1、口腔病理学 0901大纲要求 八、龋 1.牙釉质龋 釉质龋的病理变化 2.牙本质龋 牙本质龋的发展过程及其病理变化 3.牙骨质龋 九、牙髓病 1.牙髓炎 （1）急性牙髓炎 （2）慢性牙髓炎 十、根尖周病 1.急性根尖周炎 急性根尖周炎的病理变化 2.慢性根尖周炎 （1）慢性根尖脓肿 （2）根尖肉芽肿 （3）根尖囊肿第八单元 龋 定义 龋：是一种牙硬组织的感染性疾病，是由于细菌作用，使得牙硬组织发生脱矿和有机物分解，从而造成牙硬组织缺损的疾病。 釉质龋 牙本质龋 牙骨质龋第一节 釉质龋 一、釉质龋的病理变化 （一）平滑面龋 （二）窝沟龋 （一）平滑面龋 部位：牙邻接面，两牙接触点下方 表现： 1
2、.灰白色不透明区，表面无缺损 2.可变为黄色或棕色，并可向颊、舌方向扩展 3.周围釉质变为灰白色，表面粗糙，龋洞。 光镜下：早期釉质龋未脱矿的磨片，其病损区可区分为四层：即 透明层、暗层、病损体部和表层 。1.透明层 表现：在病损的前沿，和正常釉质相连呈透明状， 是龋损引起的最先观察到的组织改变 。 成因：该处釉质的晶体开始脱矿，晶体间微隙增大，用树胶浸封时，树胶分子进入该孔隙。又因为树胶的折光指数与釉质羟磷灰石的折光指数相似，故在光镜下呈透明状。 2.暗层 表现：紧接在透明层的表面，呈现结构混浊、模糊不清。 成因：该层孔隙增加，占釉质容积的 2%4%。这些孔隙中，小的孔隙不能使树胶分子进入，
3、而为空气占据，空气的折光指数与羟磷灰石的折光指数相差较大，故显混浊的不透明区。3.病损体层 表现：病损区 范围最大的一层 ，从表层下一直延伸到靠近暗层。 成因：该层孔隙均较大，能为树胶分子进入，故呈现较为透明，其中釉质生长线和横纹较清楚，关于它的解释尚不太清楚。 4.表层 表现：在龋损区表面有一较为完整的表层，而且较之深层呈放射线阻射。 成因：病损脱矿主要发生在表层下，是因为釉质表面与其深层的结构成分不同，因其矿化程度高，含氟量高，镁的含量较低，故有抗酸力强的特性。 表层的形成也可能是由于来自唾液和菌斑中的矿物离子，以及与深部病损释放出来的矿物离子在表层的重新沉着有关。（二）窝沟龋 其损害性质
4、与平滑面龋相同。 病损常从窝沟的侧壁开始，然后沿着釉柱排列对向向深部扩展，当其超过窝沟底部时，则侧壁的病损相互融合，形成三角形的龋损区，其基底部向着釉牙本质界，顶部围绕着窝沟壁。 窝沟底部釉质较薄，故龋损很快即可发展达牙本质，结果形成口小底大的潜行性龋洞。 第二节 牙本质龋 一、牙本质龋的发展过程 多由釉质龋发展而来。 牙本质内有机物较多，约占重量的 2%，主要为胶原。 在牙本质小管内有成牙本质细胞突起，牙本质龋是沿着牙本质小管进展的，故发展较快，同时伴有牙髓牙本质复合体的防御性反应。 釉质龋向深层发展，到达釉牙本质界时，沿此界向两侧扩展，并由此沿牙本质小管深入，使紧接釉质病损前沿的牙本质发生
