1、急性肾衰急性肾功能衰竭是继发于休克、创伤、严重感染，溶血和中毒等病因的急性肾实质损害的总称，是一个综合症。它的主要病理改变是肾小管坏死，临床上出现少尿或尿闭，并伴有严重的水、电解质和体内代谢紊乱及尿毒症。近年来有另一种尿量正常或尿量较多的急性肾功能衰竭，其特点是尿量正常或较多，但氮质血症逐日加重乃至尿毒症，称为非少尿型急性肾功能衰竭。概 念肾 功 能 迅 速 （ 数 天 至 数 周 ） 持 续 减 退 （ 氮 质 血 症 ） 时 出 现 的 临 床 情 况 ，少 尿 可 有 可 无 。 分 类 和 病 因 学急 性 肾 衰 (ARF)可 分 为 肾 前 性 、 肾 后 性 和 肾 性 。 肾
2、前 性 和 肾 后 性 病 因 （ 表 222-1） 如 果 诊 治 得 早 ， 是 有 可 能 逆 转 的 。 某 些 引 致急 性 肾 小 球 血 管 性 和 小 管 间 质 性 肾 病 的 肾 性 病 因 ， 如 恶 性 高 血 压 、 肾 小 球 肾炎 、 血 管 炎 、 细 菌 感 染 、 药 物 反 应 及 代 谢 疾 患 （ 如 高 钙 血 症 、 高 尿 酸 血 症 ）也 是 可 以 治 疗 的 。 肾 前 性 氮 质 血 症 约 占 ARF 病 因 的 50%80%， 肾 灌 注 不 足 的 原 因 是 由 于 细胞 外 液 丢 失 或 心 血 管 疾 病 。 肾 后 性 氮
3、 质 血 症 约 占 5%10%， 泌 尿 系 统 排 尿 和集 合 部 分 的 各 种 梗 阻 是 其 原 因 。 ARF 的 肾 内 在 病 因 常 与 肾 脏 长 时 间 缺 血 （ 出血 、 手 术 ） 或 肾 毒 素 有 关 。 急 性 小 管 间 质 性 肾 炎 和 急 性 肾 小 球 肾 炎 也 可 出现 ARF。 很 多 ARF 病 人 可 发 现 有 不 只 一 个 病 因 ， 引 发 ARF 与 维 持 ARF 的 因 素 可能 不 同 。 病 理 生 理 学肾 前 性少 尿 (尿 量 500ml/d)的 原 因 是 GFR 下 降 和 钠 、 水 重 吸 收 增 加 ，
4、是 一 种对 循 环 血 容 量 不 足 的 正 常 反 应 。 肾 后 性膀 胱 流 出 道 梗 阻 可 能 是 成 年 人 尿 排 出 突 然 中 断 （ 常 是 完 全 性 的 ） 的 最 常见 原 因 ， 其 病 因 包 括 良 性 前 列 腺 增 生 、 前 列 腺 或 子 宫 颈 癌 和 后 腹 膜 疾 病 。 若发 生 氮 质 血 症 ， 则 必 有 双 侧 尿 路 流 出 道 或 仅 一 个 有 功 能 肾 脏 病 人 的 单 侧 尿 路流 出 道 梗 阻 。 较 少 见 的 尿 路 腔 内 病 因 有 双 侧 肾 结 石 、 乳 头 坏 死 、 凝 血 和 膀 胱癌 ； 腔
5、外 病 因 包 括 后 腹 膜 纤 维 化 、 结 直 肠 癌 和 其 他 恶 性 变 。 在 小 儿 ， 病 因 可能 是 尿 路 集 合 和 排 尿 系 统 的 先 天 性 梗 阻 。 肾 性滤 过 减 少 的 发 生 机 制 包 括 肾 血 流 明 显 减 少 、 肾 小 球 通 透 性 下 降 、 细 胞及 间 质 肿 胀 导 致 肾 小 管 梗 阻 或 细 胞 碎 片 导 致 肾 小 管 堵 塞 ， 以 及 肾 小 球 滤 液 扩散 穿 过 受 损 的 肾 小 管 上 皮 。 这 些 因 素 相 互 依 赖 ， 但 并 非 每 个 病 人 全 都 有 这 些因 素 ， 而 且 它 们
