卧床病人更换床单操作方法及评分标准.doc

1、凤 城 市 中 心 医 院FENG CHENG ZHONG XIN YI YUAN1卧床病人更换床单操作方法及评分标准一、目的1、保持病床清洁，使病人感觉舒适。2、预防压疮等并发症的发生。3、保持病室整洁、美观。二、操作方法及其评分标准项目 技术操作要求 分值护士准备：衣帽整洁、修剪指甲 2操作准备10分用物准备：护理车、清洁大单、中单、被套、枕套、床刷、洗手液、扫床巾、污衣袋、需要时备清洁衣裤和便盆。 8病人：1.病人的病情、意识状态2.病人病损部位、活动能力、配合程度等8评估患者10分 病室环境：周围病人无治疗或进餐 21.取下手表，洗手，戴口罩 12.按顺序将用物摆放到护理车上 13.推

2、车至床旁，核对病人，解释操作目的、方法及配合事项，酌情关闭门窗。询问病人有何需要，协助病人解决。 124.移开床旁桌距床20,移开床尾椅，护理车放于床尾正中 25.病情许可时，放平床头和床尾支架 16.松开床尾盖被，安排妥当各种引流管，协助病人两手放在胸腹部，两腿屈曲，将病人枕头移向对侧 27.一手扶病人肩，另一手紧扶膝部，轻推病人转向对侧侧卧，背向护士，遮盖好病人 28.从床头至床尾松开近侧各层床单，将中单污染面向内卷至病人身下 29.扫净橡皮单上的渣屑，然后将橡皮单搭于病人身上，将大单卡卷塞于病人身下，从床头至床尾扫净床褥 4操作程序70分10.铺 清 洁 大 单 ， 将 大 单 横 、

3、纵 中 线 对 齐 床 横 、 纵 中 线 ,将 大 单 分 别 向 床头 、 床 尾 散 开 ,将 靠 近 护 士 一 侧 大 单 向 近 侧 下 拉 散 开 ， 将 清 洁 大 单 对 侧 一半 大 单 正 面 向 内 卷 ,塞 入 病 人 身 下 ,按 铺 床 法 铺 好 近 侧 大 单 ， 放 下 橡 胶 单6凤 城 市 中 心 医 院FENG CHENG ZHONG XIN YI YUAN2项目 技术操作要求 分值11.铺清洁中单于橡皮单上，近侧部分下拉至床缘，卷对侧中单于病人身下，将近侧橡皮单、中单塞入床垫下铺好 212.协助病人平卧，将病人枕头移向近侧，再翻身，面向护士 213.

4、护士转向对侧 114.从 床 头 至 床 尾 松 开 近 侧 各 层 床 单 ， 取 出 污 中 单 放 在 床 尾 扫 床 车 的 污 物 袋内 215.扫净橡皮单上的渣屑，然后将橡皮单搭于病人身上 216.取下污大单放于扫床车的污物袋内 217.从床头至床尾扫净床褥 218.取下床刷套，放于扫床车的污物袋内，床刷放回扫床车 219.同法铺好各层床单 220.协助病人仰卧 121.解 开 被 套 尾 端 系 带 ， 从 开 口 处 将 棉 胎 一 侧 纵 行 向 上 折 叠 1/3,同 法 折 叠 对 侧棉 胎 222.手持棉胎前端呈“S”形折叠拉出，放在椅子上 223.将清洁被套正面向外平

5、铺在污被套上 224.同备用床法套好被套后，取出污被套放入污物袋内 225.整理盖被，折成被筒，为病人盖好，床尾多余的盖被塞于床垫下 226.一 手 托 住 病 人 头 部 ,一 手 将 枕 头 撤 出 ,取 下 枕 套 ， 置 于 扫 床 车 污 物 袋 内 227.套好枕套，拍松枕头，置于病人头下 128.按需支起床头或床尾支架，协助病人取舒适的卧位 229.床旁桌椅移回原处 130.开窗通风换气，观察病情，询问需要 131.整理用物，将污单送洗 1操作程序70分32.洗手 1提问10分 1.目的 2.评估内容 3.指导内容 4.注意事项 5.相关知识 10凤 城 市 中 心 医 院FEN

6、G CHENG ZHONG XIN YI YUAN3项目 技术操作要求 分值总分 100整体评价A.沟通流畅、操作规范、熟练、病人舒适B.沟通稍欠流畅或操作欠规范、欠熟练、病人舒适C.沟通不流畅、操作欠规范、欠熟练、病人欠舒适D.无沟通、操作不规范、不熟练、病人不舒适A.1.0B.0.9C.0.8D.0.7得分 （准备+ 评估+ 操作程序+ 提问）得分整体评价系数 注：用物准备时每缺1项扣 1分三、指导内容1、向病人解释更换床单的目的、方法、注意事项及其配合要求。2、告知病人更换床单过程中，如感觉不适应立刻向护理人员说明，防止意外发生。3、告知病人被服一旦被伤口渗出液、尿液、粪便等污染，应及其