5、脱矿，形成一底向外，顶向内并稍圆突的三角形病损区，呈淡黄色。在脱矿区深部受累的牙本质细胞突起受到刺激后发生脂肪变性，在此基础上，有矿物盐沉积，使小管发生矿化而闭塞。 矿化后的牙本质小管与牙本质基质的折光指数一样，因此，磨片在显微镜下用透射光观察时呈透明状，故称透明牙本质。 当釉质龋形成龋洞时，洞内充满细菌，细菌侵入邻近已脱矿的牙本质小管内。细菌侵入进一步使牙本质脱矿，同时细菌产生的蛋白溶解酶使基质中的有机物溶解，相连小管扩张破坏，融合成坏死灶和裂隙。由于坏死灶继续扩大，以致最后组织崩解，使龋洞在牙本质内扩大。 成牙本质细胞受到刺激后，除形成硬化牙本质外，并在相应的牙髓端沉积一层钙化物，封闭牙本
6、质小管，以防御有害物侵入牙髓，以后，在此基础上形成修复牙本质。二、牙本质龋的病理变化 牙本质龋自病损深部向表面可分为四层： 1.透明层（硬化层） 2.脱矿层 3.细菌侵入层 4.坏死崩解层 对比记忆：早期釉质龋病损区由深部向表面分为四层：1.透明层 2.暗层 3.病损体部 4.表层 1.透明层（硬化层） 在病损深部脂肪变性层的表面 变性的牙本质小管内有矿物盐沉着，管腔被封闭 其中折光率与周围基质相似，故在透射光显微镜下观察呈透明状 2.脱矿层 在透明层的表面 是在细菌进入前，酸已扩散至该区引起脱矿，故其中并无细菌 由于脱矿，有色素沉着而呈淡黄色。 3.细菌侵入层 细菌侵入小管并繁殖，小管扩张呈
7、串珠状。 小管壁脱矿，随后有机物基质被蛋白溶解酶分解，小管相互融合形成大小不等的坏死灶。坏死灶内充满坏死的基质残屑和细菌。 形成的坏死灶与牙本质小管呈垂直，也可由于脱矿后基质内的纤维收缩而成为与小管垂直的裂隙。 4.坏死崩解层 最表层，也是龋洞底部的表层 牙本质完全破坏崩解，只是一些坏死崩解的残留组织和细菌等 第三节 牙骨质龋 病理变化： 在形态上（扫描电镜）：早期的牙骨质龋即可见表面的凹陷内有大量的细菌及菌斑。 显微放射摄影显示： 表层下脱矿，而表层矿化相对增高 。 由于牙骨质较薄，脱矿的牙骨质沿生长线崩裂、缺失而使病变较快地累及牙本质，形成类似于冠部牙本质龋的组织学改变，或形成牙骨质下的潜
8、行性龋。 同样，牙骨质龋进展缓慢时，在相应的髓腔侧也可出现类似于冠部牙本质龋发生时的修复反应，即形成修复性牙本质。 第九单元 牙髓病 本单元概述 牙髓炎 一、急性牙髓炎的病理变化 早期病变局限在龋洞下方，具有 浆液性炎症 的特征，可见血管扩张，通透性增加，液体成分渗出，组织水肿，水肿液集聚于微血管周围和结缔组织间，沿着血管壁有白细胞游出和纤维蛋白渗出，成牙本质细胞层有变性破坏，这时称急性浆液性牙髓炎。 大量 中性粒细胞 游出集聚。白细胞发生变性坏死，释放溶酶体酶，使自身和坏死组织溶解液化，脓肿形成。 早期病变局限、形成小脓肿。 如得不到及时治疗，炎症过程可迅速扩展到全部牙髓，形成多数小脓肿，使
9、整个牙髓组织迅速液化坏死，称为急性化脓性牙髓炎。二、慢性牙髓炎的病理变化 1.慢性闭锁性牙髓炎 与龋损相对应的牙髓在缓慢、低毒的作用下常表现为慢性的炎症过程。 血管扩张充血，有淋巴细胞、浆细胞、巨噬细胞浸润，或有毛细血管增生，成纤维细胞增生活跃，肉芽组织形成，渗出不明显。 有时有成束的胶原纤维将炎症区和尚好的牙髓隔开，或有纤维组织壁包绕的慢性脓肿形成，使 脓肿局限静止 。 2.慢性溃疡性牙髓炎 发生在有 较大穿髓孔 的病例，使发炎的牙髓组织暴露于口腔。 镜下观察： 表面有食物残屑、炎性渗出物及坏死组织覆盖，有时可见钙化物沉积 其下方为炎性肉芽组织和一些新生的胶原纤维 深部存活牙髓组织有散在淋巴
