在询问病史方面，同学们除了需要掌握问病史的一般方法外，还应该注意学习呼吸系统疾病在问病史方面的特点。上面谈到，呼吸器官强大的代偿功能以及呼吸系统疾病的临床症状缺乏特异性- 2 -是呼吸系统疾病的特点之一，如果不对本身缺乏特异性的症状进行详细的了解，就很难对进一步的临床检查及诊
11、断提供有用的资料，同学们在问病史时往往满足于病人有什么症状，而忽视了对这些症状的进一步了解，使得临床资料缺乏应有的价值，例如，呼吸系统疾病的患者，大多都有咳嗽这一临床表现，如果仅仅满足于病人有咳嗽这一症状，而不进一步的深究，这种临床资料对于疾病的诊断的作用显然是十分有限的，如果对咳嗽这一症状进行进一步的了解，弄清咳嗽的时间长短；咳嗽的性质是干咳还是有痰；咳嗽的规律是阵发性还是持续性，是偶发性还是反复发作；其程度是轻还是重；声音的大小、频率的高低；与气候及气节的关系；是否有昼夜节律性；与体位、运动的关系等问题，通过如此的细致的了解后，就会发现，尽管许多疾病都有咳嗽，但各种疾病的咳嗽仍然是有一定的
12、差别的，发现和认识这些差别，将会为疾病的诊断及进一步检查提供有效的临床资料。 在呼吸科实习，是学习和掌握呼吸系统疾病体征的极好机会。在强调全面查体的同时，同学们应重点学习和体会有关的呼吸系统疾病的体征，常见的呼吸系统体征的类型并不多，但要很好地认识和区分这些体征并不十分容易，例如：清音、过清音、浊音、实音的区分，干罗音、湿罗音、粗湿罗音、细湿罗音、哮鸣音、痰鸣音、鼾音的区分等等，这些体征在呼吸系统疾病的病人中十分常见，要认识和区分这些体征往往“只可意会，不可言传”，如果仅靠看书显然是不可能认识和区别这些体征的，必须通过深入的临床实践，反复揣摩、体会才能认识和掌握，因此，同学们应该充分利用，呼吸
13、科病人呼吸系统体征多而且典型这一有利条件，重点学好和掌握肺部查体的有关内容和技巧。 在辅助检查方面，同学们应该结合实际病人，了解肺炎、肺结核、肺癌病人 X 线的特点，掌握有关血气分析的有关指标的临床意义，正确判断酸碱失衡的类型，这种结合实际病人学习的效果，要比看书的效果好得多。 在治疗方面，由于呼吸系统感染在呼吸科十分常见，因此在呼吸科抗生素的应用十分广泛，合理使用抗生素是呼吸系统感染性疾病治疗的关键，因此，同学们在实习中，应该熟悉和了解常用抗生素的适应症、体内代谢途径、毒副作用，以及联合应用的协同作用、拮抗作用、配伍禁忌的有关知识。 在学习临床思维方法方面，应结合临床疑难病例，学习和掌握常见
14、呼吸系统临床表现的有关的诊断和鉴别诊断的方法，进一步提高对疾病临床表现的分析和判断能力。 第二章 心血管内科实习方法 本学科研究范围及进展学科研究范围心血管内科是研究心脏及血管疾病的病因、发病机理、诊断及治疗和其他与心血管相关问题的学科。它包括心血管系统解剖学、心血管系统生理学、心血管系统病理学、心血管系统诊断学、心血管系统药理学及心血管系统治疗学等。 本学科近年来出现的新技术及新进展 近年来，随着科学技术的不断发展，心血管疾病的发病机理、诊断技术和水平及防治效果都取得了一定的进展。在高血压病方面，遗传因素及钠盐在其发病中的作用得到了进一步的证实。在冠心病方面，内皮细胞损伤及平滑肌细胞的移动与
15、增生和载脂蛋白在动脉粥样硬化及冠状动脉血栓形成中的作用得到了进一步的阐明，对血小板及血管平滑肌在引起冠状动脉血栓形成中的作用的研究使长期应用小剂量阿斯匹林预防再梗塞及不稳定心绞痛发生心肌梗塞并取得了明显的效果。对于冠状动脉血运重建采取了经静脉及冠状动脉血栓溶解疗法或紧急经皮冠状动脉腔内成形术使急性心肌梗塞的心肌梗塞范围显著缩小，死亡率显著下降。心肌电生理研究进一步阐明了复杂心律失常的产生机制。介入心脏病学的开展更是使心血管内科的治疗方法出现了革命性的进展。经皮冠状动脉腔内成形术的应用可以改变冠心病的自然病程，经皮二尖瓣球囊成形术的应用可以非开胸治疗二尖瓣狭窄，射频消融的应用可以替代既往复杂的外
