1、老年病人麻醉的进展 上海交通大学医学院附属 仁济医院 孙 大 金 前 言 2004年上海市资料， 60岁以上占人口总数的 19.28%； 20102020年， 60岁以上将达到 32% 65岁上， 25%50%一次以上手术治疗 美国讯 ， 65岁以上占人口 12%，每年二千五百万例次手术中，占 1/3，约占总医疗费的 1/2，达 700亿美元 19992001，仁济手术总数 18646例，老年 65岁4820例，占 25.8% 一、解剖和生理的特点 （ 一 ） 神经系统 1、 脑平均重量 , 神经原减少 15%50% 2、 神经原缩小 ， 密度减少 30% 3、 脑血流下降 10%20%， 脑
2、灌流减少 ， 脑氧代谢下降 4、 神经递质 ,受体减少 5、精神神经系统功能减退 （ 二 ） 心血管和植物神经系统 1、 心肌纤维化致弹性减退 、 心肌肥厚 、 心室舒张和充盈减少 、 CO、 SV、 射血分数 、 氧输送 （ DO2）等均减少 2、 动脉硬化 ， SVR升高 ， 血压升高 3、 静脉弹性减退 ， 顺应性下降 ， 容量相对不足 4、 动脉硬化尤其是主动脉弓 ， 压力感受器调节血压 、 心率功能减退 5、 窦房结功能减退 6、 副交感神经系统张力 、 受体反应下降 7、 左房 、 肺血管充盈增加 ， 引起肺充血 。 8、心室舒张功能减退 （ 三 ） 呼吸系统 1、 肋骨 、 胸骨
3、 、 肋软骨变性 。 胸廓弹性减少 ， 呼吸肌减弱 ， 肺泡气体交换面积减少 2、 解剖和生理死腔增加 ， 肺实质弹性组织减少 ， 肺顺应性下降 3、 肺活量 （ VC） 减小 ， 残余气量增加 4、 FEV1下降 5、 肺泡弹性回缩减退 ， 通气 /灌流不合 ， 肺血流减少 ，PaO2下降 ， 75岁时下降至 73 5mmHg 6、 缺氧性肺血管收缩 （ HPV） 反射 7、 对高碳酸血症和低氧血症的通气反应减弱 （ 四 ） 其他 1、 肾重量减少约 20%， 功能性肾小球减少 ， 肾血流量下降 ， 肾小球滤过率下降 ， 肾功能减退 2、 肝重量减少 ， 肝血流也减少 3、 血浆肾上腺素和去
4、甲肾上腺素升高 ， 未表现肾上腺功能亢进 4、 体温调节机制减退 ， 易致高热和低温 二、药代和药效的差别 （ 一 ） 血浆蛋白结合减少 1、 白蛋白含量减少 ， 蛋白质量下降 ， 两种以上药物同时使用时 ， 能影响麻醉药与蛋白结合 2、 与蛋白结合减少 ， 导致游离药物水平上升 ， 促进药物作用于脑 3、老年人脑与血浆药物浓度差异比青年人小 示 单次给药后，老年和青年药物血浆和脑内浓度的曲线（老年血浆浓度曲线较青年高，初起因容积分布较小，随后因药物代谢较慢，老年人脑对药物较敏感，药物作用时间延长） （ 二 ） 身体组成改变 1、 骨骼肌减少 ， 脂肪增加 ， 血容量下降 20%30% 2、麻
5、醉药进入血浆浓度老年人比青年高，脂溶性高药物易潴留在脂肪内，排泄推迟，作用时间延长，半衰期明显延长 （ 三 ） 肝肾功能减退 1、 肝 、 肾功能减退 ， 30岁开始每年 1% 2、 肾血流下降伴肾小球功能减少 ， 肾小球滤过率 60%， 排空延迟 3、药物血浆浓度下降迟缓，半衰期延长 表 1. 老年和青年各药的半衰期 药 物 青 年 老 年 芬太尼 250min 925min 阿芬太尼 90min 130min 地西泮 24h 72h 咪达唑仑 1.8h 4.3h 维库溴胺 16min 45min (四 )中枢神经系统 1、 神经原减少 ， 脑血流和脑氧代谢下降 2、 对麻醉药需要量减少 3