7、时通知护理人员给予更换。4、指导病人及家属开窗通风，保持室内空气新鲜。四、注意事项1、注意扫净病人身下及枕下的渣屑。2、注意观察病人的面色、呼吸，询问病人有无不适。3、注意检查病人皮肤受压状况。4、污单不可以直接落地，以减少污染。5、棉胎不接触污被套外面，更换时为病人保暖。6、更换床单时注意病人安全，必要时拉起对侧保护床栏。7、更换床单前，协助病人松开各种导管；更换床单后，协助病人妥善安置导管，并保持通畅。凤 城 市 中 心 医 院FENG CHENG ZHONG XIN YI YUAN4口腔护理操作方法及评分标准一、目的1、保持口腔清洁、湿润，预防口腔感染等并发症。2、观察口腔内的变化，提供

8、病情变化信息。3、使病人舒适，促进食欲，保持口腔正常功能。二、操作方法及其评分标准项目 技术操作要求 分值护士准备：衣帽整洁、修剪指甲 2操作准备10分用物准备：处置车及治疗盘、无菌镊子缸及镊子、棉签、弯盘、治疗巾、手电、水杯、吸管、纱布2块、液体石蜡、适宜药液、无菌口腔护理包（压舌板2个、治疗碗 2个、止血钳2把、无菌棉球20个、纱布2块）、医嘱卡、洗手液、生活/医用垃圾桶。必要时准备：开口器舌钳子、吸痰器8评估患者10分1.病人的身体状况及病情。2.病人口腔情况：如口唇、口腔黏膜、牙、牙龈、舌、气味等有无异常。3.病人自理能力和配合程度。101.核对医嘱，准备用物（根据病情备适宜药液） 2

9、2.检查无菌口腔护理包、漱口水 23.推车携用物至床旁 14.核对病人，告知目的，评估并指导病人 125.打开污物桶盖，洗手，戴口罩 16.协助病人侧卧或仰卧，头偏向护士侧 27.铺治疗巾于颌下，置弯盘于口角旁，湿润口角,嘱病人张口,一手持手电筒，一手用压舌板轻轻撑开颊部，观察口腔情况，有活动义齿取下108.漱口 19.打开口腔护理包，清点湿润棉球数 2操作程序70分10.嘱病人咬合上下齿 1凤 城 市 中 心 医 院FENG CHENG ZHONG XIN YI YUAN5项目 技术操作要求 分值11.用压舌板轻撑左侧颊部，纵向擦洗左外侧牙齿（顺序由臼齿到门齿），同法擦洗右侧牙齿外侧面 41

10、2.嘱病人张口 113.擦洗左上内侧面、左上咬合面、左下内侧面、左下咬合面，方法均为由内向外纵向擦洗至门齿,弧形擦洗左侧颊部。同法擦洗右上内侧面、右上咬合面、右下内侧面、右下咬合面，弧形擦洗右侧颊部1014.擦洗硬腭，从内向外横向擦洗 215.擦洗舌面，擦洗舌底及口腔底，从内向外纵向擦洗。（如为昏迷病人，用张口器张口，擦洗内侧面、咬合面、颊部、硬腭、舌面、舌底及口腔底同清醒病人）316.观察口腔，如未擦净重新擦拭 2操作程序70分17.协助病人漱口，用纱布擦拭口角及唇部 218.如有口腔溃疡，涂药。口唇涂润滑油 219.撤治疗巾及弯盘 120.协助病人取舒适体位，整理床单位 221.清点棉球数

11、，整理用物 122.盖污物桶，洗手 1提问10分23.记录，向病人交代注意事项 5提问10分 1.目的 2.评估内容 3.指导内容 4.注意事项 5.相关知识 10总分 100整体评价A.沟通流畅、操作规范、熟练、病人舒适B.沟通稍欠流畅或操作欠规范、熟练、病人舒适C.沟通不流畅、操作欠规范、熟练、病人欠舒适D.无沟通、操作不规范、病人不舒适A.1.0B.0.9C.0.8D.0.7得分 （准备+ 评估+ 操作程序+ 提问）得分整体评价系数 注：用物准备时每缺1项扣 0.5分三、指导内容1、告知病人口腔护理的目的、方法、注意事项及其配合要点。凤 城 市 中 心 医 院FENG CHENG ZHO

12、NG XIN YI YUAN62、指导病人正确的漱口方法，避免呛咳或误吸。3、指导病人观察口腔状况的变化。四、注意事项1、操作运作应当轻柔，避免金属钳端碰到牙齿，损伤黏膜及牙龈，对凝血功能差的病人应特别注意。2、昏迷病人禁止漱口。3、用开口器时，先用压舌板伸入门齿，向下压，撑开一条缝，再将开口器闭合状态下伸入口内，移至臼齿处打开；取出开口器时，先将开口器闭合，压舌板放入门齿，向下压，再将开口器移至门齿处取出。4、擦洗时用止血钳夹紧棉球，每次1 个，防止棉球遗留在口腔内。棉球湿度适中。擦洗时勿触及软腭，以免引起恶心。5、如病人有活动的假牙，应先取下再进行操作。6、护士操作前后应清点棉球数量。五、

13、相关知识常用的口腔护理溶液及其作用溶液名称 浓度 作用生理盐水过氧化氢溶液碳酸氢钠溶液洗必泰溶液呋喃西林溶液醋酸溶液硼酸溶液甲硝唑0.9%1%-3%1%-4%0.02%0.02%0.10%2%-3%0.08%清洁口腔，预防感染防腐、防臭用于真菌感染广谱抗菌广谱抗菌用于绿脓杆菌感染抑制细菌作用厌氧菌感染凤 城 市 中 心 医 院FENG CHENG ZHONG XIN YI YUAN7安置胃管操作方法及评分标准一、目的1、对昏迷或不能经口进食的病人，从胃管灌入流质食物以维持病人营养和治疗的需要。2、为胃肠道、上腹部手术等病人实施胃肠减压。二、操作方法及其评分标准项目 技术操作要求 分值护士准备：

