1、 6 2003 9卫生经济研究本刊特稿从公共卫生内涵看我国公共卫生走向龚向光(中国疾病控制预防中心 , 北京 100050)摘要 : 本文从分析公共卫生内涵入手 , 准确认识公共卫生的功能定位 ; 针对今春我国 SARS突发中凸现出的公共卫生体系存在的问题 ,提出我国公共卫生发展走向的设想 :加强法制建设 ,改革公共卫生管理体制 ,完善公共卫生内部运行机制 ,加强公共卫生的政策和策略研究。关键词 : 公共卫生 ; 公共卫生功能 ; 管理体制 ; 运行机制中图分图号 :R183 文献标识码 :A 文章编号 :1004 - 7778(2003) 09 - 0006 - 04Analyzing th
2、e develop tendency of Chinese public health from its meaningGong Xiangguang(Chinese Center for Disease Control and Prevention , Beijing 100050)Abstract : Analyzing the meaning of public health , the paper made certain the function orientation of public health. Basing on thedifficulties of public hea
3、lth system exposed in SARS epidemic , the paper suggested the develop plan of Chinese public health , such asconstructing regulation , reforming management system , perfecting internal operation system , strengthening policy and strategy research and soon.Key Words : public health ; function of publ
4、ic health ; management system; operation system四、中国与 APEC以及国际社会密切合作 , 战胜 SARS的行动建议第一 ,在经济全球化的今天 ,世界贸易的迅速增加、人员往来更加频繁 ,传染病的传播机会和速度也更快 ,增加了对世界各地的危害风险 ,用经济学的话说 ,就是增加了传染病的负外部性 , 需要公共部门提供或给予财政支持。传染病的防治与全球的扶贫、环保、反恐一样 ,是全球性的公共产品 ,需要个人和各国政府共同承担责任。因此 , 需要加强国际社会的合作 ,加大对全球防病网络的投入。在防治非典的过程中 ,加强在信息交流、人员培训、技术支持和资源
5、利用等方面的合作。我们支持建立抗击非典的全球基金 , 支持建立 APEC的地区合作机制和合作组织 ,协调各国在抗击非典中的工作 ,提高针对非典的科研、预防和治疗能力建设。第二 , 5 月 14 日 ,中国国务院颁布实施突发公共卫生事件应急条例 , 将在全国建立针对重大传染病、群体不明原因疾病、重大食物中毒和职业中毒等严重影响公众健康的事件应急机制 ,从疾病的监测、预警制度的建立、应急预案的制定、应急物资储备、现场急救、善后处理等方面形成制度化、法制化的管理机制和应对机制 ,保证人民生命健康安全。因此 ,我们支持制定 APEC应对 SARS的行动计划 , 促进 APEC国家建立对新出现传染病的监
6、测、预防、治疗和信息沟通网络 ,为各国应对突发公共卫生危机提供组织支持和技术支持。第三 , 建议 2003 年下半年召开 APEC国家应对突发公共卫生事件的国际研讨会 ,为各国政府、研究人员和公众参与应对突发公共卫生事件提供交流的机会 ,可以请中国、越南、新加坡以及香港特别行政区介绍抗击 SARS的经验 , 请美国介绍应对“ 9 11”和炭疽袭击的经验 ,请日本介绍处理邪教组织制造的地铁沙淋毒气事件 , 促进各国提高应对突发公共卫生事件的意识和能力。(责任编辑 徐 芸 )2003 年上半年 SARS的爆发流行 , 引起了社会各界对公共卫生的广泛关注 , 学者和媒体都从各自的角度对公共卫生事业的
