1、强迫症的认知治疗四川大学华西医院心理卫生中心 杨彦春摘要本文讨论临床上治疗困难的强迫症的认知模式, 在此模式基础上的应对方式, 及强迫症的认知治疗方法.强迫症有其特定的认知方式, 这些认知方式与强迫症状的产生, 症状的维持有很大的关系, 认识强迫症的认知模式, 有助于患者控制症状, 打断症状维持的恶性循环, 改善患者的预后, 提高患者的生活质量.一 强迫症患者的认知模式临床研究发现, 强迫患者存在两种主要的认知模式: 1 对危险的过高评价; 2 认知过程中的障碍: 如注意, 记忆, 信息的接收和处理 . 在认知模式的基础山产生错误的应对方式.强迫症患者常见共同的认知模式包括: 对应激及焦虑的发
2、生和维持的认知评价系统 , 对危险的过高的评价来自于个体对自身应对能力的评价.强迫症患者的初级认知评价来自于对侵入性思维的评价, 二级评价导致错误的应对方式(强迫行为及回避). 初级评价的特点是对不良后果发生的概率有异乎寻常高的评估, 因而, 对危险及负面后果产生过高的预测, 精神中预想到现实中更容易发生威胁性事件.强迫行为是为了减轻在此错误判断基础上的威胁.形成初级认知错误的原因与以下几方面的更核心的信念有关: 1) 一个人必须完全有能力获得成功, 避免受到批评;2) 目标的受挫或失败将导致受到严重的惩罚;3) 带有神奇色彩的仪式可以防止灾难性后果; 4) 脑子里出现某些观念或情感是不可接受
3、的, 有巨大的潜在的灾难, 应该受到惩罚.强迫症低估应对能力的二级认知评价导致不确定感, 害怕失去控制并产生焦虑, 导致仪式行为或思维反刍以应对这种焦虑不安.强迫症的认知模式包括:1 过高的不适当的责任感对责任的错误理解, 这一模式是强迫症的特有的. 表现为对事件的过高的责任感.唯恐失职与过高的使命感内疚与罪恶感2 对威胁的评估对危险及伤害性后果估计过高及对个人应对能力的估计过低3 完美主义者完美主义的思维方式-控制和减少伤害的一种方式 , 也是症状产生和维持的主要因素.此认知模式增加对危险的过高评价. 强迫症完美主义的形式包括 : 1) 对事情的了解必须十分完美;2) 什么都必须做得恰到好处
4、;3) 绝对对称, 确定并在思想上能控制4 思维的至关重要性过分关注和控制自己的思维, 因为害怕对不良后果负责. 思维与行为的界限不清, 认为有某种思维将导致产生某种行为, 是焦虑进一步加重5 过分要求控制强迫症的核心是他们的生活需要外部的控制, 需要绝对地控制它们的环境, 通过一切都做的十分完美来减少伤害发生的危险. 绝对地控制环境是减少危险和避免批评的一种方法. 强迫症患者还要求控制自己的思想以避免危险和伤害.强迫观念是过分控制不容许的思维的正常的精神系统的崩溃.6 万事要求确定强迫症患者不能耐受对完美和危险知觉的不确定, 这种不确定来治愈患者对不完美发生后自己应对能力的不确定, 对自我效
5、能的怀疑是强迫症的认知方式之一二 强迫症认知方式的评价对强迫症的认知测定可以在几个层面上:1 侵入性思维的评价那些涌入脑子里的诱发焦虑的思维, 联想, 冲动, 意念都称之为强迫观念. 对侵入性思维的评价可以通过患者对正常人有时也会出现的不想要的思维内容的情绪反应, 另一种方法是以自我报告的形式对每天侵入脑子的思维作记录并评价相关的联想范围;如采用痛苦思维问卷在五个维度上评价焦虑,抑郁( 发生的频率, 悲伤程度 , 焦虑程度, 消除的程度, 不赞成的程度) 2 对侵入性思维的解释强迫症如何以特定的认知方式对侵入性思维给予解释. 对侵入性思维的解释较侵入性思维的出现在强迫症状的形成和发展方面有更重
