1、1第六章 心肝病证第一节 夜 啼小儿若白天能安静入睡，入夜则啼哭不安，时哭时止，或每夜定时啼哭，甚则通宵达旦，称为夜啼。我国早在诸病源候论 、 颅囟经等医著中对本病已有记载。如诸病源候论小儿杂病诸候夜啼候云：“小儿夜啼者，脏冷故也。 ”本病多见于新生儿及婴儿。新生儿啼哭引发肺脏呼吸，是独立生命活动的开始，婴儿啼哭是他的运动和语言，所以说，啼哭是新生儿及婴儿的一种生理活动。在表达要求或痛苦，如饥饿、惊恐、尿布潮湿、衣被过冷或过热等时都可以出现啼哭，此时若喂以乳食、安抚亲昵、更换潮湿尿布、调整衣被厚薄后，啼哭可很快停止，也不属病态。因此，在日常生活中所引起的啼哭，特别是在晚间哭啼，应该与夜啼加以鉴
2、别。如育婴家秘啼哭中指出：“小儿啼哭，非饥则渴，非痒则痛，为父母者，必诚求之，渴则饮之，饥则哺之，痛则摩之，痒则抓之，其哭止者，中其心也，如哭不止，当以意度” 。 幼幼集成夜啼证治也指出“凡夜啼见灯即止者，此为点灯习惯，乃为拗哭、实非病也。 ”本节主要论述婴儿夜间不明原因的反复啼哭。由于伤乳、发热或其他疾病引起的啼哭，应当审因论治，不属于本证范围。目前中医学对小儿夜啼的研究，侧重在辨证论治原则指导下的内服药物、针灸疗法、推拿疗法、敷贴疗法等的临床疗效观察，体现了治疗手段多样化和发展简易有效疗法的趋势。【病因病机】本病主要因脾寒、心热、惊恐所致。1脾寒气滞 脾寒气滞腹痛是导致夜啼的常见病因。由于
3、孕母素体虚寒、恣食生冷，胎禀不足，脾寒内生。或因护理不当，腹部中寒，或用冷乳哺食，寒伤中阳，凝滞气机，不通则痛，因痛而啼。由于夜间属阴，脾为至阴之脏，阴盛则脾寒愈甚，寒滞气机，故入夜腹中作痛而啼。正如诸病源候论小儿杂病诸候夜啼候所云：“夜阴气盛，与冷相搏则冷动，冷动与藏气相并，或烦或痛，故令小儿夜啼也” 。2心经积热 若孕母脾气急躁，或平素恣食香燥炙煿之物，或过服温热药物，蕴蓄之热遗于胎儿；出生后将养过温，受火热之气熏灼，均令体内积热，心火上炎，心神不安而啼哭不止。由于心火内亢，阴不能制阳，故夜间不寐而啼哭不宁；彻夜啼哭之后，阳气耗损而日间精神不振，故白天入寐；夜间心火复亢，故入夜又啼。周而复
4、始，循环不已。3惊恐伤神 心藏神而主惊，小儿神气怯弱，智慧未充，若见异常之物，或闻特异声响，常致心神被扰，甚至暴受惊恐。惊则伤神，恐则伤志，心神不宁，神志不安，寐中惊惕，因惊而啼。总之，寒则痛而啼，热则烦而啼，惊则神不安而啼，故寒、热、惊为本病之主要病因病机。【临床诊断】1诊断要点2（1）婴儿难以查明原因的入夜啼哭不安，时哭时止，或每夜定时啼哭，甚则通宵达旦，而白天如常。（2）临证必须详细询问病史，仔细检查体格，必要时辅以有关实验室检查，排除外感发热、口疮、肠套叠、寒疝等疾病引起的啼哭。2鉴别诊断（1）生理性啼哭：又称之为拗哭，小儿夜间若哺食不足或过食，尿布潮湿未及时更换，环境及衣被过冷或过热