7、发展提出了看法。但如何准确认识公共卫生内涵及其发展、公共卫生的功能定位 ,将对思考我国公共卫生走向产生较大的影响。因此本文从公共卫生的内涵着手 , 来探讨我国公共卫生的发展走向。一、公共卫生及公共卫生系统的内涵1. 公共卫生的基本内涵公共卫生的内涵处于不断发展中。在 19 世纪 ,公共卫生的定义很大程度上等同于环境卫生和预防疾病的策略 , 如疫苗的使用等。随着社会经济的发展、对健康认识的加深 ,公共卫生内涵也发生相应变化。在 1920 年 , Winslow认为公共卫生是一门通过有组织的社区活动来预防疾病、延长生命和促进心理和躯体健康 ,并能发挥更大潜能的科学和艺术 ,其工作范围包括环境卫生、
8、控制传染病、进行个体健康教育、组织医护人员对疾病进行早期诊断和治疗 ,发展社会体制 ,保证每个人都享有足以维持健康的生活水平和实现其健康地出生和长寿。这个定义于 1952 年被WHO 采纳 ,并一直沿用至今。同时 ,针对传统公共卫生主要由卫生部门承担的状况 ,部分提倡新公共卫生观念的专家认为公共卫生应强调部门间合作和社区参与 ,来实现促进人群健康的目标。 7 2003 9卫生经济研究2. 公共卫生的不同定义目前 , 无论是学术界还是公共卫生部门对公共卫生的目标都较为认同 ,即延长健康期望寿命 ,但对公共卫生的具体定义存在较大差别。公共卫生最简单的定义为“ 3P” ,即 Promotion(健康
9、促进 ) 、Prevention(疾病预防 ) 、 Pretection(健康保护 ) 。美国医学会将公共卫生定义为 :在确保人民健康的情况下 ,实现社会利益。而英国和其它国家则较为认同 Acheson(1988 年 ) 对公共卫生的定义 ,即公共卫生是一门科学和艺术 ,通过社会有组织的努力来预防疾病、延长寿命和促进健康。而 John Last (1995 年 ) 对公共卫生的定义则更具综合性 ,即公共卫生是科学、技术和理念的综合 ,目的是通过集体或社会活动来保护、促进和恢复健康 ,随着技术和社会价值观的变化 ,公共卫生活动也发生相应变化 ,但公共卫生目标却没有改变 ,仍是减少疾病、早死和因病
10、所致的伤残。因此 ,公共卫生是一种制度、学科和实践活动。3. 现代公共卫生的基本特点从公共卫生的基本内涵 ,及对公共卫生的不同定义中 ,我们可以发现现代公共卫生的基本特点 :(1) 公共卫生的最终目标是促进居民健康 , 特别是延长期望寿命 ;(2) 以人群为主要研究重点 ;(3) 公共卫生的实质是公共政策 , 必须得到政府强有力的领导和相关的法律法规保障 ;(4) 公共卫生是一个社会问题而非技术问题 , 公共卫生的实施涉及社会的方方面面 , 因此应加强医防结合和多部门参与 ,强调社区的广泛参与 ;(5) 应有经受过良好教育和多学科背景的公共卫生队伍作为支撑。4. 公共卫生系统的含义传统的公共卫
11、生系统应包括政府公共卫生的管理部门、公共卫生服务提供机构、公共卫生学术机构以及其它主要从事提供公共卫生服务的机构。而美国医学会在定义公共卫生系统时 ,将社区、学校、企业和雇主以及媒体都定义为公共卫生的潜在组成部分 ,因为他们认为这些部分的协作和努力 ,将能有效地改善居民的社会经济状况、健康知识和工作环境 ,这对公共卫生项目的执行和结果都会产生直接的影响 , 也影响到公共卫生实施的效率。二、公共卫生的功能根据公共卫生的不同定义 , 对公共卫生的主要功能也有不同的认识。美国医学会认为公共卫生的核心功能是评价(Assessment) 、 发 展 政 策 ( Policy Development) 、