6、 在 不 同 的 病 人 中 是 不 同 的 ， 有 时 甚 至 在 同 一 病 人 中 也 有 不 同 。这 些 因 素 的 重 要 性 强 烈 提 示 原 先 统 称 的 急 性 肾 小 管 坏 死 作 为 基 本 异 常 表 现 是不 适 当 的 。 内 皮 素 是 一 个 减 少 肾 血 流 量 和 GFR 的 强 力 的 血 管 收 缩 因 子 ， 肾 血 管 对它 非 常 敏 感 。 抗 内 皮 素 抗 体 或 内 皮 素 受 体 拮 抗 剂 可 保 护 肾 脏 对 抗 缺 血 性ARF。 肾 小 管 结 构 的 改 变 根 据 损 害 及 其 严 重 程 度 而 不 同 ， 但
7、间 质 水 肿 和 炎 症 总是 存 在 缺 血 时 ， 近 端 小 管 细 胞 的 腔 侧 膜 常 形 成 空 泡 ， 刷 状 缘 消 失 ， 细 胞 极 性消 失 及 细 胞 之 间 紧 密 连 合 的 断 裂 。 用 扫 描 电 镜 检 查 发 现 ， 尽 管 血 管 整 体 结 构仍 保 持 完 整 ， 但 肾 小 球 上 皮 细 胞 通 常 肿 胀 。 任 何 原 因 引 起 的 ARF 通 常 都 伴 有 低 钙 血 症 、 高 磷 血 症 和 继 发 性 甲 状 旁 腺亢 进 症 。 这 些 现 象 的 病 理 生 理 使 受 损 的 肾 脏 暂 时 性 的 骨 化 三 醇 产
8、生 减 少 和 磷潴 留 。 在 肌 红 蛋 白 尿 引 起 ARF 的 病 人 ， 可 出 现 明 显 的 低 钙 血 症 ， 显 然 是 由 于钙 于 坏 死 的 肌 肉 中 沉 积 、 骨 化 三 醇 产 生 减 少 和 骨 对 甲 状 旁 腺 激 素 (PTH)存 在抵 抗 的 联 合 效 应 。 在 ARF 恢 复 的 过 程 中 ， 随 着 肾 脏 骨 化 三 醇 产 生 增 多 ， 骨 对PTH 反 应 增 加 和 沉 积 的 钙 从 损 伤 的 组 织 移 出 可 并 发 高 钙 血 症 。 症 状 和 体 征症 状 和 体 征 与 排 泄 功 能 的 丧 失 有 关 ， 并
9、根 据 肾 功 能 不 全 的 程 度 、 肾 衰的 速 率 和 病 因 而 不 同 。 在 社 区 发 生 的 ARF 病 人 ， 仅 表 现 为 可 乐 色 尿 随 后 出现 少 尿 或 无 尿 ， 住 院 病 人 ARF 通 常 与 某 些 新 近 的 外 伤 、 手 术 或 医 疗 事 件 有 关 ，其 症 状 和 体 征 与 此 事 件 一 致 。 尿 量 保 持 在 12.4L/d 常 见 ， 可 出 现 少 尿 ； 无 尿 提 示 双 侧 肾 动 脉 闭 塞 、梗 阻 性 尿 路 疾 病 、 急 性 肾 皮 质 坏 死 或 急 进 性 肾 小 球 肾 炎 。 肾 前 性 氮 质
10、血 症 发 生 于 任 何 引 起 肾 脏 灌 注 减 少 的 疾 病 。 肾 动 脉 疾 病 可 无症 状 ， 虽 然 部 分 闭 塞 偶 尔 可 闻 及 杂 音 。 如 未 发 现 肾 前 性 原 因 ， 就 应 寻 找 肾 后 性 氮 质 血 症 的 原 因 。 排 尿 困 难 或 尿流 变 细 的 病 史 、 肾 脏 肿 大 或 可 扪 及 膀 胱 提 示 尿 道 或 膀 胱 颈 梗 阻 。 肾 内 在 性 疾 病 导 致 的 急 性 肾 小 管 损 伤 可 分 为 三 期 。 前 驱 期 的 长 短 取 决 于致 病 因 子 （ 如 摄 入 毒 素 的 量 、 低 血 压 持 续 时
11、 间 和 程 度 ） 。 少 尿 期 平 均 是1014 天 ， 但 也 有 从 12 天 至 68 周 。 尿 量 通 常 在 50400ml/d， 但 很 多 病人 从 未 出 现 少 尿 。 非 少 尿 型 病 人 的 死 亡 率 、 致 病 率 及 对 透 析 的 需 要 均 较 低 。血 清 肌 酐 常 升 高 12mg/(dl.d)（ 90180 mol/L） ， 尿 素 氮 升 高1020mg/dl（ 3.67.1mmol/L） 。 但 是 当 血 尿 素 氮 作 为 反 映 肾 功 能 的 早 期 指标 时 可 能 会 产 生 误 导 ， 因 在 手 术 、 外 伤 、 烧 伤
