1、由动脉粥样硬化管理策略的转变看 “金三角”方案的临床价值,陕西省人民医院神内科 宋允章,通心络阿司匹林他汀 心脑血管病防治的“金三角”方案,主要内容,心脑血管事件是全球首要死亡原因,暴力,自伤,卒中,交通事故,结核,冠心病,HIV/AIDS,高血压心脏病,糖尿病,气管、支气管、肺病,下呼吸道感染,慢性气道阻塞性疾病,卒中,冠心病,15-59岁,60岁以上,78.3万,133.2万,468.9万 582.5万,2002年全球因各种原因死亡人数对比（万人）,WHO统计数据, http:/www.who.int/en/,有过卒中史患者的再发风险明显高于 仅有危险因素的患者,随访1年和3年的心血管死亡
2、，非致死性心梗/卒中和住院率的累计事件发生率,REACH Registry: 3 year follow-up data 2008 ESC in German,仅有多重危险因素,卒中史患者,心血管死亡,心血管死亡/卒中/心梗,心血管死亡/卒中/心梗+住院率,心血管死亡,心血管死亡/卒中/心梗,心血管死亡/卒中/心梗+住院率,0,5,10,15,25,35,30,20,0,5,10,15,25,35,30,20,%,动脉粥样硬化为全身性疾病的共同病理环节,主要累及大型弹力型动脉（如主动脉）和中型弹力型动脉（冠状动脉和脑动脉最多）,顾东风,等.中国慢性病预防与控制,2006,14(3):149-1
3、54.,保护内皮功能 抑制斑块形成,降脂抗凝：心脑血管防治的主要途径,防止斑块破裂 抑制血栓形成,阿司匹林,AHA/ACC,Circulation,2006.5,他汀类,抑制动脉粥 样硬化形成,防止心脑 血管事件,他汀显著降低各类人群心脑血管事件,3.9年 （提前2年结束）,3.3年 （提前2年结束）,Sever PS, et al. Lancet. 2003;361:11491158. Colhoun HM, et al. Lancet. 2004;364:685696. Athyros VG, et al. Curr Med Res Opin. 2002;18(4):220-228. La
4、Rosa JC, et al. N Engl J Med. 2005;352:1425-1435. Pedersen TR, et al. JAMA. 2005;294:2437-2445. Schwartz GG, et al. JAMA. 2001;285:1711-1718. Cannon CP, et al. N Engl J Med. 2004;350:1459-1504. Amarenco P, et al. N Engl J Med. 2006;355:549-559,强化降脂后仍有“残余心血管事件”,Cannon CP et al.N Engl J Med2004;350(15
5、):1495-1504 LaRosa et al.N Engl J Med2005;352(14):1425-1435 Pedersen TR et al.JAMA2005;294(19):2437-2445,他汀类副作用：肌肉损害,肌痛 表现为肌肉疼痛无力，不伴肌酸激酶(CK)升高 肌炎 有肌肉症状，伴CK升高 横纹肌溶解 有肌肉症状，伴CK显著升高10ULN，肌酐升高，常有褐色尿和肌红蛋白尿,中华心血管杂志,2007;35(5):390-419,36 38 36 9 22,每1000例患者受益,平均治疗时间（月）,27 1 29 0.7 22,P值,0.001 0.001 0.001 0.