16、科手术才能治疗的预激综合征及其他原因引起的阵发性室上性心动过速，此外，射频消融在心房纤颤、心房扑动、室性心律失常方面的应用也得到了大量的研究。在心肌病的研究方面，病毒性心肌炎及慢性病毒感染与扩张性心肌病的关系也得到了证实。 本学科的发展方向 心血管疾病是一个常见病及多发病，随着人们生活水平及医疗保健水平不断提高，其发病率将会进一步增加。对高血压、冠心病的预防研究工作将需要更大的投入和重视。高血压病的治疗及其并发症的预防应当得到进一步的研究。冠状动脉粥样硬化的机制、急性心肌梗塞的预防及经皮冠状动脉腔内成形术术后再狭窄的问题也将是冠心病需要进一步研究的问题。此外，介入性心脏病学这一新兴学科在心血管
17、疾病中的也将得到更进一步的研究和应用。 本学科的特点及实习方法本学科的特点心脏是人体最重要的器官之一，它的形态及功能的完整与人体其他器官的功能的维持密切相关。同其他学科一样，心血管内科也有其自身的特点。心血管疾病急危症多变化快，需要在短期内作出正确的诊断和治疗；药物治疗复杂，需要对心血管药物全面准确的掌握；对其他系统器官影响大，需要了解其在其他器官的相应表现；辅助检查多，需要掌握有关的辅助检查如心电图、心向量图、超声心动图、胸部 X 线检查及其他有关实验室检查等；操作多，需要反复实践及掌握。 本学科的实习方法及注意事项心血管内科的实习应掌握病史的采集及正确的体格检查和了解心电图的记录和阅读、胸
18、部 X 线的阅读、超声心动图结果及其他各种实验室检查的判断等。 病史的正确采集可以取得重要的诊断线索，是利用最简单的方法达到断目的的方法。心血管系统疾病的最常见的症状包括胸痛、呼吸困难、心悸和心慌、昏厥和头晕、乏力、咯血、紫绀及水肿等。对其症状的询问应尽可能的详尽，以提供最多的资料信息。如胸痛的询问应包括以下各项：部位：起源部位及放射部位等；性质：隐痛、压迫样痛或绞痛等；程度：严重程度、频繁程度和持续时间等；胸痛的缓解和复发：发生时间，与活动和情绪的关系及缓解方法等；诱因：造成胸痛加剧和减轻的因素等；胸痛的伴随症状：焦虑、出汗、头晕、心慌、恶心、呕吐等；对各种特殊治疗药物的反应：如对硝酸甘油的
19、反应等。 心血管检查的异常体征是其病理生理学改变所产生的表现，它不仅有助于诊断的确定，还能为病因和病情严重程度提供有价值的线索，而且可以帮助各种治疗措施疗效的判断。在临床上规范化的望、触、叩、听是必备的手段。望诊：一般外观如肥胖、恶病质等，周围循环如苍白、紫绀等及杵状指(趾)、颈静脉怒张及搏动等；心脏的望诊包括心前区有无异常隆起及异常搏动、心尖搏动的部位、范围及有无弥散性搏动等。触诊：周围动脉触诊应检查脉搏的强弱、速率及有无双峰脉、重搏脉、交替脉及奇脉和脉搏短绌现象；心前区触诊应检查心前区有无异常搏动、心尖搏动的位置及强弱及心前区震颤等。叩诊：观察心界有无扩大及缩小；听诊：包括心率、心律、正常
20、心音、异常心音、附加音及杂音，对杂音应描述其部位、性质、时间、强度、传导方向及呼吸和体位改变对其的影响等。 - 3 -第三章 消化内科实习指南 本学科的研究范围消化内科是研究内科消化系统病的一门学科。它的主要研究对象是内科消化系病。包括食管、胃、肠、肝、胆、胰等脏器的疾病。消化系统不仅包括的器官最多，而且是临床疾病发生率较高的系统。对于实习同学来说，是实习的重点科室之一。 消化内科近年来出现的新技术及新进展 消化系病学研究的发展史消化系病学的发展，是以阶梯式循序渐进的。在医学领域里，胃肠道的生理和疾病，是研究最早的学科之一。在本世纪在三，四十年代里，由于对消化生理的研究和线诊断技术及腹部外科手