5、，襁褓中夹有硬件异物等，均可引起婴儿不适而啼哭，采取相应措施后则婴儿啼哭即止。有些婴儿因不良习惯而致夜间啼哭，如夜间开灯而寐之拗哭，摇篮中摇摆方寐、怀抱方寐、边走边拍方寐的习惯等，注意纠正不良习惯后啼哭可以停止。这类啼哭均为生理性哭闹，哭时声调一致，余无其它症状。（2）病理性啼哭：中枢神经系统疾病，如新生儿中枢神经系统感染或颅内出血，常有音调高、哭声急的“脑性尖叫”声；消化系统疾病，如各种肠道感染或消化不良时，可由肠痉挛引发腹部阵痛，哭声呈阵发性，时发时止，昼夜无明显差异；脱水时哭声无力或嘶哑；急腹症时（如肠套叠）可引起突然嚎叫不安，伴面色苍白、出汗等症状；佝偻病及手足搐搦症患儿常好哭、烦闹不
6、安；营养不良小儿常好哭，但哭声无力；其它常见病如感冒鼻塞、重舌、疝气、口腔炎、疱疹性咽峡炎、中耳炎、皮肤感染、蛲虫感染等等，都可伴有夜间哭闹。【辨证论治】1辨证思路 本病辨证重在辨别寒热虚实。确认夜啼无直接病因者，方可按脾寒、心热、惊恐辨证。虚实寒热的辨别要以哭声的强弱、持续时间、兼症的属性来辨别。哭声响亮而长为实，哭声低弱而短为虚；哭声绵长、时缓时急为寒，哭声清扬、延续不休为热；哭声惊怖、骤然发作为惊。婴儿夜啼以实证为多，虚证较少。辨证要与辨病相结合，不可将他病引起的啼哭误作夜啼，延误治疗。2论治方法 按病机之寒热虚实，分别施以温清补泻。因脾寒气滞者，治以温脾行气；因心经积热者，治以清心导赤
7、；因惊恐伤神者，治以镇惊安神。幼婴服药困难者，也可先使用简易的外治疗法。3证治分类（1）脾寒气滞证候 啼哭时哭声低弱，时哭时止，睡喜蜷曲，腹喜摩按，四肢欠温，吮乳无力，胃纳欠佳，大便溏薄，小便色清，面色青白，唇色淡红，舌苔薄白，指纹多淡红。辨证 本证多见于脾阳虚弱体质受寒受冷后，寒凝气滞而致。以夜啼伴睡喜蜷曲，腹喜摩按，大便溏薄，小便色清，面色青白等虚寒内盛证象为辨证要点。治法 温脾散寒，行气止痛。方药 乌药散合匀气散加减。常用药：乌药、高良姜、炮姜温中散寒；砂仁、陈皮、木香、香附行气止痛；白芍、甘草缓急止痛；桔梗载药上行，调畅气机。大便溏薄加党参、白术、茯苓、益智仁健脾益气；时有惊惕加蝉蜕、
8、钩藤、龙骨祛风镇惊；哭声微弱，胎禀怯弱，形体赢瘦者，可酌用附子理中汤治之，以温壮元阳。（2）心经积热证候 啼哭时哭声较响，见灯尤甚，哭时面赤唇红，烦躁不宁，身腹俱暖，大便秘结，小便短赤，舌尖红，苔薄黄，指纹多紫。辨证 本证为先天禀受或后天素体蕴热，心有积热，神明扰乱所致。证候以哭声响亮，延声不休，面赤唇红为特征。治法 清心导赤，泻火安神。方药 导赤散加减。常用药：生地清热凉血；竹叶、通草清心除烦；甘草梢泻火清热；3灯心引诸药入心经。同时要注意避免衣被及室内过暖。大便秘结而烦躁不安者，加生大黄以泻火除烦；腹部胀满而乳食不化者，加麦芽、莱菔子、神曲以消食导滞；热盛烦闹者加黄连、栀子以泻火除烦。（3
9、）惊恐伤神证候 夜间突然啼哭，似见异物状，神情不安，时作惊惕，紧偎母怀，面色乍青乍白，哭声时高时低，时急时缓，舌象正常，脉数，指纹色紫。辨证 本证因小儿心神怯弱，暴受惊恐所致。证候以睡中突然啼哭，哭声不已，神情不安，时作惊惕为特征。治法 定惊安神，补气养心。方药 远志丸加减。常用药：远志、石菖蒲、茯神、龙齿定惊安神；人参、茯苓补气养心。 睡中时时惊惕者，加钩藤、菊花以熄风镇惊；喉有痰鸣，加僵蚕、矾郁金化痰安神，也可用琥珀抱龙丸以安神化痰。【其他疗法】1药物外治（1）艾叶、干姜粉适量。炒热，用纱布包裹，熨小腹部，从上至下，反复多次。用于脾寒气滞证。（2）丁香、肉桂、吴茱萸等量。研细末，置于普通膏