14、衣帽整洁、修剪指甲 2操作准备10分用物准备：处置车、治疗盘、胃包（治疗碗2个、止血钳子1 把、镊子1把、压舌板、无菌纱布4-5块）、胃管、20ml注射器、治疗巾、医嘱卡、弯盘、无菌镊子和镊子缸、棉签、生理盐水、手电、液体石蜡、松节油、漱口水（水杯）、听诊器、别针、皮套、胶布、洗手液、记录单、笔、医用/生活垃圾桶。8评估患者10分1.病人病情及既往有无插管经历。2.病人鼻腔状况，包括鼻腔黏膜有无肿胀、炎症、鼻中隔弯曲、息肉等鼻部疾患。3.病人心理状态与合作程度。4.检查病人有无义齿10安置胃管： 1.核对医嘱，准备用物，检查物品有效期 22.推车携用物至床旁，核对病人，告知目的及过程，评估并指

15、导病人 123.打开污物桶盖，洗手，戴口罩 14.检查病人腹部情况，有义齿者取下义齿，协助病人采取半卧位或坐位；如病情不允许，可平卧，头偏向一侧（或右侧卧位） 25.铺治疗巾于颈下，置弯盘于随手可及处 16.观察鼻腔，选通畅一侧鼻孔，清洁鼻腔 1操作程序70分7.检查胃管是否通畅，测量胃管使用长度并标记 1凤 城 市 中 心 医 院FENG CHENG ZHONG XIN YI YUAN8项目 技术操作要求 分值8.取 一 纱 布 放 在 左 手 ， 倒 少 许 液 体 石 蜡 于 纱 布 上 ， 夹 取 胃 管 ， 润 滑 胃 管前 端 29.左 手 持 纱 布 托 胃 管 ， 右 手 持

16、镊 子 夹 胃 管 ， 轻 轻 插 胃 管 10-15cm（ 咽 喉 部 ） 210.指导病人做吞咽动作（昏迷病人按昏迷操作流程），顺吞咽动作将胃管插到所测量长度（45-55cm） 211.如插管不畅时，检查口腔，查看胃管是否盘在口腔内；如病人恶心，嘱深呼吸，休息片刻再插；如病人出现呛咳、呼吸困难、发绀等，表示误入气管，应立即拔出，休息片刻再重插312.确认胃管在胃内（抽吸胃液等三种方法），夹住胃管末端 413.标记胃管，固定胃管于鼻翼及颊部，胃管末端反折，用纱布包好，固定衣领旁414.协助病人取舒适体位，整理床单元，整理用物 215.盖污物桶，洗手 116.交待注意事项并记录 5拔胃管： 1

17、.核对病人，告知目的，评估并指导病人 82.打开污物桶盖，洗手，戴口罩 13.协助病人头偏向一侧或侧卧 14.铺治疗巾于颌下，置弯盘于颌下 15.用止血钳夹紧胃管末端 16.揭去固定用胶布，纱布包裹近鼻孔处胃管 17.嘱病人深呼吸，在病人呼气时拔管，边拔边用纱布擦胃管，当胃管于咽喉处，快速拔出胃管置弯盘内，移除病人视线外 18.用纱布清洁病人口、鼻、面部 19.协助病人漱口，擦去胶布痕迹 110.协助病人取舒适体位，整理床单位，整理用物 2操作程序70分11.盖污物桶，洗手、脱掉口罩 2凤 城 市 中 心 医 院FENG CHENG ZHONG XIN YI YUAN9项目 技术操作要求 分值

18、12.交代注意事项并记录 5提问10分 1.目的 2.评估内容 3.指导内容 4.注意事项 5.相关知识 10总分 100整体评价A.沟通流畅、操作规范、病人舒适B.沟通稍欠流畅或操作欠规范、病人舒适C.沟通不流畅、操作欠规范、病人欠舒适D.无沟通、操作不规范、病人不舒适A.1.0B.0.9C.0.8D.0.7得分 （准备+ 评估+ 操作程序+ 提问）得分整体评价系数 注：用物准备时每缺1项扣 0.4分三、指导内容1、告知病人插管的方法和目的。2、告知病人插管可能造成的不良反应。3、指导病人在恶心时做深呼吸或吞咽动作。四、注意事项1、昏迷病人插管时，应先去枕，将病人头向后仰，当胃管插入会厌部（

19、约15cm）时，左手托起头部，使下颌靠近胸骨柄，加大咽部通道的弧度，使胃管沿咽喉后壁滑行，插至所需长度。2、食管静脉曲张、食管梗阻的病人禁忌安置胃管。五、相关知识1、一般成人插入胃管长度为45-55cm，为前额发迹至胸骨剑突处或由鼻尖经耳垂到胸骨剑突处的位置。2、证实胃管在胃内的三种方法：连接注射器于胃管末端进行抽吸，抽出胃液。置听诊器于病人胃区，快速经胃管向胃内注入10ml空气，听到气过水声。将胃管末端置于盛水的治疗碗内，无气泡逸出。3、食道的三个狭窄：环状软骨水平处、平气管分叉处、食管通过膈肌处。凤 城 市 中 心 医 院FENG CHENG ZHONG XIN YI YUAN10氧气吸入