12、 、 输 血 反 应 或 胃 肠 道 或 体 内 出血 引 起 蛋 白 质 分 解 代 谢 增 强 时 ， 血 尿 素 氮 常 可 升 高 。 在 少 尿 后 期 ， 尿 量 逐 渐恢 复 至 正 常 ， 但 血 清 肌 酐 和 尿 素 氮 可 能 要 几 天 后 才 下 降 。 肾 小 管 功 能 不 全 可能 持 续 存 在 ， 表 现 为 钠 丢 失 、 多 尿 （ 尿 量 可 能 很 大 ） ， 且 对 抗 利 尿 激 素 无 反应 或 有 高 氯 性 代 谢 性 酸 中 毒 。 水 肿 、 肾 病 综 合 征 或 皮 肤 和 视 网 膜 动 脉 炎 征 象 可 提 示 肾 小 球 肾
13、 炎 ， 但 常没 有 肾 内 在 性 疾 病 的 病 史 。 咯 血 提 示 Wegener 肉 芽 肿 或 Goodpasture 综合 征 ； 皮 疹 提 示 多 动 脉 炎 或 系 统 性 红 斑 狼 疮 。 服 药 史 和 皮 肤 斑 丘 疹 或 紫 癜 提 示 小 管 间 质 性 肾 炎 和 药 物 变 态 反 应 。 症 状(1)尿 量 改 变 是 本 病 的 主 要 症 状 。 在 少 尿 期 ， 尿 量 少 (每 日 400mL)， 甚至 无 尿 (每 日 lOOmL)， 一 般 持 续 714 日 ； 当 尿 量 突 然 或 逐 日 增 加 ， 每 日 超过 400mL 时
14、 即 进 入 多 尿 期 ， 多 尿 期 每 日 尿 量 可 多 达 3 0005 000mL 或 更 多 ，大 约 维 持 2 周 ； 当 尿 量 逐 渐 恢 复 正 常 ， 即 每 日 尿 量 在 l 500 2 500mL 时 ，即 进 入 恢 复 期 。 而 非 少 尿 型 急 性 肾 功 能 衰 竭 则 尿 量 改 变 不 显 著 ， 每 日 尿 量超 过 400mL。 (2)腰 痛 多 数 病 人 有 不 同 程 度 的 腰 部 胀 痛 、 酸 痛 症 状 。 (3)消 化 道 症 状 包 括 食 欲 不 振 、 恶 心 呕 吐 、 腹 胀 便 秘 等 。 (4)精 神 症 状 包
15、 括 精 神 不 振 、 烦 躁 不 安 、 嗜 睡 、 意 识 模 糊 等 。 (5)呼 吸 道 症 状 包 括 呼 吸 深 大 、 呼 气 可 有 尿 臭 味 或 胸 闷 气 急 等 。 (6)全 身 症 状 包 括 面 色 苍 白 、 软 弱 无 力 等 ， 而 出 血 热 所 致 者 可 出 现 皮 肤发 红 ， 或 伴 出 血 。 注 意 事 项患 急 性 肾 衰 竭 后 应 注 意 ： （ 1） 少 尿 期 既 要 限 制 食 人 量 ， 又 要 适 当 补 充 营 养 ， 给 予 低 容 量 、 低 钾低 钠 、 高 热 量 、 高 维 生 素 及 适 量 蛋 白 质 。 多 尿
16、 期 2-3 天 后 应 给 予 高 蛋 白 、充 足 的 热 量 、 丰 富 的 维 生 素 、 钠 、 钾 及 水 分 。 不 食 辛 辣 、 肥 甘 和 刺 激 食 物 。避 免 食 用 和 接 触 对 肾 脏 有 毒 害 的 药 物 或 毒 物 。 （ 2） 卧 床 休 息 ， 舒 畅 情 绪 ， 保 持 精 神 愉 快 。 （ 3） 一 旦 有 诱 发 急 性 肾 衰 竭 的 原 发 病 发 生 ， 应 及 早 进 行 相 应 的 早 期 治疗 。 急 性 肾 衰 竭 患 者 必 须 住 院 治 疗 。 饮 食 疗 法供 给 优 质 蛋 白 质 ： 急 性 肾 衰 少 尿 期 的 病