10、药上，贴于脐部。用于脾寒气滞证。（3）灯心草烧灰，适量。涂乳上，让婴儿吮乳时吸吮。用于心经积热证。2推拿疗法（1）分阴阳，运八卦，平肝木，揉百会、安眠（翳风与风池连线之中点） 。脾寒者补脾土，揉足三里、关元；心热者泻小肠，揉小天心、内关、神门；惊恐者清肺金，揉印堂、太冲、内关。（2）按摩百会、四神聪、脑门、风池（双） ，由轻到重，交替进行。患儿惊哭停止后，继续按摩 23 分钟。用于惊恐伤神证。3针灸疗法（1）艾灸：将艾条燃着后在神阙周围温灸，不触及皮肤，以皮肤潮红为度。每日 1 次，连灸 7 日。用于脾寒气滞证。（2）针刺：取穴中冲，不留针，浅刺出血。用于心经积热证。【预防与调护】1预防（1）
11、要注意防寒保暖，但勿衣被过暖。（2）孕妇及乳母不可过食寒凉及辛辣热性食物。（3）勿受惊吓，睡眠前勿看电视、听音响，不要大声喧哗。（4）不要将婴儿抱在怀中睡眠，不通宵开启灯具，减少夜间哺乳次数，养成良好的睡眠习惯。2调护（1）注意保持周围环境安静祥和，检查衣服被褥有无异物，以免刺伤皮肤。（2）婴儿啼哭不止，要注意寻找原因，若能除外饥饿、过饱、闷热、寒冷、虫咬、尿布浸渍、衣被刺激等，则要进一步作系统检查，以尽早明确诊断。【文献摘要】诸病源候论小儿杂病诸候夜啼候：“小儿夜啼者，藏冷故也。夜阴气盛，与4冷相搏则冷动，冷动与脏气相并，或烦或痛，故令小儿夜啼也。 ”颅囟经病症：“初生小儿，至夜啼者，是有瘀
12、血腹痛，夜乘阴而痛则啼。 ”圣济总录小儿门小儿夜啼：“经谓合夜至以鸡鸣，天之阴，阴中之阴也。夜为阴盛之时，凡病在阴者，至夜则邪气亦盛，婴儿气弱，脏腑有寒，每至昏夜，阴寒与正气相击，则神情不得安静，腹中切痛，故令啼呼于夜，名曰夜啼。 ”保婴撮要夜啼夜啼有二：“脾寒，曰心热也。夜属阴，阴胜则脾藏之寒愈盛。脾为至阴，喜温而恶寒，寒则腹中作痛，故曲腰而啼。其候面青白，手腹俱冷，不思乳食是也。亦曰胎寒，用钩藤散。若见灯愈啼者，心热也。心属火，见灯则烦热内生，两阳相搏，故仰身而啼。其候面赤，手腹俱暖，口中气热是也，用导赤散。若面色白，黑睛少，属肾气不足，至夜阴虚而啼也，宜用六味丸。若兼泄泻不乳，脾肾虚弱也
13、，用六神散。若兼吐泻少食，脾胃虚寒也，用六君、炮木香。大便不化，食少腹胀，脾气虚弱也，用异功散。心血不足者，秘旨安神丸。木火相搏者，柴胡栀子散。肝血不足者，地黄丸。大抵此证，或因吐泻内亡津液；或禀賦肾阴不足，不能滋养肝木；或母乳恚怒，肝木侮金，当用六君子汤补脾土以生肺金，地黄丸壮肾水以滋肝木。若乳母郁闷而致者，用加味归脾汤；乳母暴怒者，加味小柴胡汤；乳母心肝热搏者，柴胡栀子散，仍宜参客忤、惊啼览之。 ”幼幼集成夜啼证治：“小儿夜啼有数证：有脏寒，有心热，有神不安，有拗哭，此中寒热不同，切宜详辨。脏寒者，阴盛于夜，至夜则阴极发躁，寒甚腹痛，以手按其腹则啼止，起手又啼，外证面青手冷，口不吮乳，夜啼