20、操作方法及评分标准一、目的提 高 血 氧 含 量 及 动 脉 血 氧 饱 和 度 ， 纠 正 机 体 因 缺 氧 引 起 各 种 症 状 。二、操作方法及其评分标准项目 技术操作要求 分值护士准备：衣帽整洁、修剪指甲 2操作准备10分用物准备：治疗盘、鼻导管或鼻塞、蒸馏水、棉签、无菌镊子和镊子缸、生理盐水、纱布（4块）、弯盘、治疗碗（内有1 把镊子）、消毒湿化瓶及导管、氧气表、扳手、氧气记录单、笔、洗手液、医嘱卡、生活/医用垃圾桶8评估患者10分1.病人病情及治疗情况2.病人的缺氧状况、血气分析结果3.病人鼻腔无分泌物堵塞、鼻中隔弯曲10开始吸氧： 1.洗手，戴口罩 12.核对医嘱、准备用物、

21、检查物品有效期等 23.除尘后上氧气表，氧气表与地面垂直 24.打开湿化瓶包布，取出湿化瓶 25.打开蒸馏水瓶，将蒸馏水倒入湿化瓶至1/2-2/3满（记录蒸馏水开启时间），连接湿化瓶及导管，关流量表，开总阀门76.洗手、脱口罩 17.推车携用物至床旁 28.核对病人，告知目的，评估并指导病人 129.打开污物桶盖，洗手，戴口罩 210.协助病人取舒适体位 211.清洁鼻腔 112.连接吸氧管/鼻塞于氧气装置。开流量表，检查是否通畅，有无漏气，调节氧流量10操作程序70分13.湿润鼻导管前端，持镊子夹鼻导管测量插入长度，一般为鼻尖到耳垂的2/3，轻轻插入鼻腔，并用胶布固定于鼻翼及面颊部；如用鼻塞

22、，将鼻塞与病人连接，固定4凤 城 市 中 心 医 院FENG CHENG ZHONG XIN YI YUAN11项目 技术操作要求 分值14.整理床单位，整理用物 215.盖垃圾桶，洗手 216.交代注意事项并记录开始吸氧的时间和氧流量 517.观察缺氧症状有无改善和血气分析结果 2停止用氧： 18.先取下鼻导管，安置病人于舒适体位 319.关闭流量表，关闭总开关；打开流量表，放余气，再关闭流量表（如为中心供氧装置，取下鼻塞，关闭流量表） 420.记录停止用氧的时间及用氧的效果 221.整理用物 1操作程序70分22.洗手 1提问10分 1.目的 2.评估内容 3.指导内容 4.注意事项 5.

23、相关知识 10总分 100整体评价A.沟通流畅、操作规范、熟练、病人舒适B.沟通稍欠流畅或操作欠规范、欠熟练、病人舒适C.沟通不流畅、操作欠规范、欠熟练、病人欠舒适D.无沟通、操作不规范、不熟练、病人不舒适A.1.0B.0.9C.0.8D.0.7得分 （准备+ 评估+ 操作程序+ 提问）得分整体评价系数 注：用物准备时每缺1项扣 0.5分三、指导内容1、 根 据 病 人 病 情 ， 指 导 病 人 进 行 有 效 呼 吸 。2、 告 知 病 人 不 要 自 行 摘 除 鼻 导 管 /鼻 塞 及 调 节 氧 流 量 。3、 告 知 病 人 如 感 到 鼻 咽 部 干 燥 不 适 或 者 胸 闷

24、憋 气 时 ， 应 当 及 时 通 知 医 护 人员 ， 告 知 病 人 有 关 用 氧 安 全 知 识 。四 、 注 意 事 项1、 严 格 遵 守 操 作 规 程 ， 氧 气 筒 放 置 阴 凉 处 ， 切 实 做 好 四 防 （ 防 火 、 防 油 、防 热 、 防 震 ） 。2、 病 人 吸 氧 过 程 中 ， 需 要 调 节 氧 流 量 时 ， 应 先 将 病 人 鼻 导 管 /鼻 塞 取 下 ， 调节 好 氧 流 量 后 ， 再 与 病 人 连 接 。 停 止 吸 氧 时 ， 先 取 下 鼻 导 管 /鼻 塞 ， 再 关 流 量 表。 即 带 气 插 ， 带 气 拔 。3、 持 续

25、 吸 氧 的 病 人 ， 应 当 保 持 管 道 通 畅 ， 必 要 时 进 行 更 换 鼻 导 管 /鼻 塞 ， 双侧 鼻 腔 交 替 插 管 ， 观 察 评 估 病 人 吸 氧 效 果 。凤 城 市 中 心 医 院FENG CHENG ZHONG XIN YI YUAN124、 急 性 肺 水 肿 的 病 人 ， 常 选 用 20%-30%的 乙 醇 作 为 湿 化 液 。5、 持 续 吸 氧 的 病 人 ， 湿 化 瓶 应 定 期 更 换 或 添 加 湿 化 液 。6、 氧 气 筒 内 的 氧 气 不 可 用 尽 ， 压 力 表 指 针 在 5kg/cm2时 即 不 可 再 用 ， 以