17、 人 食 欲 较 差 ， 很 难 满 足 高 热 量 的要 求 。 限 制 水 的 摄 入 ： 少 尿 期 时 ， 要 严 格 限 制 各 种 水 分 的 摄 入 ， 以 防 止 体 液 过多 而 引 起 急 性 肺 水 肿 或 稀 释 性 低 钠 血 症 。 食 物 的 含 水 量 要 加 以 计 算 ， 如 1 克 蛋 白 质 生 水 0.43 毫 升 ， 1 克 脂 肪 生水 1.07 毫 升 ， 1 克 碳 水 化 合 物 生 水 0.55 毫 升 。 要 记 录 饮 水 量 和 尿 量 ， 根 据体 液 排 出 量 来 决 定 每 日 的 摄 入 量 ， 一 般 情 况 下 ， 要
18、遵 照 医 生 的 嘱 咐 饮 水 。 供 给 低 盐 低 钠 饮 食 ： 少 尿 期 时 ， 多 伴 有 浮 肿 ， 要 根 据 血 钠 的 测 定 分 别 采用 低 盐 、 无 盐 或 低 钠 的 饮 食 。 高 血 钾 时 ， 要 减 少 饮 食 中 的 含 钾 量 ， 避 免 含 钾 的 食 物 ， 以 免 外 源 性 钾 增多 而 加 重 高 钾 血 症 。 含 钾 高 的 食 物 可 以 通 过 冷 冻 ， 加 水 浸 泡 或 弃 去 汤 汁 以 减少 钾 的 含 量 。 如 在 短 期 内 可 以 好 转 者 ， 应 给 予 低 蛋 白 饮 食 ， 胃 肠 道 反 应 剧 烈 者
19、 ， 短 期内 可 给 予 静 脉 补 液 ， 要 以 葡 萄 糖 为 主 。 多 尿 期 时 ， 尿 量 增 多 ， 血 尿 素 氮 下 降 ， 食 欲 日 渐 好 转 ， 适 当 增 加 营 养 可以 加 速 机 体 修 复 。 多 尿 期 时 应 注 意 补 充 水 和 电 解 质 ， 每 日 饮 水 1000 毫 升 左右 ， 静 脉 补 液 时 ， 再 加 上 前 一 天 的 尿 量 计 算 。 要 注 意 给 予 维 生 素 制 剂 。 恢 复 期 时 ， 血 肌 酐 和 血 尿 素 氮 逐 渐 下 降 ， 而 膳 食 中 的 蛋 白 质 可 以 逐 步 提高 ， 必 要 时 可
20、给 予 氨 基 酸 注 射 液 。 氨 基 酸 注 射 液 中 含 有 异 亮 氨 酸 、 亮 氨 酸 、赖 氨 酸 、 蛋 氨 酸 、 缬 氨 酸 、 精 氨 酸 、 组 氨 酸 等 ， 值 得 注 意 的 是 支 链 氨 基 酸 应占 必 需 氨 基 酸 的 40% 50%， 只 有 这 样 才 有 利 于 肌 肉 蛋 白 的 合 成 。 诊 断 和 治 疗从 急 性 肾 功 能 衰 竭 (ARF)诊 断 和 治 疗 角 度 ， 可 将 引 起 急 性 肾 功 能 衰 竭 的原 因 分 为 三 大 类 ： 第 一 ， 肾 前 性 AIIP， 导 致 肾 前 性 A11P 的 主 要 原 因
21、 有 ： (1)有 效 血 容 量 不 足 ， 常 见 于 胃 肠 道 体 液 丢 失 ； 使 用 利 尿 剂 、 大 面 积 烧伤 、 低 蛋 白 血 症 等 。 (2)心 功 能 衰 竭 ， 见 于 心 肌 病 、 心 瓣 膜 功 能 异 常 、 心 包 填 塞 等 。 (3)全 身 血 管 扩 张 ， 见 于 败 血 症 、 过 敏 反 应 、 麻 醉 意 外 等 。 (4)肾 动 脉 收 缩 导 致 肾 脏 缺 血 第 二 ， 肾 实 质 性 ARF， 导 致 肾 实 质 性 ARF 的 主 要 原 因 有 ： (1)急 性 肾 小 管 坏 死 ， 见 于 急 性 肾 缺 血 、 使
