1、口腔修复学 0303（六）印模与模型 制取牙体缺损各种修复类型的印模和灌注模型基本相同，其方法有以下方面： 1.制取印模根据牙列形状和大小选择合适的有孔托盘，要求托盘能盖过制备牙近、远中两个以上的邻牙。严格按弹性印模材料生产厂家的说明取粉末和液体或粉末和水，调和后置于托盘内。先用手指取少量印模材料，压人窝洞内，使窝洞内的气体溢出，再把托盘送人口内，保持托盘稳定，待印模材料凝固后轻轻取出。印模应清晰、完整。确定印模符合要求后，将托盘外边缘多余的印模材料削去，同时，取对颌印模和记录正中 蜡 。 此外，可用琼脂和橡胶印模材料。其印模的清晰程度、准确性以及体积稳定性和弹性均优于藻酸盐印模材料。以 橡胶
2、印模材料最佳 。 2.灌制模型及制作可卸代型 制作可卸代型有两种方法，即灌工作模型同时加钉法及灌工作模型后加钉法。 （1） 灌工作模型同时加钉法 ：在制备牙的印模中央，沿其长轴方向插入一个锥形多面体金属桩或钉，桩的头部应略大于根部，形成倒凹或齿状，以利于桩和人造石的固位。将桩的根部用一小发夹夹住，确定桩的头部位置在制备牙的印模中央，且不与印模材料接触，根部顺其长轴方向排列。再把小发夹的两端用蜡固定在托盘的边缘上，确保桩和发夹在灌注模型时不移动。分两层灌注模型，第一层为人造石，第二层为石膏。按比例调和人造石，振动橡皮碗，使调拌时混入人造石的气泡排出。先取少量调好的人造石，从印模较高位置处小心灌人
3、。将托盘放于橡皮碗边缘或振荡器上，轻微震动，使人造石从龈端流至印模最低处，排出气泡。人造石应充满印模牙冠至龈上 1Omm.在人造石凝固后，灌注第二层模型硬石膏材料。同时，用硬石膏灌注对 模。待石膏凝固后即可脱模。 （2） 灌工作模型后加钉法 ：严格按比例调拌人造石灌注工作模，将托盘放于橡皮碗或振荡器上震动，人造石必须超过牙龈线1Omm 以上，待模型凝固后，仔细分离印模和模型。模型放置 24 小时后，用模型修整机修整模型四周及底部，修整后的模型底部到患牙颈缘的厚度为 lOmm，且底部为平整的平面。然后用打孔机在底部打孔形成复位钉孔及固位钉孔，安装钉后，应用模型底座成型器形成工作模型底座，继之锯代
4、型，形成分段工作模的制作。 （七）修复体试合、磨光、粘固 1.试合是指修复体制作好之后，在口内试戴，检查修复体是否达到设计要求和质量要求。发现缺点，应做适当调整，如存在无法改正的缺陷，影响修复质量者，应部分返工或重做。在试合时，对修复体逐一检查和调整。 （1） 检查修复体 ：将修复体洗净，仔细检查是否完整，有无缺损、皱褶、砂眼或缩孔，粘固面如有金属瘤、石膏、抛光剂等，应用砂轮或车针去除。经初步磨光的冠，以 75%乙醇消毒后方可在患牙上试戴。 （2） 就位 ：将人造冠戴人制备过的患牙上并达到正确位置称为就位。制备良好的修复体，经检查及小的调整即可沿就位方向戴人，修复体就位可借助手指压力、患者轻咬
5、或轻轻用牛角锤敲击即可就位。 人造冠就位的标志有以下方面 ： 1） 人造冠的龈边缘到达设计的位置 ：有肩领制备的颈缘应与冠边缘密合无明显缝隙。人造冠就位后，以口镜柄或其他小器械柄叩诊，可听到高调实音而不是低调空音。就位、固位良好的冠在就位时还可听到一声清脆的就位音。 2） 咬合基本良好 ：制作良好的人造冠就位后，咬合应基本合适，或稍加调整即合适。如咬合过高，常由于冠没有完全就位，故应先确定是否完全就位，然后进行调 。 3） 人造冠在患牙上就位后不出现翘动现象 ：如果人造冠组织面有支点，如存在金属瘤等；或邻接过紧，改变人造冠就位方向，冠边缘卡在邻牙 面上：或因石膏代型磨损，人造冠的组织面变形出现
