1兽用生物制品兽药经营许可证申请表申请人 大石桥市盛禄祥兽药饲料店邮编 电话 申请时间单位地址 大石桥市博洛铺镇博洛铺村115111 0417-53774932012-11-20经营范围法定代表人姓名 肖景美 邮编 115111 电话 15941733677法定代表人地址姓名 性别 年龄 文化程度技术职称专业经营单位 负责人肖景美 女 54 初中质量管理负责人 李世忠 男 57 初中 兽医经营面积（） 120设备名称 规 格 数 量 备 注冷藏柜 1保温箱 5县（市）级动物卫生监督管理部门审查意见：（盖章）年 月 日 2法定代表人和质量管理负责人身份证复印件及兽医资格证书复印件粘贴处： 3贮存和运输设备照片粘贴处：（贮存设备：冰箱、冰柜或冷库等能符合兽用生物制品贮存条件的设备）（运输设备：适合运输兽用生物制品的冷藏箱等设备） 4兽用生物制品生产企业委托销售合同及生产企业兽药生产许可证复印件粘贴处：