22、用 肾 毒 性 药 物 、 重 金 属 中 毒等 情 况 。 (2)双 侧 肾 皮 质 坏 死 ， 见 于 胎 盘 早 期 剥 离 、 严 重 休 克 等 。 (3)肾 小 管 间 质 疾 病 ， 见 于 药 物 介 导 的 急 性 过 敏 反 应 、 感 染 和 全 身 性 疾病 等 。 (4)肾 血 管 疾 病 ， 见 于 肾 动 脉 栓 塞 和 血 栓 形 成 ， 肾 静 脉 血 栓 形 成 及 微 血管 病 变 等 。 (5)肾 小 球 疾 病 ， 导 致 A11F 的 原 发 性 肾 小 球 疾 病 有 急 进 型 肾 炎 、 感 染 后肾 炎 、 IgA 肾 病 、 膜 增 殖 性
23、 肾 炎 等 。 继 发 性 肾 病 如 狼 疮 性 肾 炎 、 紫 癜 性 肾炎 等 。 第 三 ， 肾 后 性 ARF， 导 致 肾 后 性 ARF 的 主 要 原 因 包 括 ： (1)输 尿 管 结 石 嵌 顿 等 。 (2)前 列 腺 肥 大 。 (3)尿 路 损 伤 及 尿 路 手 术 后 。 (4)肿 瘤 压 迫 。 饮 食1体 重 增 加 或 减 少 都 会 引 起 免 疫 抑 制 剂 用 量 隐 性 增 加 或 是 减 少 ， 对 保 护移 植 肾 功 能 和 防 止 排 斥 反 应 都 是 不 利 的 。 患 者 应 根 据 体 重 和 尿 量 ， 控 制 饮 水 、饮 食
24、 量 ， 以 调 节 每 天 的 出 入 量 。 另 外 ， 保 持 体 内 水 分 平 衡 ， 可 以 避 免 因 水 分过 多 ， 导 致 心 脏 负 担 加 重 ， 引 起 心 力 衰 竭 。 水 分 过 少 则 会 影 响 移 植 肾 的 灌 注量 ， 进 而 影 响 其 功 能 。 谷 物 ： 推 荐 多 吃 粗 粮 （ 玉 米 、 高 粱 、 荞 麦 、 薯 类 等 ） 。 一 方 面 粗 粮 里 含 有 大 量 的 维生 素 B， 另 一 方 面 粗 粮 里 含 有 大 量 的 食 物 纤 维 ， 可 以 促 进 胃 肠 蠕 动 。 蔬 菜 ： 多 吃 新 鲜 蔬 菜 ， 因 为
25、 它 含 有 丰 富 的 维 生 素 、 纤 维 素 和 多 种 矿 物 质 。 比 如 ：胡 罗 卜 ： 含 有 丰 富 的 胡 罗 卜 素 ； 白 菜 ： 含 多 种 维 生 素 和 无 机 盐 ； 茄 子 ： 含 糖及 多 种 维 生 素 ， 有 清 热 、 润 肠 效 果 ； 西 兰 花 ： 富 含 维 生 素 和 铁 、 钙 ， 能 预 防贫 血 、 抗 癌 ； 西 红 柿 ： 富 含 维 生 素 及 铁 、 钙 、 镁 等 矿 物 质 ， 能 抗 癌 和 预 防 心脏 病 。 建 议 人 们 每 天 吃 200g 以 上 的 绿 色 蔬 菜 。 肉 类 ： 总 的 来 说 “吃 畜
26、 肉 不 如 吃 禽 肉 ， 吃 禽 肉 不 如 吃 鱼 肉 ”。 鱼 类 除 含 有 优质 蛋 白 外 ， 还 含 有 亚 油 酸 、 亚 麻 酸 、 花 生 四 烯 酸 等 人 体 必 需 脂 肪 酸 及EPA、 DHA， 后 两 者 可 降 低 胆 固 醇 、 防 止 血 小 板 聚 合 、 降 低 血 液 粘 度 ， 可 预 防和 治 疗 心 血 管 病 。 吃 鱼 肉 好 并 不 是 别 的 肉 都 不 能 吃 ， 或 者 总 吃 鱼 肉 。 因 为 肉 类 消 化 时 间 比 较 长 ， 推 荐 在 午 餐 时 吃 ， 肉 量 不 宜 超 过 200g， 在早 餐 或 晚 餐 时 补 充 少 量 的 牛 奶 和 鸡 蛋 ， 就 完 全 可 以 满 足 身 体 一 天 对 动 物 蛋 白的 需 要 了 。 “骨 头 汤 ”对 于 肾 移 植 术 后 长 期 服 用 糖 皮 质 激 素 的 患 者 而 言 也 是 营 养 佳品 ， 既 可 以 补 充 优 质 蛋 白 ， 又 可 以 补 充 钙 ， 预 防 骨 质 疏 松 。