6、支点等，可导致翘动现象，应仔细检查，并做相应磨改。 阻碍冠就位的因素很多，如牙颈部肩台不整齐、邻接过紧、人造冠过长、牙体制备时，存在一定程度的倒凹、铸造收缩等原因造成就位困难， 消除阻力后，一般可顺利就位。若因蜡型变形；印模、工作模变形等造成就位困难，经调改仍不能就位时，则需重作。 （3）检查人造冠龈边缘 1）长短：人造冠龈边缘长短合适的标志是，冠完全就位后，到达设计的位置。 若冠边缘过长，受压的牙龈组织出现苍白，患者有压痛感 ，应做相应的调整。若人造冠边缘没有到达设计的位置则应重做。 2）密合：人造冠边缘与牙体组织间应无明显缝隙， 允许的微小间隙不超过 0.1mm 。用探针可探入，或发现明显
7、缝隙，常是由于牙体制备不标准，取模不准，间隙涂料涂得过多过厚，石膏膨胀过大，蜡型不准等原因造成。一般均应重做。 3）龈边缘外形与牙颈部一致：若人造冠龈边缘与牙颈部肩台外形不一致，可能造成菌斑附着。如果边缘过厚，会高出牙颈部，影响龈隙沟的生理状态，刺激牙龈增生或出现炎症。因此，应对悬突、台阶做修改，使之与牙颈部外形一致。 （4）检查冠外形及邻接关系：人造冠的外形应符合生理要求及解剖特点，其形态、大小、颜色尽量与对侧同名牙一致，与邻牙协调。各外展隙和邻间隙应清晰，有利于食物排溢和保持龈乳头健康。 面、轴面外形应符合修复原则。 人造冠就位后，用细牙线检查邻接的松紧。 牙线勉强通过说明邻接正常 。若牙
8、线通过无阻力，说明邻接过松，可用加焊的方法恢复正常邻接。若牙线不能通过而又有胀痛感，说明邻接过紧，可磨改邻接区修正。邻接明显不良者应重做。 （5）调 ：应在人造冠完全就位后进行。原则上，调 应在修复体上进行，但当牙体制备不够及修复体厚度不够时，可适当磨改对颌牙，调过 的活髓牙应做脱敏处理。 调 应结合用咬合检查和患者主诉相结合的方法，确定并磨除早接触区，使修复体在正中 时有广泛接触。在侧方 和前伸 时无早接触，并实现组牙功能 和尖牙保护 。研究结果表明，天然牙列中平衡 者很少，且为有害因素，因此，人造冠修复体的调 应与全口义齿的调 有区别。 （6）患者试戴观察：修复体试合满意后，一般应做永久粘
9、固，但如果患牙有轻微牙髓、牙周反应，或因对颌牙伸长，调 有困难，或一次戴修复体数目较多，颞下颌关节、肌功能不协调，患者对修复体质量、效果不满意者，可用暂时粘固剂粘固修复体，观察一段时间，待满意后再做永久粘固。需试戴观察的修复体在试合、调 、磨光后，以 75%乙醇消毒，用丁香油氧化锌粘固剂暂时粘固。并向患者交代注意事项，防止修复体脱落、丢失或误吞。 2.磨光、抛光是在修复体试合后，粘固之前进行。修复体表面高度磨光、抛光可提高其耐腐蚀性、生物相容性和自洁作用，患者感到舒适、美观。磨光、抛光的要求是： （1）应在试合完成后，咬合关系、外形、邻接均满意之后进行。（2）应遵循细砂轮修平，橡皮砂轮、湿砂布
10、轮磨光，干抛光布轮抛光，即 由粗渐细的过程 ，不得省略中间的操作步骤。磨光面不应有任何粗糙面和纹理，反光均匀一致。 （3） 金合金用氧化铁抛光剂抛光，其他合金用氧化铬抛光剂抛光 。 3.粘固 是用粘固剂将修复体固定在患牙上的过程。粘固剂在人造冠的固位中起着相当重要作用。特别是在患牙固位形、抗力形不良的情况下，正确地选择好粘固剂，准确地进行粘固操作，对修复体的固位有着十分重要的作用。 （1）粘固剂的选择与使用：粘固剂起到填补并封闭修复体与牙体表面的缝隙、增加修复体对牙体表面摩擦力的作用，因而增加了两者间的结合强度。传统的粘固剂磷酸锌粘固粉对牙髓刺激较小，是电、热的不良导体，但对牙体和金属材料的粘
