1、脑动脉瘤早期血管内介入治疗的疗效评价首席医学网 2008 年 06 月 03 日 21:14:37 Tuesday 作者：顾大东 作者单位：诸暨市人民医院，浙江绍兴 311800 【摘要】 目的 探讨脑动脉瘤进行早期血管内介入治疗的效果。方法 24 例蛛网膜下腔出血经 DSA 检查显示脑动脉瘤 25 枚，全麻及肝素化后，从股动脉置入 6F 导引导管，于患侧颈内动脉 C2 平面，微导管在微导丝导引下置于动脉瘤体的近端 1/31/2 处，行动脉瘤内造影，对圆形/卵圆形或宽颈动脉瘤，采用 “蚕茧”栓塞技术，在鱼形/囊状动脉瘤，采用“蚕食”栓塞技术。结果 治疗组 24 例 25 枚动脉瘤瘤腔完全致密填
2、塞或几近完全填塞(填塞范围95%)20 枚；大部分填塞 (填塞范围 70%95%)2 枚；部分填塞(填塞范围70%)1枚；2 例填塞失败。术后随访 1 月至 5 年，治疗组无 1 例死亡，亦未发生再出血；1 例DSA 复查发现动脉瘤腔扩大，未作特殊处理；17 例 CTA 复查正常；6 例未行 DSA 及CTA 复查。远期生活质量 GOS 评分均为级。结论 动脉瘤早期血管内介入治疗能有效防止动脉瘤再次出血，疗效确切，可操作性强，创伤小，有广泛的应用前景。【关键词】 脑动脉瘤 介入治疗 蛛网膜下腔出血自发性蛛网膜下腔出血是一种危及生命的急性脑血管病，其最常见的原因是脑动脉瘤破裂。而且动脉瘤反复不定
3、期自发破裂，导致再出血，病死率随之增高。我们自 2000 年 10月以来，对脑动脉瘤进行早期血管内介入治疗，现报道如下。1 资料与方法1.1 一般资料：自 2000 年 10 月至 2005 年 10 月，收治自发性蛛网膜下腔出血 218 例。诊断依据头颅 CT 显示蛛网膜下腔出血或据脑脊液三管均匀血性或黄变确诊。其中 49 例作DSA 检查，发现动脉瘤 24 例，男 10 例，女 14 例。年龄 3570(50.8610.5)岁。Hunt-Hess 分级：级 0 例，级 14 例，级 5 例，级 1 例，级 4 例。采用血管内介入治疗(治疗组) ；另 194 例非血管内介入治疗者为对照组，男
4、 75 例，女 119 例，年龄2290(53.512.7)岁。Hunt-Hess 分级：级 5 例，级 121 例，级 17 例，级 27例，级 24 例。1.2 影像学资料：治疗组 24 例共 25 枚动脉瘤，中后交通动脉 7 枚，前交通动脉 12 枚，大脑中动脉 4 枚，颈内动脉 2 枚。圆形/卵圆形 3 枚，鱼形/囊状 12 枚，不规则形 10 枚。狭颈动脉瘤(瘤颈4mm 或瘤体 /瘤颈2)15 枚，宽颈动脉瘤(瘤颈4mm 或瘤体/瘤颈2)4枚，瘤颈显示不清而未能测量的 6 枚。直径16mm2 枚，615mm11 枚，5mm12 枚。1.3 治疗方法：治疗组经患者及家属同意，行 GDC
5、 栓塞治疗。治疗时间均在出血后 3天内，其中 2 例为第二次出血后 3 天内。全麻及肝素化(肝素 4000u 加生理盐水静注；以后每隔 1 小时追加 2000u)后，从股动脉置入 6F 导引导管于患侧颈内动脉(C2 平面)，微导管在微导丝导引下置于动脉瘤体的近端 1/31/2 处，动脉瘤内超选择性造影，随后根据动脉瘤形态、大小、瘤颈宽度等指标制定治疗策略。对圆形/卵圆形或宽颈动脉瘤，采用“蚕茧”栓塞技术，即第一只弹簧圈直径选择与动脉瘤最小直径一样大小(GDC18)，沿动脉瘤腔内壁网篮状盘曲，然后选择小一型号的弹簧圈，最后选择细而软(SOFT，GDC10)的弹簧圈，直致完全填塞。在鱼形/囊状动脉
6、瘤，采用“蚕食”栓塞技术，即从瘤底到瘤颈逐渐填塞，显影动脉瘤呈“蚕食”样消失。采用较细、较柔软的弹簧圈，如 GDC10 或柔软型 GDC10。选择弹簧圈直径不大于动脉瘤最小直径。在输送弹簧圈过程中，速度要慢，使动脉瘤在动脉瘤腔内自然盘曲。微导管上近端金属标记要清晰显示在电视监视屏上，以便使输送导丝上远端标记与之成“T”形重叠完整显示，从而容易解脱及解脱后的输送导丝不致损伤动脉瘤。每放置一枚弹簧圈后作血管造影，观察弹簧圈置位情况及残留瘤腔，然后根据残腔情况选用下一枚弹簧圈规格和大小，力求致密填塞。填塞完毕后正侧位血管造影，便于随访1。GDC 栓塞治疗后常规抗凝治疗，有明显蛛网膜下腔出血或脑室出血
7、者，术后即行腰穿蛛网膜下腔置管持续引流 3-7 天，同时给予“3H”治疗( 高血压、血液稀释、高血容量)。对照组 194 例患者以脱水降颅压、止血、解除脑血管痉挛、预防并发症等治疗。2 结果治疗组 24 例 25 枚动脉瘤瘤腔完全致密填塞或几近完全填塞( 填塞范围95%)20 枚；大部分填塞(填塞范围 70%-95%)2 枚；部分填塞( 填塞范围70%)1 枚；2 例填塞失败，其中 1 例瘤颈太宽需先放球囊后作填塞，但因颈内动脉狭窄使球囊不能到达指定位置而失败；另 1 例患者治疗开始注射造影剂过程中突然出现呼吸不规则，考虑再出血而放弃 GDC 栓塞治疗。术后随访 1 月至 5 年，采用 DSA