6、、初始分布容量下降，镇痛药、巴比妥类用量仅为 4050岁的 70% 三、与老年人相关的疾病 （ 一 ） 中枢神经系统异常 1、 神经异常 ， 记忆减退 ， 认知或智力下降 ， 运动障碍 ， 感觉减退 ， 自主神经不平衡 2、精神障碍 3、巴金森病、抑郁症、老年痴呆和谵妄 （ 二 ） 植物神经系统异常 1、 维持内环境稳态减弱 、 迟缓 ， 压力受体反应减弱 ， 体温调节减退 。 2、体位性低血压和昏厥，易发热、中暑或体温过低 （ 三 ） 心血管系统异常 1、 动脉弹性降低 ， 收缩压剧增 ， 左心室肥厚 ，对 受体反应下降 ， 窦房结自律性减退 2、高血压症、冠心病、充血性心衰以及房室传导阻滞
7、或其他心律失常 （ 四 ） 呼吸系统异常 1、 从鼻腔至终末枝气管变狭 、 硬化 ， 肺泡弹性回缩减退 ， 肺实质变厚 ， PaO2下降 ， V/Q不合 ，低氧血症 2、 颈动脉体和主动脉体对高碳酸血症和低氧血症敏感性下降 3、肺气肿、慢性肺阻塞性病（ POCD）、 呼吸困难和低氧血症 （ 五 ） 其他 1、 血清肌酐和尿素氮上升 ， 肾衰和电介质紊乱 2、 前列腺肥大 、 尿道失禁或潴留；阴道和尿道粘膜萎缩 3、 肝硬化 、 骨质松疏症 、 维生素 B12缺乏症 4、眼老光、晶体混浊、视力减退、失明、听力减退、耳聋 5、 内分泌系统功能减退 ， 血糖稳态破坏 ， 甲状腺素产生和释放下降 肾素
8、 、 醛固酮和睾酮减少 ， 维生素 D吸收和活力下降 ， 糖尿病 、 甲状腺机能紊乱 、 钠潴留 、 钾吸收增加 、 骨质松疏 、 骨折和性功能减退 6、 骨髓生成下降 ， T细胞功能减退 ， 自身抗体下降 ， 又因营养和维生素摄入下降 ， 发生贫血 、 自身免疫疾病 7、老年是癌肿发病最明显的危险因子 四、麻醉前评估 （ 一 ） 美国 ACC/AHA（ 2002） 围术期心血管危险性评估 围术期心血管高危因素 高危 （ 心源性死亡 5%） 1、 不稳定型冠状动脉综合征：心肌梗死 ， 不稳定型或严重心绞痛 2、 失代偿心衰及严重心律失常：重度房室传导阻滞及心脏病伴明显的室性心律失常 ， 室上性
9、心律失常而室率不能控制 中危 （ 心源性死亡 4METs，全身情况较好的病人 ， 中危和低危病人可施行手术 ， 高危应进一步检查 、 评估和治疗 。 7、 第 7步 全身情况较好或低危病人 （ 年龄 4METs， 可施行手术 。 8、 第 8步 符合条件进入第 8条 ， 可以施行手术 。 小 结 1） 决定手术的因素 : 急症或择期手术； 心脏危险因素； 内科治疗或 CABG史 ， 需进一步检查或治疗； 全身耐受情况 （ METs） ； 手术危险性 （ 范围大小 ， 时间长短及出血多少 ） 2） 推迟手术的因素： 高危因素或伴有全身耐受力差的中危因素的病人； 低危因素 +全身耐受力较差的病人；
10、 中危因素 +全身耐受力中等 +重危手术的病人 五、围术期并发症的防治 （ 一 ） 死亡率 1、 危险因素 急症手术 。 胸腹部 。 并存病 。 白蛋白的水平 2、降低死亡率避免急症手术。改善营养，术前及早治疗并存病，改善全身状况，做好术前准备。术后继续进行评估和治疗 （ 二 ） 心血管并发症 1、 80岁发生率为 16.7%， 80岁非心脏手术中 ， 发生率为 12.5%， 与麻醉方式关系不大 ， 维持血流动力学平稳 ， 术前心血管的治疗和准备 （ 三 ） 呼吸系统并发症 1、 80岁 ， 发生率为 7%10.2% 2、 危险因素有： 术前有充血性心衰史 ， 冠心病史 、 神经系统疾病史和吸咽史等 。 急症 、ASA 、 病人体能差者 。 胸腹手术 、 主动脉阻断手术 3、 有上述危险因素与无以上因素者心肺并发症发生率为 42%、 9.3%