6、009 0.001,校正后的血管事件发生率,阿司匹林,安慰剂,BMJ 2002;324:71-86,287项随即对照研究，n200,000,ATC荟萃分析 阿司匹林保护各种血管事件高危患者,心脑血管病一级预防：阿司匹林？,Lancet 2009,373（9678）:1849,国际抗栓临床试验协作组（ATC）通过荟萃分析： 阿司匹林降低卒中风险的净效益不显著（P=0.4） 对血管性死亡无显著影响(P=0.7),阿司匹林抵抗,临床阿司匹林抵抗（Clinical Aspirin Resistance） 阿司匹林不能使患者免于缺血性心血管病事件，临床表现为在服用阿司匹林情况下仍然发生了心血管病事件 生
7、化阿司匹林抵抗（Biochemical Aspirin Resistance） 服用阿司匹林后不能引起血小板功能试验的预期改变：延长出血时间；抑制血栓素A2（TXA2）的生物合成；或 在体外对血小板功能检测指标产生预期的影响,J Neurol Sci. 2005; （229-230）: 163-169.,AR与脑梗死复发和其他血管事件发生 关系密切,阿司匹林半反应（ASR）发生率为4.67，AR的发生率为20.33，总发生率为25.00 糖尿病、高LDL血症为AR独立危险因素，有糖尿病者发生AR的风险增加2.58倍 AR与脑梗死复发和其他血管事件发生关系最为密切，有AR的患者血管事件发生风险增
8、加3.86倍,中华神经科杂志,2011,6(11):375-378,中国城市卒中患者二级预防现状 抗血小板和降脂治疗依从性显著下降,*P0.001 Wei JW, et al. Stroke. 2010 May;41(5):967-74.,ChinaQUEST协作组,动脉粥样硬化的“有效”治疗,传统治疗模式危险因素干预 心血管事件未被有效消除 治疗模式突破阻止或逆转斑块进展 治疗“动脉”而不仅是“危险因素”,危险因素干预 血管（干预）管理,“Treating arteries instead of risk factors” J. David Spence,J. David Spence, e
9、t al.Stroke. 2010;41:1193-1199,血管管理的内涵,靶向治疗动脉粥样硬化,J. David Spence教授的研究启示：如果以高危因素作为动脉粥样硬化治疗的门槛，那么众多患者将失去斑块逆转的机会,血管内皮功能完整性的保护,易损斑块的块逆转和防止破裂,缺血及受伤组织的保护,血管管理与三重保护,高危因素,易损血液,血液保护 血管保护 心脑保护,易损病人易损血液易损斑块易损组织,（三重保护）,Naghavi M. et al. Circulation 2003; 108(14):1664-72,血管管理保护内皮稳定斑块保护组织,络病是各种致病因素损伤络脉引起的病理变化，是广
10、泛存在于多种难治性疾病中的病理状态,络病理论体现血管管理的策略,经络结构,络脉分类及功能,吴以岭.络病学（全国高等中医药院校教材）,2006,21,“通心络治疗冠心病的研究”获2000年国家科技进步二等奖,急性心梗无复流、再灌注微血管损伤,通心络“搜剔疏通”治疗新观念诠译 血管管理与三重保护,易损血液,阿司匹林他汀,易损血管,扩张血管、解除痉挛,易损组织,易损病人,血液保护,降脂、抗凝，减少阿司匹林抵抗，协同他汀降脂抗炎 用于高血压、高血脂、高血糖等高危因素导致AS的一级预防,血管保护,保护内皮、抑制稳定斑块、解除痉挛，防治心脑血管事件,通心络：血液保护、血管保护、心肌保护,心肌保护,抑制神经
11、重构，增加心肌血供、保护缺血区微血管、促进微血管新生、减少AMI无再流、缩小心梗面积、抑制心室重构，有效治疗冠心病心绞痛、AMI、改善长期预后,增加脑血供、保护缺血区微血管、促进微血管新生、缩小脑梗塞面积、保护脑神经细胞，有效治疗脑供血不足、防治TIA、治疗脑梗死、血管性/老年性痴呆,脑保护,阿司匹林、他汀类、通心络联合应用的 “金三角”方案体现了从危险因素到血管管理的转变,ATS “金三角”,通心络(T),阿司匹林,他汀类药物,抗凝，抑制血小板聚集,降脂、抗炎,体现了由关注危险因素到血管管理的策略转变,(A),(S),通心络减少阿司匹林抵抗,经冠状动脉造影确诊为冠心病并确诊为阿司匹林抵抗（A