21、术的快速发展，人们对消化系疾病的认识和诊治水平也提高得很快，超过了内科领域里其他学科的发展。但进入了五十年代，这种优势逐渐被心血管诊疗技术的快速发展所取代。直到了六十年代国外发展并推行内镜技术的应用，人们对胃肠生理的研究开始有了新的认识，消化系病学的研究也随之成了一个新的热门。 在我国，随着内镜技术的广泛应用和新的各项生化技术的普遍采用，消化病学的诊断水平有了很大的提高，从单纯的诊断发展到多项治疗技术，内镜的发展启动了整个消化病学的发展。消化病学的基础研究，也逐渐被重视并与世界水平日益接近。形态学研究已从光镜观发展到电镜的微观，而且，深入研究了微观的细胞功能，使我们从细胞水平了解脏器的功能和疾
22、病的病理生理。免疫学和肠肽的研究,分子生物学的研究，使我们从分子水平了解疾病的发生发展过程，许多旧的观点得到了更新。 近年来出现新技术和新进展 内窥镜检查是现代医学的重要方法之一。由于内镜技术的不断改进，使内镜技术有了很大的发展，从过去纤维内窥镜，电子内窥镜到超声内镜和已逐渐应用于临床的内镜磁共振。超声内镜(EUS)是在内镜前装一个超声换能器，可以在屏幕上显示超声影象。EUS可以了解消化道管壁的厚度和邻近结构(胰，胆，大血管)的情况,小至 2-3mm 的病灶也能显示。用 EUS 对消化道(包括胰腺)的恶性肿瘤的分期最有价值。它可以了解肿瘤浸润的深度以及有无淋巴或局部的转移。另外 EUS 对于诊
23、断胃粘膜下病灶和大的胃皱襞也优于一般的内镜。近年来，内镜下的介入治疗也有了很大的发展。介入治疗这一新的诊疗技术，也已经在消化系病中开始广泛应用，目前主要应用于以下疾病的诊治：逆行胰胆管造影，十二指肠乳头括约肌切开术，胆管碎石术，胆管内支架置放术胆管子母镜等胆管内镜治疗术。食管静脉曲张圈套结扎术，食管狭窄扩张及内支架置放术，贲门失驰缓症压力测定及气囊扩张术。结肠息肉电灼术及结肠粘膜切除术。 自 1983 年 WARREN 和 MARSHALL 从人的胃粘膜中分离出幽门螺杆菌以来，国内外大量的研究表明，该菌是导致非自身免疫性(B 型)慢性胃炎的一个重要的原因，它与消化性溃疡的关系也是很密切。HP
24、感染和胃癌也有一定的关系。用 HP 感染-慢性胃炎-胃粘膜萎缩-肠化生-不典型增生-胃癌的假设，在解释 HP 与胃癌流行病学特征时就目前来看是较为合理的。质子泵抑制剂和抗 HP 药物治疗是溃疡病药物治疗上新的里程碑，消化性溃疡治疗的目的不仅是缓解症状和促进溃疡愈合，而能最终达到治愈，防止复发和并发症。关于消化性溃疡的发病机制，目前比较公认的是 SHAY和 SUN 的提出的平衡学说，即溃疡的形成是攻击因子和防御因子失去平衡所造成的。攻击因子主要是胃酸，胃蛋白酶以及近年提出的幽门螺杆菌。防御因子则包括粘液-重碳酸盐屏障，胃粘膜血流，胃上皮更新和内生性前列腺素平衡学说导致了治疗溃疡病的两个独立的治疗
25、体系。即抗酸和加强胃粘膜屏障。炎症性肠病(IBD)的病因仍然不明，可能是环境因素中的感染，细菌产物等作用于宿主免疫系统，由于遗传的易感性，使免疫应答的调节异常，反馈机制失调，从而激活靶细胞，作出持续和明显的免疫反应，IBD 的治疗目前广泛采用 5-氨基水杨酸(5-ASA)或其偶氮衍生物等取代了传统的水杨酸偶氮磺胺吡啶。近几年来，药物治疗作为门脉高压症治疗的一种手段这一概念已逐渐被接受。目前在预防第一次出血的药物选择为 -受体阻滞剂。在不能耐受 -受体阻滞剂及有反指征和病人，推荐使用 5-单硝酸山梨醇酯。垂体加压素可有效地治疗食管静脉出血并可改善生存率，生长抑素也同样有效，垂体加压素必须与硝酸甘