12、 保 证(Assurance) 。美国公共卫生功能指导委员会在 1995 年提出了10 项基本的公共卫生服务 , 即各级公共卫生机构应发挥的功能。而英国认为现代公共卫生有十大功能 , 并以此来指导英国的公共卫生实践。但不管对公共卫生功能如何界定 , 公共卫生的功能应包括以下各方面 。1. 健康监测和分析健康监测既包括疾病信息系统的建设 , 即用来收集相关疾病的发病或流行情况 ,也包括对居民健康需求的监测、生活行为以及其它的健康危险因素的监测 , 识别健康问题和确立优先领域。同时 ,应利用监测到的数据进行分析和预测 ,发挥信息的预警功能。2. 对疾病爆发流行和突发公共卫生事件的调查处理这是公共卫
13、生的一个传统功能 , 自 19 世纪以来 , 公共卫生就具有这一功能。既包括对爆发流行的传染病进行调查与处理 ,也包括对食物中毒、生物恐怖和核污染等突发公共卫生事件的调查处理。3. 建立并管理或实施疾病预防和健康促进项目疾病预防和健康促进是公共卫生的主要功能之一 , 如计划免疫、妇幼保健、禁烟等。在传统意义上 ,疾病预防和健康促进项目建立后一般都由公共卫生部门直接实施 , 但随着公共服务产业理论的发展 , 认为公共卫生部门既可以直接提供这些项目 ,也可以通过第三方提供 ,由公共卫生部门承担管理职能。4. 提高公共卫生服务质量和效率加强对疾病预防和健康促进等公共卫生项目的评价 , 包括自我评价和
14、外部评价 ,加强适宜技术研究 ,促进公共卫生服务提高质量和效率 , 确保所有居民能享受到适宜的和具有成本效益的服务 ,同时也促进卫生服务质量的改善。5. 制定公共卫生法律法规 ,加强公共卫生执法公共卫生功能除提供或管理实施相关公共卫生项目外 ,应将制定相关公共卫生法律法规作为其重要功能之一。制定公共卫生法律或相关规章制度 , 明确政府和社会各方所承担的责任 , 为公共卫生服务的开展奠定基础。同时加强执法监督 ,确保公共卫生法律法规的实施。6. 增强社区的公共卫生意识公共卫生在产生时的最初目标主要是控制传染病和改善环境卫生、提供安全水 ,在此基础上将逐步过渡到缩小各地区或人群间健康差距。这些目标
15、的完成有赖于社区的公共卫生意识 ,而公共卫生部门只是作为组织者和协调者。因此 ,动员社区参与到识别和解决社区的主要健康问题过程中 , 已被现代公共卫生作为其重要功能之一。7. 建立和维持各级政府间、部门间和卫生部门内部的合作公共卫生作为一项公共政策 , 其实施的有效性依赖于社会各界的合作和参与。这一方面包括各级政府及其有关部门对相关公共卫生议题的理解和支持 , 使其能成为公共卫生的政策得以实施。另一方面也包括政策实施中给予的支持 , 如教师、住宅建设者、企业主和一些社会工作者等都对公共卫生产生较大的影响。另外 ,卫生部门内部也应加强合作 ,尤其是临床和公共卫生之间的合作 ,这一观点在弥合裂痕
16、: 流行病学、医学和公众的卫生得到了详细的论述。8. 发展和维持一支接受过良好教育的专业队伍由于公共卫生覆盖的范围较广 , 因此发展和维持一支接受过良好教育、具有多学科背景的专业队伍 ,对于完成公共卫生所赋予的任务较为重要 ,如流行病学、生物统计学、卫生管理学、健康促进和环境卫生学等。9. 相关公共卫生政策的创新性研究由于单个疾病控制或健康促进项目都关注公共卫生的某一方面 ,较少能做到关注整个公共卫生的发展 ,因此 ,公共卫生也应对整个公共卫生发展和相关政策进行创新性研究。如随着社会经济的发展 ,对公共卫生应赋予不同的内涵 ,美国在1988 年和 2002 年对公共卫生体系进行研究后分别出版了
17、公本刊特稿 8 2003 9卫生经济研究共卫生的未来和 21 世纪公众卫生的未来 , 来指导公共卫生的实践。同时 , 也应研究健康目标的制定 , 来协调社会各界、卫生内部和公共卫生内部对公共卫生的努力进程。三、我国公共卫生体系存在的问题对照现代公共卫生的定义和应发挥的功能 , 可以较为容易地发现我国公共卫生体系存在的问题 , 在这次 SARS爆发中也充分显露。1. 疾病信息监测系统不全对疾病信息的监测是做好公共卫生工作的前提条件 , 而从 SARS爆发中可以发现我国疫情信息不畅通和报告不及时现象 ,延误了疫情的及时处理。同时 ,国际上在疾病信息监测外 ,逐步开展健康相关因素的监测 ,而我国在这