12、R）的患者64例，分为ASA+TXL组、TXL组例。TXL组在停用ASA两周后服用，疗程3 周。结果TXL组有效率50.0%。TXL+ASA组有效率为90.6%，两组比较有显著性差异，P0.05；治疗后两组血小板聚集率均明显降低，组内比较P0.05或0.01，TXLASA组显著低于TXL组，P0.05。随诊9 个月,均无严重急性心血管事件的发生,未见不良反应。,刘新灿,等.中西医结合心血管病杂志,2006,4(6):545-546,血小板最大聚集率,临床疗效,通心络血液保护作用减少抵抗,改善纤溶活性有效治疗冠心病血栓前状态 优于单用阿司匹林,120例冠心病稳定型心绞痛患者随机分为对照组60例服
13、用常规西药治疗，治疗组60例常规西药治疗+通心络，疗程8周。结果：与疗前比较，联合组可显著增加血浆组织型纤溶酶原激活剂（t-PA)活性，P0.05;与对照组疗后比较，联合组可显著降低t-PA抑制剂（PAI-1)活性和D-二聚体（D-D）的水平，P0.05。,王祥贵等.络病学基础与临床研究（3）：323-325,通心络与阿司匹林联合用药,通心络增强脑缺血耐受作用,脑梗死体积,与脑缺血组和预缺血组相比，通心络、阿司匹林均可降低减少脑的梗死体积和细胞凋亡（P0.01或P0.05），表明二者均有诱导缺血耐受作用。通心络与ASA联合应用，可进一步增进脑的缺血耐受作用。二者联合应用，优于单药应用的效果。,
14、神经细胞凋亡率,罗祖明.华西药学杂志,2008,23(3):369-370,通心络与阿司匹林联合用药,69例颈动脉粥样硬化斑块患者，随机分为TXL+ATT组和ATT组，治疗4周。结果显示：二药合用降低TC、LDL-C，治疗颈动脉粥样硬化比单用阿托伐他汀更有效,副作用方面比照组也未增加。,通心络+ 他汀降脂效果明显优于单用他汀,葛可法,等.心脑血管病防治.2008,8(4):272-273,通心络血液保护作用协同他汀降脂,注：与治疗前相比*P0.05，*P0.01，*P0.00l；与对照组相比#P0.05,三药联合应用,两组患者治疗前后血清CRP浓度(xs，mg/L),66例不稳定型心绞痛患者随
15、机分为对照组(34例)口服阿司匹林、氟伐他汀、美托洛尔或地尔硫卓，通心络组(32例) 在上述治疗的基础上加服通心络胶囊，疗程8周。结果 两组患者血清C反应蛋白(CRP )浓度均明显低于治疗前，其中，在治疗2周后，三药联合组明显低于阿司匹林与氟伐他汀合用组。,巢为农.中国血液流变学杂志,2008.18(3):357-358,金三角（ATS）降低CRP明显优于阿司匹林他汀,76例慢性稳定性心绞痛患者,随机分为通心络常规西药组（通心络胶囊辛伐他汀、阿斯匹林等）,常规西药组（辛伐他汀阿斯匹林等），疗程4周，结果：通心络常规西药组组心电图总有效率71.18%,优于常规西药组48.64%(P0.05)。,
16、注:治疗前后比,*P0.05,*P0.01;2组治疗后比,P0.01。,王亚青. 南京中医药大学学报.2007,23（6）:401-402,注:与对照组相比,2=4.25,*P0.05。,联合治疗对心绞痛发作情况比较(-xs),联合治疗对心电图疗效比较（例）,三药联合应用,金三角（ATS）改善缺血心电图与心绞痛明显优于阿司匹林他汀,金三角（ATS）明显改善PCI患者长期预后，优于阿司匹林他汀,无论PCI组还是药物组，加用通心络后均能明显提高无症状生存率，减少心血管事件发生率及心绞痛住院率，均P0.05。,PCI组：常规治疗组（ASA+STT等）（32例） 常规治疗通心络组（32例） 药物组：常
17、规药物治疗组（ASA+STT等）（32） 常规药物治疗通心络组（32例） 随访：PCI组627月，药物组728月,高传玉等.河北医药,2007,29(5):388389.,三药联合应用,通心络具有和阿司匹林、他汀类药物同样的疗效，凡适用阿司匹林或他汀治疗的心脑血管病患者均可用通心络；因临床禁忌不能用阿司匹林或他汀者，可用通心络替代治疗 通心络具有阿司匹林、他汀所不具备的疗效特点，显著保护血管内皮，解除血管痉挛，抑制稳定斑块，增加心脑血供，美国专家称之为“血管保护剂”一种全新的血管保护概念 金三角方案是心脑血管病防治优选方案，通心络减轻阿司匹林抵抗，增强他汀降脂效果，疗效互补，防治结合，增强一、二级预防效果，值得推广应用,小 结,THANK,血液保护 血管保护 缺血组织保护,三重保护，防治心脑血管病基础用药,