26、油同时使用。内镜治疗应在内镜诊断时同时进行。目前已不再用内镜下硬化剂注射预防食管静脉曲张出血，内镜下套扎已取代硬化剂注射。 消化病学的实习方法实习好消化内科的前提和基础消化科是内科学的一个重要的分支，是实习的重点科室之一，因此，同学们应该重视该科的实习，实习中，应该特别注意有关的实习方法。由于消化系病种类较多，牵涉的器官也较多，各种症状和体征相对来说比较复杂，这为同学锻炼临床基本技能和技巧提供了极好的机会，因此，在消化科实习过程中，应该有意识地锻炼有关的基本技能和技巧，如问病史、查体、病历书写、诊断思维等等。 其次，学习好消化病的前提和基础是，要了解和熟悉有关消化系统的解剖，生理，病理及病理生
27、理等有关知识。因此同学们在实习前、实习中应该特别注意这些基础知识的学习，并真正做到理论与实践的结合。 应始终把确立诊断作为第一任务 当进入临床实习之后，作为一名实习医生，首先接触的是病人，而病人就诊的目的，主要在于希望能解除疾病，但疾病表现可因人因地而异，因此，可同病异症，也可异病同症，所以，医生应该先认识疾病本质，明确诊断，然后针对病因治疗，如果把现象当本质，把症状当做疾病，又满足于随症施治，问病给药，则是本末倒置。所以，无论从病人的利益着想，从医德方面衡量或者从社会对疾病防治角度看，都应该尽可能地把建立病人疾患的诊断作为第一任务。只有诊断明确，才能根据现有的水平给予恰当的治疗。对病情的演变
28、，可以作到心中有数，注意预防，如果在病程中出现并发症，不至于束手无策，对防止复发或延缓发展也可大致有把握。对一些疑难病例，不易很快作出诊断，而对一些急症病人，不能等到确诊之后才开始治疗，对这些病人，可根据初步印象，给予必要的处理。但这种治疗，应以不掩盖病情，不影响继续治疗为原则。例如对腹痛病人，在未获诊断之前，不得应用麻醉性止痛药。 大多数情况下，总是先有病人诉说，经过检查，发现客观变异，然后作出诊断。但也可能先有客观发现（如普查时发现甲胎蛋白的异常），然后进一步检查而确定诊断的。近年来，由于医学科学的发展，新的诊断技术和设备如纤维内窥镜，超声诊断仪，磁共振成像等进入临床应用，诊断的精度愈来愈
29、高，新的病种不断被认识，新药不断增加，早期诊断的建立和提高疗效日益成为可能性。临床医生应该充分利用这些条件。但问好病史和做好体格检查始终是建立诊断的基础，是对临床医生的基本要求。临床医生掌握问诊方法，抓住问诊要点，学会善于从病史中得到启示，然后进行宏观和微观的体检，并善于用简单的方法收集临床资料，即使在设备较好的医疗单位，客观检查的结果也应与完善的病史和体检材料相对照，然后进行综合分析，去伪存真，去粗取精，作出合理诊断。 以腹痛为例，其病因可能在腹腔，胸腔，或者是全身性疾病的一种表现，为了诊断和鉴别诊断，除必须问清病程，疼痛部位外，应问其与饮食关系，大便性状，以确定其病是否在胃肠道，有否发热，
30、黄疸，疼痛性质，过去发作史等以- 4 -了解是否病在胆道，有否呼吸系统症状及疼痛与呼吸的关系，有否小便异常和疼痛放射，或者疼痛和运动的关系等等以了解疼痛是否与呼吸系，泌尿系，心血管系统疾病有关。对女性患者还应问其和月经关系，盆腔器官情况。 注意把握学科的特点 由于消化科疾病有其自身的特点，因此在实习中，除了注意学习应用常规的问病史、查体的方法外，还应注意以下问题： 1.关于病史采集：应注意患者年龄和性别、职业、生活习惯以及过去史等内容。这些内容对于消化系疾病的诊断治疗往往显得十分重要。 2.在体格检查方面，除了全面系统的检查之外，应注重对消化系统的检查。 在视诊时，要注意发现消化系统有关的体征