26、防 再次 充 氧 引 起 爆 炸 。五 、 相 关 知 识1、 氧 气 疗 法 ： 通 过 给 氧 ， 提 高 动 脉 血 氧 分 压 （ PaO2） 和 动 脉 血 氧 饱 和 度 （ SaO2） ， 增 加 动 脉 血 氧 含 量 ， 纠 正 各 种 原 因 造 成 的 缺 氧 状 态 ， 促 进 组 织 的 新 陈 代 谢， 维 持 机 体 生 命 活 动 的 一 种 治 疗 方 法 。2、 呼 吸 中 枢 位 置 ： 位 于 延 髓 和 脑 桥 。3、 湿 化 瓶 的 作 用 ： 用 以 湿 润 氧 气 ， 以 免 呼 吸 道 的 黏 膜 被 干 气 体 所 刺 激 。4、 氧 浓 度

27、 与 氧 流 量 的 换 算 法 ： 吸 氧 浓 度 %=21+4氧 流 量 。5、 氧 疗 的 种 类 ： 低 浓 度 氧 疗 ， 吸 氧 浓 度 小 于 40%； 中 浓 度 氧 疗 ， 吸 氧 浓 度 为40%-60%； 高 浓 度 氧 疗 ， 吸 氧 浓 度 在 60%以 上 ； 高 压 氧 疗 ， 吸 氧 浓 度 为 100%。6、 缺 氧 的 症 状 ： 轻 度 缺 氧 ： 无 明 显 的 呼 吸 困 难 ， 仅 有 轻 度 发 绀 ， 神 志 清 楚 。 血 气 分 析 ： 动脉 氧 分 压 （ PaO2） 为 50-70mmHg， 二 氧 化 碳 分 压 （ PaCO2） 50

28、mmHg， 血 氧 饱 和 度 （ SaO2） 80%。 中 度 缺 氧 ： 发 绀 明 显 ， 呼 吸 困 难 ， 神 志 正 常 或 烦 躁 不 安 ， PaO2为 35-50mmHg， PaCO270mmHg， SaO260%-80%。 重 度 缺 氧 ： 显 著 发 绀 ， 三 凹 征 明 显 ， 病 人 失 去 正 常 活 动 能 力 ， 呈 昏 迷 或 半昏 迷 状 态 ， PaO2在 35mmHg以 下 ， PaCO290mmHg， SaO260%。7、 型 呼 衰 吸 氧 原 则 及 依 据 ： 应 以 低 流 量 、 低 浓 度 持 续 给 氧 为 宜 。 因 慢 性缺 氧

29、病 人 由 于 长 期 二 氧 化 碳 分 压 高 ， 其 呼 吸 主 要 依 靠 缺 氧 刺 激 颈 动 脉 窦 和 主 动 脉弓 化 学 感 受 器 ， 并 沿 神 经 上 传 至 呼 吸 中 枢 ， 反 射 性 地 使 呼 吸 运 动 增 强 。 若 高 浓 度吸 氧 ， 则 缺 氧 反 射 性 刺 激 呼 吸 的 作 用 消 失 ， 因 而 导 致 呼 吸 抑 制 ， 使 二 氧 化 碳 潴 留更 为 严 重 ， 可 发 生 二 氧 化 碳 麻 醉 ， 甚 至 呼 吸 停 止 。8、 呼 吸 困 难 三 凹 征 ： 指 病 人 吸 气 时 胸 骨 上 窝 、 锁 骨 上 窝 、 肋 间

30、 软 组 织 凹 陷。9、 急 性 左 心 衰 的 病 人 给 氧 时 应 给 予 高 浓 度 氧 气 吸 入 （ 4-6L/min） ， 湿 化 瓶 中 放 入 20%-30%酒 精 ， 因 为 酒 精 可 降 低 肺 泡 内 泡 沫 的 表 面 张 力 ， 使 泡 沫 破 裂 ， 扩 大 气 体 和 肺泡 壁 接 触 面 ， 使 气 体 易 于 弥 散 ， 改 善 气 体 交 换 功 能 。 必 要 时 面 罩 给 氧 。10、 氧 中 毒 的 临 床 表 现 ： 胸 胃 下 不 适 、 疼 痛 、 灼 热 感 ， 继 而 出 现 呼 吸 加 快 、恶 心 、 呕 吐 、 烦 躁 、 断

31、续 的 干 咳 。凤 城 市 中 心 医 院FENG CHENG ZHONG XIN YI YUAN1311、 氧 中 毒 预 防 措 施 ： 避 免 长 时 间 、 高 浓 度 氧 疗 。 经 常 做 血 气 分 析 。 动 态 观 察 氧 疗 的 治 疗 效 果 。女病人留置导尿管术操作方法及评分标准一、目的1、为盆腔手术排空膀胱，使膀胱持续保持空虚，避免术中损伤。2、患者尿道损伤早期或者手术后作为支架引流，经导尿管对膀胱进行药物灌注治疗。3、患者昏迷、尿失禁或有会阴部损伤时留置导尿，以保持局部干燥、清洁、避免尿液的刺激。4、抢救休克患者或者危重患者，准确记录尿量、比重，为病情变化提供依据

