1、作者单位：264200 中国人民解放军第四 O 四医院麻醉科双胎妊娠剖宫产术中并发羊水栓塞 1 例鞠衍馨 王晓明患者女性，35 岁，身高 164cm，体重 99kg，因停经 9 月入院待产，超声检查示双胎妊娠。入院查体：T 36.6，HR 104 次/分，RR 21 次/分，BP 120/80mmHg，余检查未见异常。产科检查：宫高 45cm，腹围 123cm，右侧胎儿胎方位 LOA，胎心规律，148 次/分，先露浮；左侧胎儿胎方位 LSA，胎心规律，144 次/分，先露浮。估计胎儿体重各 2500g 左右，未扪及宫缩。B 超检查：右侧胎儿 BPD 89mm，FL 67mm；左侧胎儿 BPD
2、86mm，FL 70mm；AFI 198mm，胎盘 +级。尿常规示尿蛋白（+） 。诊断为双胎妊娠，羊水过多，子痫前期（轻度） 。入院后第 7 天，患者及家属坚决要求剖宫产终止妊娠。8 时 40 分入手术室后，开放上肢静脉通路，L 2-3间隙硬膜外穿刺置管行连续硬膜外麻醉，麻醉平面达T8水平。手术开始前快速输注 6%羟乙基淀粉 500ml 扩容，继以乳酸钠林格氏液持续输注。9 时 05 分手术开始，BP 110/70mmHg， HR 95 次/分，SpO 2 100%。取子宫下段横切口，破膜见羊水色清，量 1400ml，9 时 14 分以枕前位助娩一2950g 女婴，1 分钟 Apgar 评分
3、10 分；刺破另一羊膜囊见羊水色清，量1200ml，9 时 16 分以臀位牵引术助娩一 2650g 女婴，1 分钟 Apgar 评分 10 分。胎盘胎膜娩出完整，宫缩欠佳，给予卡前列腺素氨丁三醇 250g 肌注及缩宫素20u 肌注，宫缩好转，行子宫缝合，术中出血约 400ml。9 时 25 分患者突然出现恶心、呕吐，测 BP 85/55mmHg，HR 120 次/分，继之出现剧烈咳嗽、胸闷憋气，伴 SpO2下降至 95%。考虑羊水栓塞，立即面罩大流量吸氧，同时静脉静脉注射地塞米松 20mg，甲级强的松龙 50mg，另甲级强的松龙 450mg 入 100ml 生理盐水静滴。持续约 5min 后患
4、者自觉症状明显改善，血压升至 105/70mmHg，心率 100 次/分，SpO 2 100%。继续手术缝合，术后送 ICU 严密监测无任何异常，1 小时后送返病房。术后恢复顺利，7 天后痊愈出院。讨 论 羊水栓塞（ Amniotic Fluid Embolism，AFE）是由于羊水物质进入母血循环引起肺栓塞、休克、弥漫性血管内凝血（DIC）等一系列严重症状的综合征，发病率约为 1:8000-80000，死亡率高达 80%以上 1。AFE 确切发病机制尚不完全明确，有学者认为可能是一种无抗体参加的过敏样反应，当羊水进入母体血液循环后刺激机体产生及释放前列腺素、白三烯、组织胺、缓激肽和血栓素 A
5、2等致敏介质，诱发支气管痉挛、血管痉挛、增加血管壁通透性及促血小板凝集等效应，从而短时间内发生低氧血症、肺动脉高压、心排量锐减，甚至诱发急性肺水肿、休克、呼吸循环衰竭或 DIC，严重者可致心跳骤停 2,3。宫缩剂使用不当致子宫过强收缩；胎膜早破或人工破膜；高龄产妇或多胎经产妇；过期妊娠、巨大儿；死胎；前置胎盘、胎盘早剥、手术助产、剖宫产、羊膜腔穿刺等导致病理性血窦开放以及过敏性体质等因素是 AFE 发生的高危因素 1。AFE 目前尚缺乏特异性的诊断指标，诊断主要依据临床症状和体征。早期临床多数表现为突发咳嗽、气急、发绀、呕吐、寒战、烦躁不安、昏迷及血压降低、肺部啰音等前驱症状和体征，继而出现过
6、敏性休克、DIC。美国对 AFE 的临床诊断制定了统一的国家标准 4：产妇出现急性低血压或心脏骤停；产妇急性缺氧，表现为呼吸困难、紫绀或呼吸停止；产妇凝血机制障碍，实验室数据表明血管内纤维蛋白溶解，或无法解释的严重出血；上述症状发生在子宫颈扩张、子宫收缩、分娩及剖宫产时或产后短时间内；对上述症状缺乏其他有意义的解释。AFE 的治疗应针对其病理生理的改变采取及时、迅速的治疗措施，肾上腺皮质激素具有抗炎、抗过敏、抑制细胞因子释放等作用，应及时早期应用；及时采用面罩或气管插管高浓度氧正压通气改善氧合，必要时茶碱类及罂粟碱等药物缓解肺血管痉挛；积极抗休克治疗，防止 DIC 及器官功能衰竭。本例病人为高
7、龄产妇双胎妊娠行剖宫产手术，具备 AFE 的高危因素，胎儿娩出后因宫缩欠佳使用宫缩剂，可能使得子宫内残留的羊水挤压进入血循环，从而导致了 AFE 的发生。当出现可疑临床症状后，立即考虑羊水栓塞，并在第一时间应用大剂量皮质激素，同时面罩供氧改善氧合，从时间上阻碍了病情的迅速进展，保证了产妇的生命安全。因此对于剖宫产患者，尤其是具备 AFE 高危因素患者，术中对于 AFE 应有足够的抢救意识，严密观察病情，一旦出现可疑 AFE 临床症状应立即开始抢救，争取做到早发现、早诊断、早治疗，尽力阻断病情进展，力争避免严重后果的发生。参考文献1 刘凤华. 羊水栓塞发病机理及诊治进展J. 武警医学院报 , 2
8、008, 17(9):822-824.2 徐增群, 杨辛 , 盛韵姑. 主编 . 妇产科急诊学. 第 2 版 . 北京: 人民军医出版社,2004:231-239.3 Robillard J, Gauvin F, Molinaro G, et al. The syndrome of amniotic fluid embolism: a potential contribution of bradykininJ. Am obstet Gynecol, 2005,193(4):1508-1512.4 Davies S. Amniotic fluid embolism: A review of the literatureJ. Canada hesth,2001,48(1):88-89.