31、，比如黄疸，肝掌，蜘蛛痣，腹部外形，腹式呼吸，肠型，蠕动波，腹部皮肤的出血点，紫癜，手术瘢痕，曲张静脉和脐的凹凸等，这些体征都可以为诊断提供线索。 在触诊中要注意腹肌紧张度、有无压痛及反跳痛，对于腹部包块应仔细鉴别实质性包块，囊性包块，粪石性包块，蛔虫性包块以及扩大的肠管及肠痉挛。 在腹部叩诊中，要特别注意检查鼓音，移动性浊音。 在腹部听诊时，要注意体会震水音，肠鸣音，摩擦音和搔弹音的区别和意义。 3.关于辅助检查，在实验室检查方面，要了解和消化科有关的生化检查的项目及结果的临床意义：如转氨酶，胆红素，乙肝表面抗原，碱性磷酸酶，淀粉酶，血氨，甲胎蛋白，癌胚抗原等等。在其他的特殊检查方面，要了解
32、胃肠钡餐造影检查、胆道造影检查、超声波检查、内窥镜检查（纤维胃镜、纤维十二指肠镜、纤维结肠镜）等的适应症和常见的消化系疾病的影象学特点。 4.关于诊断和鉴别诊断：一般而言，具有典型表现或较简单的疾病几乎无需考虑和其他疾病的鉴别仅仅通过病史和视诊即可直接作出诊断，如急性胃肠炎，即是直接诊断。对另一些疾病，需要经过一定的检查，如果各种材料都符合一致，也可直接作出诊断。如某个慢性而和饮食有关并能用抗酸剂缓解的上腹痛病例，如再经胃镜检查证实，就可确诊为消化性溃疡。这种检查的目的，主要是为了证实有溃疡存在，作为诊断依据。但在另一个上腹痛病例，症状不典型，。为了鉴别是胃炎，消化性溃疡，或胆囊病而作有关检查
33、，最后诊断为消化性溃疡，则胃镜检查具有鉴别诊断的意义。 注意总结规律在实习中要注意总结和掌握消化内科疾病的表现规律，特点，注意学习和掌握消化系统疾病和其他系统疾病的鉴别。临床上，许多以消化道症状就诊的病人并不一定就是原发于消化系统的疾病。因此要善于收集临床资料，并认真地进行分析判断，这些临床症状体征是原发于消化系疾病，还是其他疾病在消化道的反映。只有这样，才能减少误诊，得出正确的诊断。 （张楠）第四章 肾脏内科实习指南肾脏疾病是一组常见多发病，在泌尿系统疾病中发病率最高。肾脏病学是近二十年来发展最快、最活跃和富有成果的学科之一。 研究范围及进展 学科研究范围 原发性肾小球疾病的病因、发病机理、
34、病理类型、诊断技术以及治疗和预防。肾小管间质性疾病的病因、发病机理、诊断、治疗和预防。继发性肾脏疾病包括：结缔组织病所致的肾病，如狼疮性肾炎、紫癜性肾炎、类风湿关节炎肾病、混合性结缔组织病肾病等；感染性肾病，如肝炎病毒、出血热病毒以及泌尿道的细菌感染等；其它：如溶血性尿毒症综合症、肝病性肾病以及糖尿病肾病、尿酸性肾病、妊娠期与肾病等等。 肾脏与水电解质的酸碱平衡：即肾脏与水电解质的调节与相应疾病。如肾性尿崩、肾性糖尿、代谢性酸中毒及肾小管性酸中毒。 肾脏的内分泌功能与相应疾病：如肾素血管紧张素系统与肾性高血压、1-25 二羟 D3 与肾性骨病、红细胞生成素(EPO)与肾性贫血等。 急、慢性肾功
35、能衰竭与透析疗法、肾移植术后处理。 学科近年来的新技术、新进展自五十年代开创了经皮肾穿活检技术，以及电子显微镜、免疫荧光显微镜的应用，改变了人们对肾小球疾病的认识，随着对原发性肾小球疾病的病理和临床的认识深化和对病因发病机理的认识的发展，其分类也面临着不断的更新，我国分别在 1977 年、1985年、1992 年几次修订了原发性肾小球疾病的分类标准，在十几年的时间内几次修订分类标准，这不仅使肾小球疾病的分类日趋完善，为该类疾病的研究提供了统一的标准，而且从一个侧面反映了本学科近年来的发展迅速。 随着分子生物学技术发展，对肾脏疾病的研究已从依靠组织学和病理学改变对疾病现象的解释，发展到从分子基因