32、。二、操作方法及其评分标准项目 技术操作要求 分值护 士 准 备 ： 衣 帽 整 洁 、 修 剪 指 甲 2操 作准 备 10分用 物 准 备 ： 治 疗 盘 内 有 气 囊 导 尿 包 、 无 菌 手 套 包 、 无 菌 镊 子 及 镊 子 缸 、弯 盘 、 橡 胶 单 和 治 疗 巾 、 医 嘱 卡 、 洗 手 液 ； 处 置 车 下 备 ： 医 用 /生 活 垃 圾桶气 囊 导 尿 包 外 层 :治 疗 碗 1个 ,手 套 1只 ,镊 子 1把 、 小 纱 布 1块 、 碘 伏 棉 球 1包气 囊 导 尿 包 里 层 :导 尿 管 1个 (连 接 尿 袋 )、 碘 伏 棉 球 1包 、

33、液 体 石 蜡 棉 球 1包、 20ml注 射 器 1个 (内 置 生 理 盐 水 15-200ml),镊 子 2把 ,小 纱 布 2块 ,弯 盘 2个 、 孔 巾 1块8病人：1.病人的病情、意识状态、排尿及治疗情况2.病人的心理状态、自理能力及合作程度3.患者膀胱充盈程度及会阴局部的情况8评估患者10分 环境：病室温度、环境能否保护病人隐私 21.洗手，戴口罩 12.核对医嘱、准备用物、检查物品的有效期，脱口罩 23.携用物至床旁 14.核对病人，告知目的，评估并指导病人 8操作程序70分5.嘱咐患者清洁外阴，对生活不能自理者，协助其清洗 1凤 城 市 中 心 医 院FENG CHENG

34、ZHONG XIN YI YUAN14项目 技术操作要求 分值6.关闭门窗，遮挡病人 17.打开污物桶盖，洗手，戴口罩 28.移开床旁椅，松开床尾盖被，治疗车推至床尾 29、铺橡胶单和治疗巾 210、脱去对侧裤腿，盖在近侧腿部，并盖上浴巾，对侧腿用盖被遮盖，患者取屈膝仰卧位，两腿略外展，暴露会阴部 411.弯盘置于病人两腿之间 112.打 开 导 尿 包 的 上 层 取 无 菌 治 疗 碗 放 置 在 弯 盘 后 ,将 无 菌 包 按 原 折 痕 包好 213.戴手套 114.打开碘伏棉球包，一只手持镊子夹取棉球进行初步消毒，顺序是阴阜、两侧大阴唇、两侧小阴唇、尿道口、肛门 815.污 染 棉

35、 球 置 于 弯 盘 内 ,脱 手 套 ， 污 物 盘 及 无 菌 碗 均 移 至 治 疗 车 下 或 床尾 116.在病人两腿之间打开导尿包 217.戴无菌手套 218.铺洞巾（使洞巾和内层包布之间形成一无菌区） 219.2个弯盘一前一后排列放好，润滑导尿管前段8 左右 220.左手分开小阴唇，右手持镊子，消毒尿道口，两侧小阴唇，再次消毒尿道口（污物棉球及消毒用的镊子放在前边的弯盘内）421.左手固定不动，右手持另一把镊子，嘱患者深呼吸，插入导尿管4-6cm,见尿液后再插入7-10cm,夹闭导尿管422.气囊注生理盐水10ml( 或空气)，轻拉导尿管，感到有阻力时停止拉动 423.撤去孔巾

36、124.尿袋固定床边，打开导尿管 225.脱手套，撤去导尿包 126.整理病人，取舒适卧位 127.撤去橡胶单和治疗巾 1操作程序70分28.整理床单位，整理用物 1凤 城 市 中 心 医 院FENG CHENG ZHONG XIN YI YUAN15项目 技术操作要求 分值29.移开屏风 130.盖污物桶，洗手 131.交代注意事项，记录 4提问10分 1.目的 2.评估内容 3.指导内容 4.注意事项 5.相关知识 10总分 100整体评价A.沟通流畅、操作规范、熟练、病人舒适B.沟通稍欠流畅或操作欠规范、欠熟练、病人舒适C.沟通不流畅、操作欠规范、欠熟练、病人欠舒适D.无沟通、操作不规范

37、、不熟练、病人不舒适A.1.0B.0.9C.0.8D.0.7得分 （准备+ 评估+ 操作程序+ 提问）得分整体评价系数 注：用物准备时每缺1项扣 0.8分三、指导内容1、指导患者放松，在插管过程中协助配合，避免污染。2、指导患者多喝水和适当运动，使尿量维持在2000ml 以上，预防发生感染和结石。3、告知患者避免尿管打折、弯曲、受压，保持通畅。4、患者离床活动时，将尿管和尿袋固定在大腿上，位置低于耻骨联合。5、指导长期留置尿管的患者进行膀胱功能训练及骨盆底肌的锻炼，以增强控制排尿的能力。四、注意事项1、插管动作要轻柔，避免损伤尿道黏膜。如果尿管误入阴道，应更换无菌导尿管重新插入。2、保持尿道口