10、细胞、浆细胞浸润。3.慢性增生性牙髓炎 主要表现为慢性炎症性的牙髓组织过度增生，其增生物又称 牙髓息肉 。 牙髓息肉可分为两种： 第十单元 根尖周病 第一节 急性根尖周炎 急性根尖周炎： 可直接由急性牙髓炎向根尖周扩展而来 但更常见的是慢性炎症的急性发作 病理变化： 早期可见根尖周区的牙周膜血管扩张充血，浆液渗出，组织水肿，随炎症发展大量中性粒细胞渗出，局部组织坏死液化，脓肿形成，向邻近骨髓腔扩展，形成局限性的牙槽突骨髓炎，称为 急性牙槽脓肿 。 脓肿中心为崩解坏死的牙髓组织和脓细胞 周围有 中性粒细胞 围绕 边缘区可见巨噬细胞，偶见淋巴细胞 邻近的牙周膜和骨髓腔亦可见血管充血和炎细胞浸润。化
11、脓性根尖周炎的排脓途径： 最常见的排脓途径是经粘膜下（或皮下）排脓 ，即通过根尖区骨松质到达牙槽骨的骨外板，经外板的哈佛管到达骨膜下形成骨膜下脓肿。常经较薄弱的骨壁排脓，突破口多靠近唇、颊侧牙龈。 根管粗大和根尖孔较大的牙可经龋洞排脓（少见） 。 牙周炎的患者也可经深的牙周袋排脓（少见） 。 上颌磨牙的急性根尖脓肿可通过上颌窦排脓（很少见） 。 第二节 慢性根尖周炎 一、慢性根尖脓肿 病理变化： 肉眼：拔下的患牙根尖区有污秽的脓性分泌物沉积，根尖粗糙不平。镜下： 可见肉芽肿中央的细胞坏死、液化，形成脓液，周围主要是中性粒细胞、巨噬细胞，外有密集的淋巴细胞和浆细胞浸润。 若由急性牙槽脓肿转变来，
12、根尖部贮存的脓液被周围的纤维结缔组织包绕，和肉芽肿中心液化所形成的脓肿相同。根尖部骨组织和牙骨质可有吸收破坏。 在邻近的牙周膜和骨髓腔内也可见血管扩张，炎细胞浸润。 有瘘型的慢性根尖周炎瘘管壁有上皮组织相衬，为复层鳞状上皮。 上皮可来源于肉芽肿内的上皮团，也可由口腔粘膜上皮经瘘管口长入。 上皮下层结缔组织中有大量炎细胞浸润和血管充血。 二、根尖肉芽肿 慢性根尖周炎中最多见的是根尖肉芽肿 。 由炎性牙髓、坏死牙髓的感染扩散，经根尖孔缓慢刺激根尖周 一开始就作为一种慢性过程而发病，极少数也可能由急性根尖周炎转变而来。 肉眼所见： 根尖肉芽肿为附着于牙根尖部的一团肉芽组织，一般约绿豆大小。 外面有纤
13、维组织包绕，且与牙周膜连续，致使其附着于根尖，纤维也将肉芽组织和周围骨组织分隔，可随拔牙时一同拔出。显微镜下：以淋巴细胞、浆细胞和巨噬细胞浸润根尖周组织并有肉芽组织形成为其特征。 肉芽组织内还可见 血管内皮细胞和成纤维细胞增生，新生的毛细血管常衬以肿胀的内皮细胞。 巨噬细胞由于吞噬脂质后可形成片状聚集的泡沫细胞。 胆固醇晶体和含铁血黄素沉积，异物型多核巨细胞常伴随晶体出现。聚集于组织内的胆固醇晶体在组织制片过程中被溶解，显微镜下呈针状的透明裂隙。 根尖肉芽肿内的另一个重要特征是有上皮存在。 绝大多上皮数来自于牙周膜的 Malassez 上皮剩余 。 少数病例也来自： 口腔上皮，见于有瘘管口和口