36、水平对疾病的实质进行阐明的阶段。目前，基因克隆、DNA 探针及 PCR（聚合酶链反应）等技术，已广泛用于寻找致病基因、阐明发病机理、作出诊断、指导治疗和预防等方面。 血液净化技术及肾移植术术后处置的方法的不断发展和完善，改变了终末期肾病患者的预后，大大地提高了病人的透析质量和生存质量，延长了病人的生存期。 中西医结合治疗肾脏病在国际上独具特色，如雷公藤及其提取物雷公藤多甙、昆明山海棠、各种中药组方及中成药均都成为治疗肾病的常用药物。中药制成的各种散剂、口服液、灌肠液，用于慢性肾功能衰竭患者的非透析疗法，取得了满意的疗效，并为许多患者接受。 学科发展方向分子生物学技术将进一步广泛应用于肾脏病研究
37、领域，重新认识肾炎的发病机理、诊断和治疗；糖尿肾病、肾小管间质性疾病、肾移植免疫抑制剂的研究将成为未来研究的重要内容；透析的发展方向为高效透析的研究，以进一步改善透析用品的生物相容性，而不影响心血管稳定性以适合高危和老年患者，并且注意考虑病人的经济承受能力。 学科特点及实习方法 学科特点在研究范围上，肾脏病学的研究内容已经远远超过了本学科的范围。在了解肾脏病的病因和发病机理时，必须应用微生物、病毒、免疫学及分子生物学的专业知识；在了解肾脏功能的改变时，还需要借助生理、生化、放射性核素的专业知识；在对肾脏疾病诊断时，还需要检验、X 线、超声、肾活检病理学的帮助；加上肾脏疾病与全身疾病特别是与内科
38、疾病密切相关，该学科发展迅速，知识更新快，这一切都给肾科医生的知识结构和素质方面提出了较高的要求。 在临床和基础研究上，存在着发展水平不平衡，在基础研究方面，大量的高新技术应用于肾病的研究，使肾病的研究已发展到细胞显微结构乃至分子水平，而临床上，由于实验室条件以及检查方- 5 -法（如肾活检）的限制，对肾病的诊断治疗，仍然维持在依靠临床症状、体征以及传统的辅助检查水平上，这也就出现了诸如肾小球疾病在分类上存在着临床分类和病理学分类的两套标准的现象，因此作为临床医生，应该思考如何将基础研究的成果尽快应用于临床，以解除病人的疾苦，使临床的诊疗水平提高到一个新的高度。 与众多的临床学科相比，肾脏内科
39、是研究器官最少的学科，它主要集中于对肾脏这一器官的研究，研究的器官少，并不等于其内容简单，相反由于其复杂的生理功能，人们对其认识并非十分清楚，加上肾脏与机体的密切相关性，使得临床上对肾脏疾病的诊治效果并非十分满意。因此，学习肾脏内科，不要因为其研究的器官少而忽视了其重要性，同时，学习认识肾脏疾病的发生发展，要从整体上全面认识，不能仅仅局限于某个器官或系统这一狭窄的范围。 从临床表现上来看，肾脏疾病临床表现缺乏特异性。学肾脏病时同学们也许会发现，肾脏疾病可影响全身并导致其它系统的临床表现，而其它系统疾病同样可以引起肾脏功能的改变甚至引起肾脏发生疾病，而且，大多数肾脏病都有浮肿、血尿、蛋白尿、也可
40、有高血压、肾功能损害等表现，这些表现往往缺乏特异性，它们有可能是肾脏疾病如肾炎、肾病综合症的临床表现，也可能机体其它系统疾病引起的肾功能损害，如果不进行进一步的检查以及鉴别诊断，很可能就会导致延误病情，造成不可挽回的后果，因此认识肾脏疾病，不能仅凭病人的某一临床症状或体征而想当然地作出临床诊断，而应进一步地进行必要的检查，取得确实可靠的临床资料，通过严谨正确的临床思维，慎重地作出诊断。 实习方法 肾脏内科的实习是同学们的实习难点。同学们之所以感到实习困难，主要是由于前面提到的肾脏生理功能复杂，加上基础和临床研究发展不平衡，致使同学们不能用有关的理论知识去解释和认识肾脏疾病，因此，在进入专科实习