6、要的作用. 对侵入性思维的解释需考虑一下几方面: 责任感, 过分控制思维 , 思维的极端重要性3 强迫症病人的共同普遍信念有些信念可能为强迫症所特有, 有的可能出现在抑郁及焦虑患者,发展了 20 个项目的与强迫症有关的信念; 设计及对思维控制的重要的测定, 责任感评价 , 对危险及威胁的耐受性, 对不确定的难受性, 发现强迫症患者的得分高于其他精神障碍者, 思维行为缺乏界线的程度, 完美主义的程度, 结果发现了六个强迫症患者共同的信念, 这些信念是: 责任感, 对危险的评价, 完美主义, 过分注重思维的重要性, 对不确定的难受性, 对控制的需要. 这些信念的强度及固定性影响强迫行为的产生和维持
7、三 强迫症的认知过程1 强迫症病人的决择过程认知属于意识性思维. 不能作决定被认为是强迫症的核心认知特征. OCD 之所以难于作决定是由于患者难以找到绝对正确的解决问题的方式.这表现在 OCD 患者在对此进行分类测验中的困难性, 并需要更多的时间完成分类任务.在作决定前往往需要的时间更长, 要求更多的重复性信息和更多的依据. 对已做出的决定表现出较其他精神障碍更多的不确定感和怀疑2 强迫症患者的注意注意特征: 强迫症患者表现出对注意中心以外的盲点 ( 注意过分狭窄, 注意的痉挛)注意抑制困难, OCD 患者不能抑制无关的材料因此, 干扰了对侵入性思维的抑制. 不能有效地摆脱侵入性思维, 增加了
8、侵入性思维的频度. 另一方面为注意分配困难及对无关刺激的抑制困难, 增强了对于威胁有关信息的敏感性3 对信息处理的形式对处理与危险有关的刺激表现为上的偏移.4 强迫症患者的记忆 强迫症的不确定来自于不能记住精确和细节, OCD 的不确定感来自对符号记忆的缺陷, 动作记忆的缺陷.认知整合障碍.工作记忆下降, 导致强迫行为.现实监测能力. 表现在对做过的行动产生不确定感, 不能确定以做的或想象中做的 OCD 不能区别以前的经历的记忆及想象中的记忆四 强迫症的认知治疗1 贝克的认知治疗患者一般情况 6 位 OCD 患者(CCMD-III)接受认知治疗. 男性 4 例, 女性 2 例. 3 例表现为怕
9、脏及患艾之病, 两例表现为怕脏物污染别人,一例为强迫检查. 治疗经过:首次访谈: 建立治疗性关系, 明确诊断, 了解治疗的动机 探讨改变的目标, 达到目标的措施. 3 例有强烈的治疗动机, 主动要求治疗两例感到难以忍受治疗中的困难 对出级认知错误的识别和纠正:环境或内部的刺激诱导致侵入性思维, 患者对侵入性思维的评价方式往往是对自己的责任有过高的要求,因而增加了对危险的评估, 诱发消除焦虑的仪式行为及负性情绪. 认知治疗中, 治疗是帮助患者认识到自己对责任的过高要求, 纠正非理性的信念. 纠正负性的自动思维的技术包括: 苏格拉底式的对话 , 在评价实际与假想的责任, 鼓励患者对其过度负责任及焦
10、虑的解释. 对以反复检查为特点的 OCD 患者, 认知治疗集中在纠正对危险的过高评估, 过高的责任及完美主义. 以 YBOCS 强迫量表检查症状的改善情况, 检查行为的减少与这些认知的降低和改善有关.3 列均有明显改善.治疗的模式: 环境刺激侵入性思维 -挑战这些思维-改变这些思维.家庭作业的作用( 监测患者对侵入性思维的负性解释, 练习对侵入性思维与积极地赋义, 代之以新的认知方式. 认知治疗干预的层面: 诱发侵入性思维的环境, 对侵入性思维的初级认知歪曲 ( 消极或危险赋以), 发现和评价特定及一般的信念 (认知的方式), 特别是核心信念.注意对患者歪曲的信念的测试, 及直接暴露在那种刺激中, 如患者拒绝, 治疗的阻力大.注意发现何种歪曲的认知对产生和维持强迫症状是重要的.