38、清洁，每天消毒尿道口。3、患者留置导尿期间，可采用间歇性夹管，每3-4小时开放一次，使膀胱定时充盈和排空，促进膀胱功能的恢复。4、观察尿液情况，发现尿液浑浊、沉淀、有结晶时，应做膀胱冲洗。5、及时排空尿袋、操作时要带无菌手套，以免感染。6、对膀胱高度膨胀且极度虚弱的患者，第一次放尿不超过1000ml 。以防出现虚脱和血尿。原因是大量放尿可使腹腔内压急剧下降，血液大量滞凤 城 市 中 心 医 院FENG CHENG ZHONG XIN YI YUAN16留在腹腔血管中，导致血压下降而虚脱；又因膀胱内压突然降低，导致膀胱黏膜急剧充血，发生血尿。五、相关知识1、女性尿道长4-5cm，较男性尿道短、直

39、、粗，易发生尿道的逆行感染。2、成年女病人非气囊导尿管插入尿道4-6cm，见尿液后再插入1cm。气囊导尿管插入尿道4-6cm，见尿液后再插入4-6cm。男病人导尿操作方法及评分标准一、目的1、采集尿标本做细菌培养。2、为尿潴留患者引流尿液，减轻痛苦。3、为患者测定膀胱容量、压力及残余尿量，向膀胱注入造影剂或气体体等以协助诊断。二、操作方法及其评分标准项目 技术操作要求 分值护士准备：衣帽整洁、修剪指甲 2操作准备10分用物准备:治疗盘内有导尿包、无菌手套包、无菌镊子及镊子缸、一次性手套、弯盘、橡胶单和治疗巾、试管架、医嘱卡、洗手液;处置车下备：医用/生活垃圾桶、便盆导尿包外层:治疗碗1个,(镊

40、子1把、碘伏棉球1 包)导尿包里层:导尿管2个、碘伏棉球1包、液体石蜡棉球1包、镊子2 把、止血钳1把、弯盘2个、孔巾1块、试管1 个( 有塞)8病人：1.病人的病情、意识状态、排尿及治疗情况2.病人的心理状态，对导尿的认识及合作程度3.患者膀胱充盈程度及会阴局部的情况8评估患者10分环境：病室温度适宜、环境能否保护病人隐私 21.洗手，戴口罩 12.核对医嘱、准备用物、检查物品的有效期，脱口罩 23.携用物至床旁 1操作程序70分4.核对病人，告知目的，评估并指导病人 8凤 城 市 中 心 医 院FENG CHENG ZHONG XIN YI YUAN17项目 技术操作要求 分值5.嘱咐患者

41、清洁外阴，对生活不能自理者，协助其清洗 16.关闭门窗，遮挡病人 17.打开污物桶盖，洗手，戴口罩 18.移开床旁椅，松开床尾盖被，治疗车推至床尾 29、铺橡胶单和治疗巾 110、患者取仰卧位，两腿平放略分开，脱去对侧裤腿，盖在近侧腿部，并盖上浴巾，对侧腿用盖被遮盖，暴露会阴部411.弯盘置于病人两腿之间 112.打 开 导 尿 包 的 上 层 取 无 菌 治 疗 碗 放 置 在 弯 盘 后 ,将 无 菌 包 按 原 折 痕 包好 213.戴手套 114.打开碘伏棉球包，一只手持镊子夹取棉球进行初步消毒，依次为阴阜、阴茎、阴囊，再用无菌纱布裹住阴茎将包皮向后推暴露尿道外口，自尿道外口向外向后旋

42、转擦拭尿道口、龟头、冠状沟615.污染棉球、纱布置于弯盘内, 脱手套，污物盘及治疗碗均移至治疗车下（或床尾）216.在病人两腿之间打开导尿包包布 217.戴无菌手套 218.铺洞巾（使洞巾和无菌包内层之间形成一无菌区） 219.2个 弯 盘 一 前 一 后 排 列 放 好 ， 润 滑 导 尿 管 前 段 24 左 右 ,夹 住 导 尿 管 末端220.左手用纱布包住阴茎提起, 使之与腹壁成60 角,并将包皮向后推暴露尿道外口,右手持镊子夹取碘伏棉球再次消毒尿道口、龟头、冠状沟、尿道口，左手固定不动621.污物棉球及消毒用的镊子放在弯盘内 122.嘱 病 人 张 口 呼 吸 ,右 手 持 另 一

43、 把 镊 子 ,插 导 尿 管 20-22cm,见 尿 后 再 插 入 2cm 223.固定导尿管，将尿液引入后边的弯盘 124.如 弯 盘 内 盛 满 尿 液 ,夹 住 尿 管 尾 端 ,倒 尿 液 于 便 盆 内 。 重 复 数 次 ,记 录 尿量225.如做中段尿培养，先放尿，弃去前段尿，用无菌试管接尿液5ml,夹住尿管末端，盖上塞子，插在试管架上 426.导 尿 闭 ， 轻 轻 拔 除 尿 管 ， 脱 去 手 套 ， 撤 去 孔 巾 ， 导 尿 包 置 于 治 疗 车下227协助患者穿裤子，取舒适卧位 2操作程序70分28.撤去橡胶单和治疗巾 1凤 城 市 中 心 医 院FENG CH

44、ENG ZHONG XIN YI YUAN18项目 技术操作要求 分值29.整理床单位，整理物品 130.移开屏风 131.盖污物桶，洗手 132.交代注意事项，记录 4提问10分 1.目的 2.评估内容 3.指导内容 4.注意事项 5.相关知识 10总分 100整体评价A.沟通流畅、操作规范、熟练、病人舒适B.沟通稍欠流畅或操作欠规范、欠熟练、病人舒适C.沟通不流畅、操作欠规范、欠熟练、病人欠舒适D.无沟通、操作不规范、不熟练、病人不舒适A.1.0B.0.9C.0.8D.0.7得分 （准备+ 评估+ 操作程序+ 提问）得分整体评价系数注：用物准备时每缺1项扣 0.8分三、指导内容指导患者了解