41、前，首先要重新温习已学过的理论基础知识，如解剖、生理、病生等有关知识，这对于搞好专科实习十分重要。 在进入专科实习前还要复习教材上的肾脏疾病总论，通过复习了解肾脏疾病的研究内容，以及肾脏疾病的分类，这样不仅有利于从整体上把握和认识肾脏疾病，而且有利于在实习中不断地检查学习的内容是否全面，从而调整实习方法。 在实习中，应该用唯物辩证法认识论的观点和方法，认识和学习肾脏疾病，即从理论到实践，再从实践回到理论的哲学观点反复验证和认识肾脏疾病，也就是说，在实习中认识疾病时，首先用学到的有关理论知识去解释和认识疾病的临床表现，再通过对疾病的临床表现的分析判断得出理性的判断，即初步诊断，并提出治疗方法，继
42、而再通过进一步的临床观察，验证和修正诊断，完善治疗。这种用理论指导实践，通过实践完善理论，再进一步指导实践的方法，是认识和学习肾脏疾病的正确方法。 掌握研究内容和临床分类，不仅有利于对所学的内容有一个整体的认识，而且还有利于肾脏疾病诊断与鉴别诊断以及治疗，例如，对于肾小球疾病的患者，我们可以首先判断是原发还是继发，如果确定是继发，就要进一步确定是继发于那一系统的疾病，这样在治疗上就可以采取，在治疗继发病的同时，重点还应该放在治疗原发疾病上，只有治好了原发病，去除了病因，继发的肾脏改变才有可能治愈。 也就是说，在实习中，应该根据病情，分清主要矛盾和次要矛盾，抓住主要矛盾，同时兼顾解决次要矛盾，这
43、种用辩证法的观点和方法对待和认识肾脏疾病，是诊断和治疗肾脏疾病的重要方法。 深入临床观察，是准确认识肾脏疾病的有效方法。前面谈到，肾脏疾病的临床表现缺乏特异性，如果仅听病人的诉说，或满足于别人发现的临床症状和体征，而不去进行进一步的深入的临床观察和独立思考，人云亦云，不仅学不到有用的知识，而且极容易导致误诊，给病人带来不可挽回的损失。因此，在实习中，应该做好“四勤”，及脑勤、腿勤、嘴勤和手勤，深入临床细致观察，区分各种疾病临床表现的差别，从缺乏特异性的临床表现中去发现有价值的临床资料，从而达到准确认识疾病的目的。在学习内容上，不仅要学习临床医生的基本技能和技巧，还应该注意有关专科的特殊内容学习
44、。在体格检查方面，要注意学习肾脏的触诊、肾区的叩诊、腹部肾区的听诊、尿道口、外阴部及阴囊、睾丸、精索、前列腺的检查方法等等；在治疗方面，要注意学习掌握有关水电解质平衡的内容，掌握好这方面的知识，不仅对治疗肾脏疾病的病人十分重要，而且能够很好地处理其它临床科室病人有关水电解质平衡的问题；在临床操作方面，要注意学习正规的导尿术、肾盂静脉造影术、中段尿的留取、三杯试验、尿蛋白的定性检查、尿比重的测定等等。第五章 神经内科实习指南 研究范围及进展 神经病学是临床医学的一个分支，主要研究神经系统疾病的病因、病理、病理生理、症状、诊断、治疗及预防的学科。由于传统的习惯和治疗的需要，神经肌肉接头疾病（如：重
45、症肌无力）和某些肌肉疾病（如多发性肌炎、周期性麻痹）等也属于神经内科的研究范畴，而神经外伤、脊髓灰质炎和脑膜炎双球菌性脑炎等疾病又分别属于神经外科和传染科研究的范围。 被人们称为人的生命活动中枢的神经系统，其解剖结构和生理功能的复杂程度，已远远超过了目前人类的认识能力，多少年来，人类为探索其奥秘在进行着不懈的努力，正因为如此，人类对神经系统及其疾病的认识，也在随着医学的发展、科学的进步而不断深入，目前对神经系统及其疾病的研究，不仅与许多基础及临床医学相互联系，相互渗透，而且不断地采用当今高科技领域的最新成果，使得神经病学的研究水平日新月异，并由此派生出许多的分支，如神经遗传学、神经流行病学、神