14、不歇，加减当归散。心热烦啼者，面红舌赤，或舌苔白涩，无灯则啼稍息，见灯则啼愈甚，宜导赤散加麦冬、灯心，甚则加川连、龙胆草。神不安而啼者，睡中惊悸，抱母大哭，面色紫黑，盖神虚惊悸，宜安神丸定其心志。有吐泻后及大病后夜啼，亦由心血不足，治同上。凡夜啼见灯即止者，此为点灯习惯，乃为拗哭，实非病也。夜间切勿燃灯，任彼啼哭二三夜自定。 ”【现代研究】（1）辨证论治研究：苗德远等用温胆汤加味（枳实 5g，山楂 5g，麦芽 5g，钩藤5g，竹茹 3g，陈皮 3g，半夏 3g，栀子 3g，酸枣仁 3g，蝉蜕 3g，甘草 3g，茯苓 10g，建曲6g。 ）治疗小儿夜啼 62 例。治疗结果：服药 1 剂后能安然入
15、睡无啼哭 43 例，占 59.4%，服药 2 剂有效占 27.4%，总有效率为 96.8%。 1 李兰铮认为夜啼多心经积热所致，自拟蝉蜕清心汤（蝉蜕 30g，钩藤 30g，玄参 8g，竹叶 6g，灯心草 3 扎，甘草梢 3g。 ）治疗患儿46 例，一般服药 3 剂，最多 5 剂，结果全部治愈。 2 刘安雪应用钩藤饮（钩藤2.57.5g，蚕蜕 13g，灯心草 2.5g，竹叶 12g，炒枳壳 2.55g。 ）加减治疗小儿夜啼46 例，总有效率 100%。 3 李家振等总结出治疗本病有效方剂夜啼安（钩藤、蝉蜕、白芍、酸枣仁、夜交藤、生龙骨、牡蛎、竹叶、怀山药、大枣、甘草。 ）治疗小儿夜啼 32 例，
16、服药 3 天，痊愈 30 例，占 93.7%，好转 2 例，占 6.3%，总有效率 100%。 4 蔡寅寿用钩藤饮治疗小儿夜啼症 30 例。钩藤饮方由钩藤 6g，蝉蜕 6g，木香 3g，枳壳 3g，槟榔 3g，炙内金 3g，珍珠母 30g，夜交藤 10g 组成。心热型加川连 0.51g，淡竹叶 3g；惊恐型加僵蚕 3g，煅龙骨 15g，煅牡蛎 15g；食积气滞型加谷芽 1g，麦芽 1g。治愈率 96.7%。 5（2）针灸推拿研究：赵坚新针刺中冲穴治疗小儿夜啼症 100 例。治疗方法，取中冲穴行三棱针点刺放血术。常规消毒后，医者持细三棱针或 5 号注射针头点刺，使针尖略向斜上方，刺 1 分许，出
17、血 35 滴即可，约 1 分钟后，大部分患儿即停止啼哭。治疗结果：1次治愈 90 例，2 次治愈 8 例，3 次治愈 2 例，有效率 100%。 6 王尚臣等针刺四缝穴治疗小儿夜啼 34 例。轻者 2 天 1 次，重者 1 天 1 次。34 例中 1 次治愈 8 例，2 次治愈 12 例，3 次治愈 6 例，4 次治愈 6 例，好转 2 例。总有效率 100%。 7 杨水山推拿治疗小儿夜啼100 例。治疗方法，用中指端揉小天心 300500 次。脾脏虚寒加摩腹 150300 次，推三关 150300 次；食积加摩腹 150300 次，推下七节骨 150300 次；心火盛加清心经5100300
18、次，清天河水 150300 次；惊吓加清肝经 150300 次，掐揉精宁、威灵 510次。治疗结果：2 次治愈 78 例，占 78%；3 次治愈 18 例，占 18%；6 次以上治愈 2 例，占2%；2 例治疗无效。总有效率 98%。 8 （3）外治疗法研究：任晓丹用夜啼散（五味子 6g，炒莱菔子 3g，木香 3g，蝉蜕 3g，白芍 3g，朱砂 0.5g，甘草 2g。 ）敷脐治疗小儿夜啼 72 例。3 天为 1 疗程。总有效率94.45%。 9参考文献1 苗德远，代勇温胆汤加味治疗小儿夜啼 62 例四川中医， 2000；18（10）：412 李兰铮蝉蜕清心汤治疗小儿夜啼 46 例实用医学杂志，