11、结力较低。聚羧酸锌粘固粉对牙髓刺激作用小，粘结力较高。树脂类粘结剂的粘结力强，不溶于水，封闭性好，但应注意冠边缘残余粘结剂刺激龈组织。不论哪种粘固剂，均应在有效期内严格按说明使用。其 最大被膜厚度一般不得超过 30m ，否则会增加被膜厚度而使修复体粘固后加高咬合。 （2）粘固前修复体的处理：修复体在试合满意后，应仔细清洗，去除油污、残留的抛光剂及切割碎屑。 用 75%乙醇消毒、吹干 。有条件者可用超声清洁器处理 5 分钟，以暴露出金属洁净面。若修复体固位不良，应作如下处理： 1） 粘固面喷砂处理 ：处理前，冠边缘以胶布保护，用 80 目石英砂以 0.20.4MPa 压力下喷砂，去除金属表面沾染
12、物。 2） 电解蚀刻 ，根据不同金属选择相应的酸蚀液体和电流条件，电解蚀刻粘固面。 3） 金属表面激活剂、偶联剂的使用 ，可改善粘固剂对金属的粘结力。 4）若修复体与牙体十分密合，可在粘固前 将粘固面制备出一纵向小沟，以利于多余的粘固剂排溢，防止升高咬合 。若修复体过薄，也可在牙体轴壁上磨出一条纵行粘固剂溢出沟。 （3）粘固：以棉球或橡皮障隔湿，用 75%乙醇消毒，以热空气干燥牙面。调和粘固剂，分别放在修复体粘固面和牙体制备的沟、洞、钉洞或根管内，并在牙体颈缘涂布少许，修复体按就位道方向就位，前牙用手指加压或用木棒轻轻敲击加压，后牙则在 面垫一棉卷，让患者紧咬。 然后去除棉卷，仔细检查冠边缘，
13、确实到位后，对冠再持续加压 35 分钟。若用树脂类粘结剂，在冠就位后用小棉签、探针或牙线将多余粘结剂立即刮除，并仔细清理龈沟与邻间隙处。 待粘固剂结固后，以镰形刮匙或探针刮除修复体周围多余的粘固材料，必要时用小橡皮锥在口内磨光修复体边缘。 粘固完成后，应再一次检查咬合，必要时做相应处理。然后对患者作修复体的使用指导和卫生指导。如果暂时粘固，应规定复诊日期。 如果在试冠或粘固过程中刺激牙龈组织，龈沟内应涂布少许1%碘合剂以预防龈缘炎 。 四、修复体戴入后可能出现的问题及处理 （一）疼痛 1.过敏性疼痛 （1） 修复体粘固后过敏性疼痛原因 1）若患牙为 活髓牙 ，在经过牙体切割后， 暴露的牙本质遇
14、冷、热刺激 会出现牙本质过敏现象。 2） 若牙体预备时损伤大，术后未采取保护措施 ，牙髓常常充血处于激惹状态。 3） 粘固时，消毒药物刺激、戴冠时的机械刺激、冷刺激加上粘固剂中的游离酸刺激 ，会引起患牙短时疼痛。待粘固剂充分结固后，疼痛一般可自行消失。由于粘固剂为热、电的不良导体，在口内对患牙起到保护作用，遇冷热不再出现疼痛。 4）若粘固后牙长时间持续疼痛，说明牙髓受激惹严重，或可发展为牙髓炎。 （2） 修复体使用之后出现过敏性疼痛 1） 继发性龋 ：多由于牙体预备时龋坏组织未去净，或未做预防性扩展。 2） 牙龈退缩 ：修复时牙龈有炎疗、水肿或粘固后牙龈萎缩等，均造成牙本质暴露，引起激发性疼痛
15、。 3） 粘固剂脱落或溶解 ：修复体不密合、松动；粘固剂或粘固操作不良，粘固剂溶解、脱落、欠去封闭作用。 2.自发性疼痛 （1）自发性疼痛原因 1）其常见原因为 牙髓炎、金属微电流刺激和根尖炎或牙周炎 。 2）由于 牙体切割过多，粘固前未戴暂时冠做牙髓安抚治疗 ，牙髓受刺激由充血发展为牙髓炎。 3）修复体戴 用一段时间后出现的自发性疼痛，多见于继发龋引起的牙髓炎 。 4）由于 修复前根管治疗不完善 ，根尖周炎未完全控制。 5） 根管侧壁钻穿未完全消除炎症 。 6） 咬合创伤引起的牙周炎 。 （2）自发性疼痛的处理 1）牙髓炎引起的自发性疼痛因修复体覆盖不易定位，应仔细检查修复体有无松动、破损、