18、方面开展的工作仍是零碎而不成体系的。2. 对突发性公共卫生事件的应急能力薄弱我国的公共卫生在 20 世纪 50、 60 年代曾特别注重现场工作 ,但随着现代医学科学的发展 ,我国的公共卫生虽然在分子生物学方面有较大的进步 , 但却失去了与实践紧密结合的工作方式 ,这突出表现在我国公共卫生事件应急预案、应急队伍和应急经验的缺乏。3. 城乡之间卫生资源分配的不平等包括疾病预防控制资源在内的卫生资源在城乡和不同地区间分配不均衡 ,农村 70 %以上的人口却仅拥有 20 %左右的卫生资源 ,从而极大地影响了农村地区 ,特别是农村贫困地区的公共卫生服务质量和可及性。4. 疾病预防控制体系的孱弱疾病预防控
19、制体系的孱弱一方面反映在疾病预防控制体系的不全 ,特别是农村三级医疗预防保健网的破损 ,从而在一定程度上降低了疾病预防控制服务的可及性。另一方面也反映在疾病预防控制体系管理体制的不顺 , 各级疾控机构与政府部门间、不同层次疾控机构间职能不清和管理不顺。另外 ,由于疾病预防控制机构设施的陈旧老化 , 也影响了疾控工作的开展。5. 公共卫生法制观念的淡薄公共卫生法制观念的淡薄 , 一方面表现为公共卫生立法的滞后。我国自 1989 年开始虽然制定了传染病防治法等法律法规 ,但基本上都局限于公共卫生的某一领域 ,而缺乏公共卫生法或卫生法等基本法规 ,这在一定程度阻碍了公共卫生的发展。另一方面 ,即使是
20、已出台的公共卫生法律 ,也得不到有效的宣传和执法。传染病防治法于 1989 年出台 ,1991 年出台了实施办法 , 但一直到 2003 年上半年 SARS流行后 ,才开始向社会宣传。6. 国家公共政策的作用没得到充分体现(1)政府对公共卫生的投入不足。政府对各级疾病预防控制机构有的实行全额拨款 ,有的实行差额拨款 ,即使是全额拨款 ,也只是所需经费的很少一部分 ,相当一部分的人头经费和业务经费都需通过开展有偿服务来提供 , 从而导致了疾病预防控制机构“重有偿服务轻无偿服务”的现象 ,影响了基本公共卫生服务的质量和可及性。(2)缺乏政府对公共卫生的投入机制。政府在公共卫生投入上仍以供方投入为主
21、 ,同时缺乏投入产出的评估机制 ,没有根据居民的健康需求进行投入。7. 工作模式落后现代公共卫生理念提示 , 公共卫生应是全社会共同努力的结果 ,公共卫生部门只是在其中起较为关键的作用 ,如组织协调和管理作用等。但目前我国的公共卫生仍主要由公共卫生部门承担 ,被认为是这些部门的职责 ,各部门和社区、个人等对其关注较少 , 这实际上影响了公共卫生工作的开展及其效果。8. 对公共卫生政策研究的缺失由于公共卫生在实施中涉及到社会的方方面面 , 因此存在着大量的政策问题。但到目前为止 , 国内对卫生领域的政策研究基本上都集中在医疗保障、医疗机构改革和社区筹资与组织等方面 ,而较少开展公共卫生政策研究
22、,从而无法形成公共卫生政策与实践的良性互动关系。四、对我国公共卫生走向的设想美国医学会在 21 世纪公众卫生的未来中 ,提出美国公共卫生体系应在以下六个领域进行改革 : (1) 采用人群健康方法 ,考虑健康的多种影响因素 ; (2) 加强政府对公共卫生基础设施的建设 ,并将之作为公共卫生体系的支柱 ; (3) 建立新一代的部门间合作 ,吸引不同社区的观点和资源 ,使其积极参与到健康行动中 ; (4) 建立保证公共卫生服务质量和可及性的责任体系 ; (5) 在决策依据和成功的衡量上增加透明度 ; (6) 增强和简化公共卫生系统内部的沟通 , 如各级政府办公共卫生基础设施间 ,以及公共卫生专业人员