19、2000 ；16（1）：753 刘安雪，宋廷彦，张洪昌钩藤饮加减治疗小儿夜啼 46 例中医药信息， 2001；18（2）：494 李家振，孟秀芳夜啼安治疗小儿夜啼 32 例光明中医，1995；（3）：56 卷？5 蔡寅寿钩藤饮治疗小儿夜啼症 30 例江苏中医，1995；16（ 9）：206 赵坚新针刺中冲穴治疗小儿夜啼症 100 例上海中医药杂志， 1999；（1）：43 卷？7 王尚臣，王柱林，孙淑芬，等针刺四缝穴治疗小儿夜啼 34 例中华理疗杂志； 2001；24（4）：2148 杨水山推拿治疗小儿夜啼 100 例按摩与导引；1997；13（ 2）：289 任晓丹，苏春芝，袁伟娜，等夜啼散
20、敷脐治疗小儿夜啼 72 例现代中西医结合杂志，2000；9（7）：605第二节 汗 证汗证是指小儿在安静状态下，正常环境中，全身或局部出汗过多，甚则大汗淋漓的一种病证。多由表虚不固、营卫不和所致。为小儿常见病之一，多发生于 5 岁以内的小儿。汗是由皮肤排出的一种津液，汗液能润泽皮肤，调和营卫。小儿由于形气未充、腠理疏薄，加之生机旺盛、清阳发越，在日常生活中，比成人容易出汗。若因天气炎热，或衣被过厚，或喂奶过急，或剧烈运动，引起出汗，而无其他疾苦，不属病态。正如景岳全书小儿则盗汗所说：“小儿元气未充，腠理不密，所以极易汗出。故凡饮食过热，或衣被过暖，皆能致汗。东垣诸公云此是小儿常事，不必治之。
21、”小儿汗证有自汗、盗汗之分。睡中出汗，醒时汗止者，称盗汗；不分寤寐，无故汗出者，称自汗。盗汗多属阴虚，自汗多为阳虚。小儿汗证往往自汗、盗汗并见，故在辨别其阴阳属性时还应考虑其他证候。至于因温热病引起的出汗，或属危重症阴竭阳脱、亡阳大汗者，均不在本节讨论范围。现代研究说明汗症系汗腺分泌过多所致。汗腺是调节体温的重要结构之一。出汗可调节体温，可丢失一定量的钠、钾、氯等电解质及人体必需微量元素。若丢失过多也可影响健康或加重病情。治疗时一般不直接止汗，而是重在寻找导致出汗过多的原因。如甲状腺机能亢进症、风湿热、结核病、低血糖、虚脱、休克及某些感染性疾病的发热期及恢复期，均可以汗出过多为主要症状。因此，
22、首先应排除或考虑上述这些疾病后，方能按辨证论治的原则对汗证进行治疗。6中医学治疗小儿汗证的方法很多，目前侧重在辨证施治、药物外敷、针灸推拿、中西医结合治疗几方面的临床研究。【病因病机】汗是人体五液之一，由阳气蒸化津液而来。如素问阴阳别论所说：“阳加于阴，谓之汗” 。心主血，汗为心之液，卫气为阳，营血为阴，阴阳平衡，营卫调和，则津液内敛。反之，若阴阳脏腑气血失调，营卫不和，卫阳不固，腠理开阖失职，则汗液外泄。小儿汗证的发生，多由体虚所致。其主要病因为先天禀赋不足、后天调护失宜。1肺卫不固 小儿脏腑娇嫩，元气未充，腠理不密，若先天禀赋不足，或后天脾胃失调，肺气虚弱，均可自汗或盗汗。肺主皮毛，脾主肌