16、缝隙及 障碍等，再做牙髓温度测试和活力试验，明确诊断后，再决定是拆除修复体还是局部打孔，做牙髓治疗。 2）如有创伤 ，应仔细调 ，观察。对于牙周炎或尖周炎，应做X 线片检查，确诊后，根据病因做相应治疗。 3）桩核冠修复后出现的根尖周感染，如固位良好，铸造桩不易拆除者，可先做理疗，或根据病情做尖周刮治或根尖切除等手术治疗。 4）金属修复体与邻牙、对颌牙的银汞合金充填物或异种金属修复体之闯可产生微电流，对一部分敏感的患者，可产生瞬间发作的疼痛，这是由于修复材料选用不当，修复体过于密合，粘固前未降低银汞合金：修复体与异种金属直接接触所致。一般应拆冠重做。 3.咬合痛 （1） 修复体粘固后短期内出现咬
17、合痛及处理 ：修复体粘固后短期内出现咬合痛， 多是由创伤 引起。患者有咀嚼痛伴有叩痛，发病时间不长，创伤性牙周炎不严重，通过调 ，症状就会很快消失 。调牙台时根据正中 及非正中 的早接触及验干扰仔细调整。磨改不合理的斜面和过锐尖嵴。如调 在修复体上进行，应注意磨光。如咬合过高而调 有困难时，或是因粘固时修复体未就位者，应拆除修复体重做。 （2） 修复体戴用一段时间后出现咬合痛及处理 ：应结合触诊、叩诊和 X 线片检查， 确定是否有创伤性牙周炎、根尖周炎、根管侧穿、外伤性或病理性根折等 。然后再做针对病因的治疗，如调 、牙周治疗或拆除重做和拔牙等。 戴入后疼痛原因分析 疼痛性质 短期 长期 可定
18、位，咬合痛 创伤 创伤性尖周炎，根折，侧穿 不可定位 酸痛 激惹 切割过多 继发龋，龈退缩，粘固剂问题 自发性 持续 继发龋，根尖周炎，侧穿， 创伤性尖周炎 瞬间 异种金属 （二）食物嵌塞 食物嵌塞（food impaction）是食物嵌人或滞留在牙齿或修复体的邻接面的现象。引起食物嵌塞的原因有：修复体与邻牙或修复体与修复体之间无接触或接触不良；修复体轴面外形不良，如 外展隙过大，龈外展隙过于敞开； 面形态不良， 边缘嵴过锐，颊舌沟不明显，食物排溢不畅；验平面与邻牙不一致，形成斜向邻面的倾斜面；邻面接触虽然良好，但修复体有悬突或龈边缘不密合；对颌牙有充填式牙尖（杵臼式牙尖）等。 食物嵌塞是修复
19、体常见的问题之一，患者可以感到胀痛不适，嵌入或滞留的食物可以直接压迫牙龈引起疼痛，滞留食物发酵、腐败、发生口臭，分解产物和细菌性代谢产物的刺激可引起龈炎，出现疼痛、龋病和牙周炎。 食物嵌塞的治疗应针对其原因进行。属邻接不良、外展隙过大者，一般需拆除修复体重做。 面形态不良者，在不影响修复体质量的前提下，可适当做少许磨改，如修去过锐边缘嵴，加深颊舌沟，磨去食物排溢沟，调磨对颌充填式牙尖，修改修复体的悬突，用树脂材料充填不密合缝隙等。所有上述措施均属不得已而为之，修改过的修复体应仔细磨光，最好的办法是试冠时仔细消除上述引起食物嵌塞的因素再粘固。 如修复体不易拆除，而邻牙有牙体缺损，可利用邻牙充填治
20、疗或做修复体恢复正常邻接。 此外，对上颌磨牙、缺隙处的患牙及 平面受力不平衡的患牙做修复体时，应有动态的观念，许多上述类型的修复，粘固时邻接正常，使用一段时间之后，出现邻接异常和食物嵌塞。 克服办法是：修复时注意 力、牙尖斜面在牙齿移位中的导向作用，针对骨质疏松处牙齿容易移位的特点，控制 力大小及方向；应用联冠修复；及时修复失牙等。 （三）龈缘炎 1.修复体粘固后出现龈缘炎的原因 （1）修 复体轴壁突度不良 ，如短冠修复体轴壁突度不足，食物冲击牙龈。 （2） 冠边缘过长 ，边缘抛光不良、悬突。 （3） 试冠、戴冠时对牙龈损伤 。 （4） 嵌塞食物压迫 。 （5） 倾斜牙、异位牙修复体未能恢复正