8、 及 CTA 进行复查，远期生活质量评定采用格拉斯哥预后评分(Glasgow outcome scale, GOS)2。治疗组无一例死亡，亦未发生再出血；一例 DSA 复查发现动脉瘤腔扩大，未作特殊处理；17 例 CTA 复查正常；6 例未行 DSA 及CTA 复查。远期生活质量 GOS 评分均为级。其中 1 例在放置第二枚后出现造影剂外溢，继续填塞成功，术后无神经功能障碍；2 例术后出现一侧肢体轻瘫及言语不清，复查 CT发现额叶及枕叶缺血灶，治疗后无神经功能障碍遗留。对照组 194 例，死亡 71 例，死亡率 35.15%；再出血 35 例，其中死亡 25 例，再出血发生率 17.33%，再
9、出血死亡率 71.43%。再出血发生在 1 小时33 天，平均 7.03 天。3 讨论脑动脉瘤破裂导致蛛网膜下腔出血的再生血率及死亡率均较高。1991 年 Gugliulmi 首次报道应用电解脱弹簧(gugliulmi detachabie coil, GDC)栓塞治疗颅内动脉瘤以来，颅内动脉瘤的血管内治疗技术进入了较为成熟的时期。动脉瘤腔 GDC 栓塞术的机制主要是利用弹簧圈的占位使闭塞动脉瘤腔，并保持载瘤动脉畅通，达到解剖治愈。GDC 栓塞治疗颅内动脉瘤适应证较广，从栓塞技术的角度看，瘤颈/瘤体比1/2 的囊状动脉瘤均适合 GDC 栓塞治疗，后循环动脉瘤或开颅手术难度及风险较大者；全身情况
10、差(如 Hunt-Hess 分级级)或高龄患者，不允许开颅手术者，开颅手术夹闭不全或未夹闭者；拒绝开颅手术者；均为 GDC 栓塞治疗的选择 4，本文 GDC 栓塞治疗 24 例成功 22 例，无一例死亡，且GOS 评分均为级，未发生再出血，获得了满意效果。本文资料显示再出血发生在 1 小时33 天，平均 7.03 天。早期 GDC 栓塞治疗不但能有效防止动脉瘤再次出血，而且为防治脑血管痉挛，脑水肿创造了条件。治疗时间越早，脑血管痉挛发生率越低，48 小时内仅 4.76%，而 72 小时至 2 周高达 60%5 ，本组介入治疗均在早期(72 小时内) 实施，GOS 评分均为级，无再出血发生，并且
11、 2 例术后复查 CT 发现额叶及枕叶缺血灶病人可实施腰椎蛛网膜下腔持续引流及 3H 治疗，有效防止脑血管痉挛，减少并发症，显著提高疗效。栓塞治疗中最常见和最严重的并发症为动脉瘤破裂出血。在圆形/卵圆形或宽颈动脉瘤，采用“蚕茧” 栓塞技术优点之一是第一、第二只较大的弹簧圈在动脉瘤内壁呈网篮状盘曲，继后放置的弹簧圈不接触壁，减少弹簧丝顶破动脉瘤壁的危险；在宽颈动脉瘤，在瘤口呈网篮状盘曲，还可避免较小型号的弹簧圈逸出瘤口。如发现在“母体” 瘤上有不规则的小突起，这往往是动脉瘤出血部位，此部分瘤壁一般是由血肿包膜组成，组织学上无肌层及弹力纤维层，质地极为脆弱易破，导管导丝应尽量避免与之直接接触，应从
12、多角度造影观察以选择直径大小适应的微弹簧圈。其次，导管导丝在瘤颈瘤体内的机械损伤和瘤体内调整位置时的不慎操作，选择的微弹簧圈大小不当，微弹簧圈的过度栓塞等都是术中动脉瘤破裂的可能因素，倘若发现有造影剂外溢，必须沉着冷静、迅速中和肝素，降低血压，减少造影剂的使用，继续填塞瘤体，术后即刻行头颅 CT 检查，了解出血情况以决定是否开颅清除血肿或脑室引流6。本组 1 例在放置第二枚弹簧圈后出现造影剂外溢，经继续填塞后成功，术后无神经功能障碍表现。GDC 栓塞治疗由于其疗效确切，可操作性强，创伤小已逐渐被各级医疗机构所接受，有广泛的应用前景。【参考文献】1李明华，刘建民，许奕，等. 颅内动脉瘤的电解脱弹
13、簧栓塞治疗.上海医学，2000，23(9) ： 536.2尤荣开主编，神经科危重症监测治疗学.北京：人民军医出版社， 2004，93.3徐世定，李明华，项静燕，等.自发性蛛网膜下腔出血的脑血管造影的临床应用 .中国临床神经科学，2002，10(3)：285.4刘承基，主编. 脑血管外科学. 南京：江苏科学技术出版社，1999，135.5Cloft HJ, Joseph GJ, Tong FC, et al. Use of three-dimensional Guglielmi detachable coils in the treatmeat of wide-necked cerebral aneurrysms. AJNR Am J Neuroradical, 2002, 21:1312-1314.6刘鸣，华续明，万亮，等.微弹簧圈栓塞治疗急性破裂颅内动脉瘤的临床分析 .中华医学杂志，2003，83(9)：756-758.