23、肉，肺脾气虚，表虚不固，故汗出不止。2营卫不和 营卫为水谷之精气，行于经脉之中为营气，不循经脉而直达肌表，充实于皮毛分肉之间为卫气，故有营行脉中、卫行脉外之论述。正常状态下，营卫之行不失于其常。若小儿营卫之气生成不足，或受疾病影响，或病后护理不当，营卫不和，致营气不能内守而敛藏，卫气不能卫外而固密，则津液从皮毛外泄，发为汗证。3气阴亏虚 气属阳，血属阴。小儿血气嫩弱，大病久病之后，多气血亏损；或先天不足，后天失养的体弱小儿，气阴虚亏。气虚不能敛阴，阴亏虚火内炽，迫津外泄而为汗。4湿热迫蒸 小儿脾常不足，若平素饮食甘肥厚腻，可致积滞内生，郁而生热。甘能助湿，肥能生热，蕴阻脾胃，湿热郁蒸，外泄肌表
24、而致汗出。由此可见，小儿汗证有虚实之分，虚证有肺卫不固、营卫失调、气阴亏损，实证多因湿热迫蒸所致。【临床诊断】1诊断要点（1）小儿安静状态下，正常环境中，全身或局部出汗过多，甚则大汗淋漓。（2）寐则汗出，醒时汗止者称为盗汗；不分寤寐而出汗者称为自汗。（3）排除因环境等客观因素及其他疾病因素所引起的出汗。2鉴别诊断（1）脱汗：发生于病情危笃之时，出现大汗淋漓，或汗出如油；伴有肢冷、脉微、呼吸底弱，甚至神志不清等。（2）战汗：在恶寒发热时全身战栗，随之汗出淋漓，或但热不寒，或汗出身凉，过候再作，常出现在热病过程中。（3）黄汗：汗色发黄，染衣着色如黄柏色，多见于黄疸及湿热内盛者。此外，要与药物和中毒
25、因素、急性感染性疾病、佝偻病活动期、营养不良，或因风湿热、结核病等传染病引起的出汗相鉴别。【辨证论治】1辨证思路 汗证多属虚证，进一步则应辨别气、血、阴、阳。自汗以气虚、阳虚为主；盗汗以阴虚、血虚为主。肺卫不固证多汗以头颈胸背为主；营卫失调证多汗而不温；气阴亏虚证汗出遍身而伴虚热证象；湿热迫蒸证则汗出肤热。2论治方法 汗证以虚为主，补虚是其基本治疗法则。肺卫不固者益气固卫，营卫失调者调和营卫，气阴亏虚者益气养阴，湿热迫蒸者清化湿热。除内服药外，尚可配合脐疗等外治疗法。3证治分类（1）肺卫不固7证候 以自汗为主，或伴盗汗，以头部、肩背部汗出明显，动则尤甚，神疲乏力，面色少华，平时易患感冒，舌质淡
26、，苔薄白，脉细弱。辨证 本证见于肺气虚弱，表卫不固者，尤其是平时体质虚弱小儿。以头部、肩背部汗出明显，易罹外感为特点。治法 益气固表。方药 玉屏风散合牡蛎散加减。常用药：重用黄芪益气固表；白术健脾益气；防风走表御风调节开阖；牡蛎敛阴止汗；浮小麦养心敛汗；麻黄根收涩止汗。脾胃虚弱，纳呆便塘者加山药、炒扁豆、砂仁健脾助运；汗出不止者，每晚在睡前用龙骨、牡蛎粉外扑，敛汗潜阳。（2）营卫失调证候 以自汗为主，或伴盗汗，汗出遍身而不温，畏寒恶风，不发热，或伴有低热，精神疲倦，胃纳不振，舌质淡红，苔薄白，脉缓。辨证 本证多为表虚者，卫阳不足，营阴外泄。多见于各种急慢性疾病后，病邪虽去，正气未复，而致营卫失