23、与社区成员间的沟通。这是美国在经历了“ 9 11”以及炭疽菌生物恐怖事件后对其公共卫生体系进行反思后得到的结论 , 这也有助于我国的公共卫生服务体系的改革。在 21 世纪 ,中国的公共卫生除要面对如 SARS等公共卫生突发事件外 ,还受到全球化、农村城镇化、人口老龄化以及信息处理自动化的广泛影响 ,与此同时 , 中国公共卫生更会面临着区域间发展不平衡和公共卫生基础设施不完善的挑战 , 因此准确把握中国公共卫生走向将是一件较为困难的事 , 这里就公共卫生的内涵和功能来论述中国公共卫生的走向。1. 加强法制建设公共卫生作为一项公共政策 , 政府应在其中承担主要职任 , 而其有效的实施又依赖于多部门
24、和社区、个人的广泛参与。因此许多国家都制定了相应的法律 , 来保证公共卫生的组织实施 ,而我国目前在这方面仍较欠缺。我国自 1989 年制定传染病防治法至今 ,已陆续制定了母婴保健法、食品卫生法、职业病防治法等法律和公共场所卫生管理条例、突发公共卫生事件处理条例等法规 ,但这些法律法规基本上都局限于公共卫生的某一领域 , 而缺乏一部统领卫生全局的卫生法或健康法。这一方面使整个公共卫生体系缺乏明确的职能定位 , 另一方面也使居民健康不可能真正成为公共卫生体系的工作目标 , 从而使绝大部分公共卫生政策的制定不可能以健康为导向 , 直接导致了公共卫生的发展滞后于社会经济的发展。在加强法制建设的同时
25、,必须加强法律的宣传教育 ,首先应强化卫生系统内部对相关卫生法律的认识 , 同时提高社会对公共卫生法律的认识 ,加强执法监督 ,增加居民和社会对法律的依从性。2. 改革公共卫生管理体制公共卫生作为一项公共政策 ,政府应承担主要的作用 ,但政府承担作用并不等同于各级政府承担同样的作用 , 应对政本刊特稿 9 2003 9卫生经济研究府的作用进行分级。中央政府承担的作用主要是消除基本公共卫生服务享受的差异 ,利用财政转移支付机制 ,提高基本公共卫生服务的公平性。而省一级地方政府则是在中央政府提供基本公共卫生服务的基础上 , 利用省内财政的转移支付机制 ,研究设立省级准基本公共卫生服务 ,促进省内基
26、本公共卫生服务的公平。地方政府则是在上级政府承担的公共卫生服务基础上 , 因地制宜地开展公共卫生服务。即在公共卫生服务的提供上应能充分体现能级原则。而目前在我国公共卫生服务管理体制上 , 各级政府承担相同的公共卫生服务职能 , 这实际上直接导致了全国性公共卫生政策的令不行禁不止 , 各级疾病预防控制中心只是根据同级政府的政策办事 , 使信息监测和疫情报告等落后于实际疫情处理的需要 , 间接地导致了公共卫生法律观念的淡薄和执法不严。因此 ,作为公共卫生的未来走向之一 ,公共卫生管理体制应作进一步探索。一方面对基本公共卫生服务或特定的项目 , 可采取中央政府向各级疾病预防控制机构购买服务的方式 ,
27、即项目管理的方式 ,理顺各级政府在公共卫生上承担的责任。另一方面也可通过立法等形式 , 规定各级政府在公共卫生上必须承担的基本责任 ,在此基础上 ,各级政府可根据各自的情况开展公共卫生工作。同时 ,作为公共卫生管理体制的一个重要方面 ,政府对公共卫生承担责任但这并不等同于政府官员直接承担公共卫生的提供。因此 ,在我国公共卫生的未来走向中 ,管理体制的改革与政府职能的调整进程将密切相关 , 政府职能是否适时走向全行业管理 ,从事权中摆脱出来 ,将直接影响到公共卫生管理体制的改革进程。3. 加强公共卫生内部运行机制的改革(1) 改革公共卫生的投入机制。 我国目前的公共卫生投入机制是政府对公共卫生进
28、行投入并直接提供服务 ,同时 ,政府也对公共卫生服务的效果进行评价。而现代公共卫生强调的是政府建立公共卫生项目 , 对公共卫生服务的提供和评价既可以由公立的公共卫生机构直接提供 , 也可以采取购买服务的方式进行 , 即在公共卫生服务领域以公立公共卫生机构提供服务为主的情况下 ,逐步试行服务提供的公私混合。(2) 改革工作模式。 现代公共卫生特别强调公共卫生是全社会的责任 ,而不是公共卫生部门的责任。因此 ,在我国的公共卫生未来走向中 , 必须明确公共卫生部门在公共卫生项目实施和目标实现中只是起组织者和协调者的作用 , 大量具体的工作必须通过社会多部门的协作和社区的广泛参与才能发挥其效果。公共卫