21、常排列和外形 。 2.修复体粘固后出现龈缘炎的处理方法，可局部用消炎镇痛药消除炎症，调 尽可能消除或减少致病因素，保守治疗后若症状不缓解，应拆除修复体重做。 （四）修复体松动、脱落 1.修复体松动、脱落原因 （1） 修复体固位不足，如轴壁聚合度过大， 龈距太短，修复体不密合，桩过短，固位型不良。 （2） 创伤、 力过大， 力集中，侧向力过大 。 （3） 粘固失败 ，如粘固时，材料选用不当，粘固剂失效，牙面及修复体粘固面未清洗干净，干燥不彻底，油剂、唾液污染，粘固剂尚未完全结固时，患者咀嚼破坏了结固等。 2.修复体松动、脱落的处理 （1）如为设计、制作的原因应重做。 （2）如为创伤 所致，应磨改
22、调 抛光后重新粘固。 （3）如因粘固失败，可去除残留粘固剂，粘固面做常规处理，选用优质粘固材料重新粘固。 （4）如根管呈喇叭口状，或修复体与牙体不密合，可在清除陈旧粘固料、清洁干燥后，酸蚀牙体表面，以树脂类粘结剂粘固。 （五）修复体损坏 1.修复体损坏的原因 （1）外伤，如受外力、咬硬物，以瓷修复体和前牙多见。 （2）材料因素，如瓷的脆性较大，树脂强度较低，特别是在薄弱处。 （3）制作因素，如局部棱角锐边，应力集中处易折断以及铸造修复体表面砂眼等。 （4） 力过大，在深覆 、咬合紧，存在创伤 时，容易出现折断。 （5）调 磨改过多，由于牙体预备不足，或患牙预备后伸长，戴牙时已经将 面磨得过薄。
23、 （6）磨耗过多，如咀嚼硬物、磨牙症等。 2.修复体破损处理方法 （1）前牙瓷全冠或 PFM 冠局部破裂、折断，可用氢氟酸溶液酸蚀断面 l2 分钟，冲洗吹干后，在口内添加光固化复合树脂恢复外形，也可在瓷层做小的固位洞形，以增加树脂材料的固位。 （2）树脂全冠折断的处理可用氯仿溶胀后，添加复合树脂修理，仔细调 。 （3）大范围破损，应将修复体拆下重做。 （4）对于穿孔的金属修复体原则上应重做。 （5）对于折断牙冠部分的桩，如桩固位良好不易拆除，可将残留树脂牙冠预备成核，然后做冠修复。 （六）修复体的拆除 拆除修复体的方法和注意点有以下方面： 1.用去冠器卸下 （1）适合于松动修复体的拆除，利用去
24、冠器上的钩缘钩住修复体的边缘，沿就位道相反方向用去冠器柄上的滑动锤冲击末端，依靠冲击力将残留粘固材料震碎，破坏其密封，使修复体脱位。 （2）使用时应注意用力的大小及方向，观察患者的反应，切忌用力过猛，防止牙尖折裂或损伤牙周膜。修复体快脱位时，以左手手指夹持修复体，防止冠脱落或患者误吞。 2.冠的破除 （1）先将冠切破，然后以小骨凿沿破损处撬动，破坏粘固剂的封闭作用，然后以去冠器轻轻震松取下。 （2）可用刀状砂石沿修复体近中轴面角处切割。 （3）也可在颊舌侧，前牙在舌侧处切穿修复体，然后用小凿撬松取下。 3.嵌体的拆除 （1）嵌体的拆除较困难，通常用磨切和撬松相结合的方法进行。先用刀边砂石或车针
25、在 缘处或嵌体峡部切断，以小凿分段取出。 （2）用车针沿嵌体边缘磨去一周，再以小凿撬松取下。 （3）注意不要切割过多或造成牙折。 4. 桩的拆除用砂石去除桩上的残留树脂，以 12 号圆钻或700 号裂钻，在桩四周紧贴桩向根尖方向磨出一小缝隙 ，到达一定深度后，以小根尖挺或小骨凿等小器械插人预备的缝隙内，从不同方向慢慢撬松桩，以止血钳或持针器夹住桩慢慢取出。 用特制取桩钳较为方便，方法同前，先磨除残留树脂及桩周围一小部分粘固料，将取桩钳的喙支在根面上，旋紧尾部螺丝夹紧桩的根外段，并徐徐转动螺丝，慢慢把桩拔出。 目前关于桩核冠重做，拔桩问题越来越倾向于保存桩，在根管、桩固位、根外段长度允许时，尽可能保留，把残余树脂当做核预备，或在桩根外段上做复合树脂核，然后做核冠，方法简便，修复效果好。