27、和。证候特点为汗出遍身而不温。治法 调和营卫。方药 黄芪桂枝五物汤加减。常用药：黄芪益气固表；桂枝温振卫阳；芍药敛护营阴；生姜、大枣调和营卫；浮小麦、煅牡蛎敛阴止汗。精神倦怠，胃纳不振，面色少华者加党参、怀山药健脾益气；口渴，尿黄，虚烦不眠者，加酸枣仁、石斛、柏子仁养心安神；汗出恶风，表证未解者，用桂枝汤祛风解表。（3）气阴亏虚证候 以盗汗为主，也常伴自汗，形体消瘦，汗出较多，神萎不振，心烦少寐，寐后汗多，或伴低热、口干、手足心灼热，哭声无力，口唇谈红，舌质淡，苔少或见剥苔，脉细弱或细数。辨证 本病多见于急病、久病、重病之后气阴耗伤，或素体气阴两虚者。以形体消瘦，汗出较多，神萎不振，口干，唇舌
28、淡红，苔少或花剥为特点。治法 益气养阴。方药 生脉散加减。常用药：人参或党参益气生津；麦冬养阴清热；五味子、酸枣仁收敛止汗；生黄芪、碧桃干益气固表。精神困顿，食少不眠，不时汗出，面色无华，为气阳偏虚，去麦冬，加白术、茯苓益气健脾固表。睡眠汗出，醒则汗止，口干心烦，容易惊醒，口唇淡红，为心脾不足，脾虚血少，心失所养，可用归脾场合龙骨、牡蛎、浮小麦补养心脾，益气养血，敛汗止汗。低热口干，手足心灼热，加白芍、地骨皮、丹皮清其虚热。（4）湿热迫蒸证候 自汗或盗汗，以头部或四肢为多，汗出肤热，汗渍色黄，口臭，口渴不欲饮，小便色黄，舌质红，苔黄腻，脉滑数。辨证 脾胃湿热蕴积，热迫津液外泄，故以汗出肤热，汗
29、渍色黄为特点，同时可见湿热内蕴之证象。治法 清热泻脾。方药 泻黄散加减。常用药：石膏、栀子清泻脾胃积热；防风疏散伏热；藿香化湿和中；甘草调和诸药；麻黄根、糯稻根敛汗止汗。尿少色黄者，加滑石、车前草清利湿热；汗渍色黄者，加茵陈蒿、佩兰清化湿热；口臭口渴者，加胡黄连、丹皮清胃降火。【其他疗法】1 药成药8（1）玉屏风口服液：每服 510m1 ，1 日 2 次。用于肺卫不固证。（2）虚汗停颗粒：每服 5g，1 日 23 次。用于气阴亏虚证。 处方组成？（3）生脉饮口服液：每服 510m1 ，1 日 2 次。用于气阴亏虚证。2药物外治（1）五倍子粉适量。温水或醋调成糊状，每晚临睡前敷脐中，用橡皮膏固定
30、。用于盗汗。（2）龙骨、牡蛎粉适量。每晚睡前外扑。用于自汗、盗汗。【预防与调护】1. 预防（1）进行适当的户外活动和体育锻炼，增强小儿体质。（2）注意病后调理，避免直接吹风。（3）做好预防接种工作，积极治疗各种急、慢性疾病。2调护（1）注意个人卫生，勤换衣被，保持皮肤清洁和干燥，出汗后及时用柔软干毛巾或纱布擦干，勿用湿冷毛巾，以免受凉。（2）汗出过多致津伤气耗者，应补充水分及容易消化而营养丰富的食物。勿食辛辣、煎炒、炙煿、肥甘厚味。（3）室内温度、湿度要调节适宜。【文献摘要】诸病源候论小儿杂病诸候盗汗候：“盗汗者，眠睡而汗自出也。小儿阴阳之气嫩弱，腠理易开，若将养过温，因睡卧阴阳气交，津液发泄
31、而汗自出也。 ”幼科发挥诸汗：“汗者心之液也。头汗不必治。小儿纯阳之体,头者诸阳之会,心属火,头汗者,炎上之象也,故头汗者,乃清阳发越之象,不必治也。 ”景岳全书小儿则盗汗：“然汗之根本由于营气，汗之启闭由于卫气。若小儿多汗者，终是卫虚所以不固。汗出既多，未免营卫血气愈有所损而衰羸之渐未必不由乎此。此所以不可不治也。大都治汗之法，当以益气为主，但使阳气外固则阴液内藏而汗自止矣。”幼科铁镜出汗：“出汗者，寝中通身如浴，觉来方知，属阴虚，营血之所主也。治宜四物汤加黄芪、浮小麦、黄连，煎服。有自汗者，不时而出，动则乃息，属阳虚，卫气之所司也，治宜补中益气汤加麻黄根、浮小麦、麦门冬，煎服。有脾虚泄泻自