29、生不仅是一门自然科学 , 更是一门社会科学 , 强调社会实践和组织协调 , 强调社区的资源动员。同时 , 现代公共卫生也较为强调社会经济因素和工作环境等因素对健康的影响。因此我国公共卫生未来实践中 , 将逐步从单纯的生物医学模式走向生物 - 心理 - 社会医学模式 , 关注社会因素和心理因素对健康的影响。(3) 加强医防结合。 在健康促进、预防疾病、临床诊治和康复整个疾病防治过程中 ,公共卫生只是起到了部分作用 ,另外部分作用由临床医疗承担 , 因此公共卫生应加强与临床的结合。医防的充分结合 , 一方面使疾病防治信息有利于临床实践活动 ,同时临床实践也可以丰富公共卫生知识 ,把握疫情信息和疾病
30、防治知识。同时 ,从近几年公共卫生的发展看 ,传统上作为一门群体性学科的公共卫生 , 近年来也一直较为强调个体化的预防服务 , 如美国在健康人群 2000中提出的“临床预防服务”等。(4) 建立多学科的人才队伍。 公共卫生人才队伍是公共卫生目标得以实现的保证 , 同时随着生物医学模式向生物心理社会医学模式的转变 , 要求公共卫生人才队伍必须是多学科、综合的 ,既包括有传统的生物医学人才 ,也应包括有社会学和心理学 ,甚至是公共关系学方面的人才 ,这样才能更好地完善公共卫生所赋予的职能。4. 加强公共卫生的政策和策略研究发展公共卫生政策和开展公共卫生适宜技术的策略研究 ,是公共卫生的基本职能之一
31、 ,而目前我国无论是公共卫生政策和公共卫生的策略研究都较少开展 , 即使是 SARS后国家投入的大量科研经费 , 也是集中于疫苗、药物等基础性研究 , 而对相关的公共卫生政策和公共卫生策略却无任何研究经费 ,这从侧面反映了整个社会对公共卫生认识的贫乏 ,公共卫生实践仍有待于进一步完善。因此在未来的我国公共卫生走向中 ,应加强公共卫生政策和策略研究 ,以指导公共卫生实践。最后借一段话来描述我国公共卫生的处境 , 希望我国公共卫生能有光明的未来走向。“公共卫生在很大程度上是其成功的牺牲品。由于没有任何依据来证实疾病被预防或流行被控制后的收益 ,因此正常状态下 ,公共卫生被媒体和政府所忽视。他们认为
32、不会出什么事。公共卫生一直被忽视 ,在发生重大灾难后 , 他们意识到应该加强公共卫生。但当疾病从记忆中消退后 ,公共卫生又重新从其脑海中消失。 ”参考文献 1 Dorothy P. , The history of public health : currentthemes and approaches Hygiea Intemationalis. 1999 , (1) :9 -21. 2傅华 . 新公共卫生与 21 世纪人群健康策略 J .上海预防医学 ,2001 ,13(1) :6 - 8. 3 Institute of Medicine. The future of public hea
33、lthNational Academy Press , Washington Dc. 1988. 4 Last JM. Dictionary of Epidemilology OxfordUniversity Press 1995. 5 Institute of Medicine The future of the public shealth in 21st century The National Academies Press ,Washington Dc. 2003. 6 Public Health Functions Steering Committee (July1995) . 7Department of health , UK www. doh. gov. uk 8卡尔 . L. 怀特 . 弥合裂痕 : 流行病学、医学和公众的卫生 M.科学出版社 ,1995. 9 Richard Schagas. Public health : What is to be done ?CMAJ 2002 , 166(10) :1282 - 1283.(责任编辑 应之禄 )本刊特稿