14、腔相通的病例，上皮可经瘘道长入，另一情况是牙周病患者，上皮可由牙周袋或受累的根分叉上皮增生而来； 呼吸道上皮，见于病变和上颌窦相通时。根尖肉芽肿的发展变化（4 点）： （1）根尖肉芽肿是在根尖区形成肉芽组织伴骨质吸收，病变可保持相对稳定状态，维持较长时间。 （2）慢性根尖肉芽肿可随条件变化而急性发作 。可出现急性根尖周炎的症状，若有脓肿形成则发展成为急性牙槽脓肿。 （3）上皮性根尖肉芽肿内，由于上皮炎性增生可导致炎性根尖囊肿形成。 （有 3 种形式） 增生的上皮团、中心部分由于营养障碍，液化变性，渗透压增高吸引周围组织液，使发展为囊肿； 增生上皮被覆脓腔，当炎症减轻后变为囊肿； 被增生上皮包裹
15、的炎性肉芽组织也可发生退变、液化、形成囊腔。根尖肉芽肿的发展变化 （4）某些青年患者在抵抗力很强、感染轻微的低度刺激作用下，肉芽肿可呈现修复性反应。 与此同时牙骨质也可在根面沉积，产生牙骨质增生过长。X 线照片可见一阻射区，与周围正常骨分界不清，此又称为 致密性骨炎 。 三、根尖囊肿 根尖囊肿是颌骨内最常见的牙源性囊肿，常和一死髓牙相连。 根尖囊肿 病理变化：囊肿由囊壁和囊腔构成， 囊壁的囊腔面有 复层鳞状上皮衬里 ，外为环形排列的胶原纤维，个别和上颌窦相通的囊肿可有呼吸上皮（假复层纤毛柱状上皮）衬里。 囊壁内常有炎细胞浸润，主要为淋巴细胞、浆细胞，也混有中性粒细胞以及在根尖肉芽肿内所能见到的
16、其他成分。上皮衬里厚薄不均，有上皮钉突形成，炎性浸润致密区常使上皮不连续。 部分囊壁内有胆固醇晶体聚集，在制片过程中被有机溶剂溶解而留下针形裂隙。晶体存在区域常伴随多核巨细胞出现，晶体也可通过衬里上皮进入囊腔，故在穿刺抽吸出的囊液中有闪闪发亮的物质，若用以涂片作镜下观察可见为长方形缺一角的晶体，即 胆固醇晶体 。 有时囊壁衬里上皮内可见透明小体，为弓形线状或环状的均质状小体，嗜酸染色。【习题】 A.根尖周病变中央细胞坏死液化，形成脓液，周围有密集的淋巴细胞和浆细胞浸润 B.根尖周病变内大量中性粒细胞渗出，局部组织坏死液化，脓肿形成 C.牙髓组织中出现大小不等的泡状间隙，其中充满液体，牙髓细胞减
17、少 D.牙髓血管扩张充血，液体成分渗出，组织水肿 E.根尖周病变以淋巴细胞、浆细胞和巨噬细胞（泡沫细胞）浸润、血管内皮细胞和成纤维细胞增生为特征 1.灶性可逆性牙髓炎的病理表现为（ ） 答疑编号 111090101 正确答案D2.根尖肉芽肿的病理表现为（ ） 答疑编号 111090102 正确答案E3.慢性牙槽脓肿的病理表现为（ ） 答疑编号 111090103 正确答案A4.男，45 岁，自述后牙咬合无力，偶有疼痛。X 线片示左下颌第二磨牙根尖有边界清楚的透射区。镜下可见边界清楚的炎性团块，内有新生的毛细血管、成纤维细胞及各种炎细胞。这是（ ） A.慢性根尖周囊肿 B.慢性根尖周脓肿 C.慢性根尖周肉芽肿 D.慢性牙髓炎 E.以上都不是 答疑编号 111090104 正确答案C5.患者主述经治疗后的死髓牙有咀嚼痛，拔牙后送检物为囊壁样组织。镜下囊壁内衬复层鳞状上皮，厚薄不均，有不规则上皮钉突形成；囊壁内常有炎细胞浸润，主要为淋巴细胞、浆细胞、也混有中性粒细胞，部分囊壁区域可见针形裂隙。其病理诊断为（ ） A.慢性牙周炎 B.根尖囊肿 C.牙槽脓肿 D.根尖肉芽肿 E.慢性根尖脓肿 答疑编号 111090105 正确答案B