46、经免疫学、神经影像学、神经心理学、神经内分泌学神经肿瘤学等等，目前的神经病学已成为临床医学中最活跃的、最富挑战性的学科之一。 可以说，近年来神经病学的进展是迅速的、多方面的，在这些进展中，对临床神经系统疾病诊断带来巨大发展的要属神经影像学了。电子计算机断层扫描（CT），的临床广泛应用，极大地提高了临床医生对神经系统，特别是对颅脑疾病的认识能力，为脑血管病、肿瘤、炎症、脑发育不良、脑寄生虫病、症状性癫痫等许多统疾病的诊断及鉴别诊断提供了有效、准确的依据；磁共振成像（MRI）系统进入临床，弥补了 CT 的不足，解决了颅底、脑池、中线结构、脑干、小脑、后颅凹、脊椎及脊髓的病变，以及颅颈关节（畸形）异
47、常等过去难以解决的诊断问题；数字减影血管造影（DSA）技术，应用以脑血管造影，可做到去除不必要的背景，而只显示颅内血管，为极大地提高了脑血管的造影质量，明显提高了脑血管的分辨率；经颅多普勒（TCD）检查，是检查颅内动脉的血流状态的新技术，它能直观地反映生理及病理状态下血流动力学资料，而且无创伤性，已成为了解脑血流状况的一个重要的手段，对脑动脉早期硬化、血管性头痛、椎基底动脉供血不足的诊断提供了可靠的依据。 诱发电位检查，可分为视觉诱发（VEP）、听觉诱发（BAEP）和体感诱发（SEP），属于神经电生理范畴，此项检查，可客观地反映各感觉系统通路各个水平的生理的综合功能，可检查出脱髓鞘疾病的潜隐病
48、灶，估计不合作婴儿的感觉系统功能，确定癔病症患者的感觉障碍的性质，以及对疾病亚临床病情的观察与随访。 由于神经系统疾病辅助检查的手段改进，使得临床医生对疾病的认识能力明显提高，因而也带动了对这些疾病治疗的进一步研究，- 6 -因此，从某种意义上说，近年来，对神经系统疾病研究的进展是全面的、多方位的，要想用有限的篇幅全面、准确地介绍这些进展，显然是有一定的困难的，好在这些内容对实习同学搞好实习关系并不十分密切，因此，在此就不再进一步展开叙述，总而言之，对神经系统病学的研究，是最有活力的、最有诱惑力的而且是富有挑战性的。 展望临床神经病学的未来，前景是美好的，从事神经病学的研究是大有作为的。这是因
49、为，目前人类对神经系统的了解是十分有限的，许多疾病的病因、发病机理、甚至是正常生理机能都不十分清楚，还需进一步的研究和探索，这也就为从事神经病学的研究，提供了广泛的领域，因此，有志于从事临床医学事业，并希望有所作为的同学们，应该加入到这一行列来，为人类揭开神经系统的奥秘，深入认识神经系统疾病，作出自己的贡献。 学科特点及实习方法 学科的特点 学习临床神经病学，同学们都有一个共同的感受，那就是“难”，这是因为，神经系统的解剖和生理机能十分复杂，而且与机体其它系统密切相关，这本身就给同学们的学习带来了一定的困难，而学习、研究神经系统疾病又离不开这些基础内容，而且需要学习的内容多，时间又十分有限，这又给同学的学习增加了新的困难，因此，神经系统解剖生理机能复杂，与神经系统疾病关系密切是神经病学的特点之一，要学好神经病学首先要熟悉和了解神经系统的解剖和生理功能。 学过神经病学的同学也许会发现，同一种病因损害神经系统不同的部位，其临床表现可迥然不同，相反，尽管不同的病因，如果损害的是神经系统的同一部位，其临床表现几乎完全相同，这也决定了认识神经系统疾病的诊断思维的方式的不同。在对神经系统疾病的认识过程中，特别强调首先是对疾病的“定位”，然后才是“定性”。学会和掌握这一思维方式，对于