45、导尿的目的，认识到预防尿路感染的重要性，在插管过程中主动配合，避免污染。四、注意事项为男性患者插导尿管时，遇有阻力，特别是尿管经尿道三个狭窄部和两个弯曲时，嘱患者深呼吸，缓慢插入尿管。五、相关知识1、男性尿道长18-20cm，有三个狭窄，即尿道内口、膜部、尿道外口；两个弯曲，即耻骨前弯和耻骨下弯。耻骨下弯固定无变化，而耻骨前弯则随阴茎位置不同而变化，如阴茎向上提起，耻骨前弯即消失。2、影响排尿因素： 心理因素；个人习惯； 环境问题；液体和饮食的摄入；气候变化；治疗及检查；疾病；膀胱刺激征：尿频、尿急、尿痛；其他因素。3、正常人24小时尿量：为1000-2000ml，日夜尿量之比是3。4、多尿：

46、指24小时尿量超过2500ml。凤 城 市 中 心 医 院FENG CHENG ZHONG XIN YI YUAN195、少尿：指24小时尿量少于400ml。6、无尿：指24小时尿量少于100ml。7、成年男性病人非气囊导尿管插入尿道20-22cm，见尿液后再插入1-2cm。气囊导尿管插入尿道20-22cm，见尿液后再插入7-10cm 。大量不保留灌肠操作方法及评分标准一、目的1、清洁肠道，为手术、分娩或者检查的病人进行肠道准备。2、刺激病人肠蠕动，软化粪便，解除便秘，排除肠内积气，减轻腹胀。3、稀释和清除肠道内有害物质，减轻中毒。4、灌入低温液体，为高热病人降温。二、操作方法及其评分标准项目

47、 技术操作要求 分值护士准备：衣帽整洁、修剪指甲 2操作准备10分用物准备：处置车及治疗盘、灌肠包(灌肠器一套、手套、肥皂水、液体石蜡棉球、治疗巾、手纸)水温计、量杯、止血钳、灌肠液、输液架、医嘱卡、洗手液、屏风/隔帘、便盆、医用/生活垃圾桶8评估患者10分病人：1.病人的病情、临床诊断、灌肠的目的2.病人的意识状态、生命体征、心理状况、排便情况和自理能力3.病人对灌肠的理解配合程度及肛周皮肤黏膜情况8凤 城 市 中 心 医 院FENG CHENG ZHONG XIN YI YUAN20项目 技术操作要求 分值环境：病室温度适宜、环境能保护病人隐私 21.核对医嘱、准备用物 22.检查物品的有

48、效期，按医嘱准备灌肠液 43.推车携用物至床旁 14.核对病人，告知目的，评估并指导病人,嘱病人排尿 125.关闭门窗，遮挡病人，备输液架 26.打开污物桶盖，洗手，戴口罩 17.协助病人取左侧卧位，将裤子退至膝部 28.协助病人臀部移至床边，双腿屈曲 19.铺橡胶单、治疗巾于臀下，盖被，暴露臀部 210.弯盘置臀旁 111.测量灌肠液温度 212.关闭调节器，将灌肠液倒入灌肠袋中，挂灌肠袋在输液架上（液面距肛门40-60cm）413.戴手套，润滑肛管前端，连接灌肠袋(如果是灌肠器无此步骤) 2操作程序70分14.排尽管内空气，关闭调节器 215.左手垫卫生纸，分开病人臀部，暴露肛门 216.

49、安慰病人，嘱病人深呼吸 217.将肛管轻轻插入直肠7-10cm(小儿插入4-7cm) 218.固定肛管，放开调节器，溶液缓慢流入，降低灌肠袋高度，待病人适应后再挂至原高度419.观察灌肠袋内液面下降速度（如液面下降过慢或停止，可移动肛管或挤捏肛管）；如病人有便意感，嘱病人深呼吸，降低灌肠袋的高度或减慢流速；如有剧烈腹痛、心慌气短、面色苍白、出冷汗等不适，立即停止灌肠，通知医生620.待灌肠液即将流尽时，关闭调节器 221.用卫生纸包裹肛管，轻转拔出肛管，放入弯盘内，擦净肛门 222.脱手套，协助病人取舒适卧位，尽量保留5-10分后，再排便 423.整理病人及床单位、用物 224.盖污物桶，洗手，脱口罩 1操作程序70分25.交代注意事项，观察粪便性状，记录 5提问 1.目的 2.评估内容 3.指导内容 4.注意事项 5.相关知识 10凤 城 市 中 心 医 院FENG CHENG ZHONG XIN YI YUAN21项目 技术操作要求 分值10分总分 100整体评价A.沟通流畅、操作规范、熟练、病人舒适B.沟通稍欠流畅或操作欠规范、欠熟练、病人舒适C.沟通不流畅、操作欠规范、欠熟练、病人欠舒适D.无沟通、操作不规范、不熟练、病人不舒适A.1.0B.0.9C.0.8D.0.7