32、汗，而汗出有时者，此症大虚，治宜六君子汤，或附子理中汤，姜枣引，煎服。 ”幼幼集成诸汗证治：“经曰：阳之汗，以天地之雨名之。又曰：阳加于阴谓之汗。又曰：心为汗。夫心之所藏，在内者为血，在外者为汗。盖汗乃心之液，而自汗之证，未有不由心肾两虚而得之者，然阴虚阳必凑之，故发热而自汗阳虚阴必凑之，故发厥而自汗，是皆阴阳偏胜所致也。 ”【现代研究】（1）辨证论治研究：曾国光自拟牡蛎玉屏汤（黄芪 30g，煅牡蛎 30g，桂枝 5g，白术5g，防风 8g，浮小麦 10g，甘草 10g。 ）治疗小儿卫阳不固型汗证 108 例，总有效率94.4%。 1 韩洪芳用敛汗合剂（黄芪 10g，防风 10g，鲜芦根 10
33、g，白术 6g，连翘 6g，麻黄根 3g。 ）治疗小儿顽固性多汗症 44 例，据报道全部患儿均在 6 天之内治愈，其中 3 天内治愈者 37 例。 2 李志善等用牡蛎散（煅牡蛎 1025g，黄芪 1030g，麻黄根 510g，浮小麦 7515g。 ）加味治疗小儿多汗症 32 例，阳虚加白术、桂枝、山药、防风；阴虚加当归、麦冬、地骨皮、五味子；气阴两虚加党参、白术、当归、麦冬、大枣，总有效率9375% 。 3 郑苏采用御院药方思食丸加味治疗小儿汗证 39 例，基本方：太子参915g，乌梅肉 15g，浮小麦 15g，神曲 15g，干木瓜 9g，茯苓 9g，苍术 9g，鸡内金粉 3g，肉桂（研粉）3
34、g，甘草 6g。每日 1 剂，煎取药汁冲肉桂、鸡内金粉，5 分钟后滤去渣温服，1 日 2 次。辨证加减：湿食郁滞化热者，去肉桂、干姜，加黄芩、胡黄连、制大黄等，气阴两虚者，苍术易白术，加当归、麦冬、生黄芪等。总有效率为 95%。 4 贾宁用虚汗停颗粒（广州奇星药业有限公司生产）治疗小儿多汗症 120 例，总有效率为 917% 。 5 陈英桂用当归六黄汤治疗小儿汗证 36 例，基本用药为：当归 10g，生地 10g，熟地 10g，黄芪15g，黄芩 6g，黄柏 4g，黄连 4g。以服药 5 天作为疗效判定的时间标准，总有效率917%。 6（2）中西医结合治疗研究：刘景慧用中西医结合方法治疗小儿原发
35、性多汗症，并设对照组 30 例进行临床疗效观察。对照组：口服 6542 片、谷维素、VitB 1 片；治疗组：在对照组基础上用玉屏风散（防风 3g，黄芪 3g，白术 6g。 ）加味，营卫不和加桂枝 3g，白芍3g；气阴两虚加沙参 6g，麦冬 6g；阴虚火旺加生地 8g，黄芩 3g。每天 1 剂，水煎服，2周为一个疗程。治疗效果，治疗组有效率 90.9%，对照组有效率 80.0%。两组疗效经统计学处理，P0.05 ，有显著性差异，治疗组明显优于对照组，即中西医结合治疗小儿原发性多汗症疗效较单用西药治疗好。 7（3）外治疗法研究：芳克融采用中药穴位外敷治小儿汗证 52 例， 药物组成：五倍子、公丁
36、香、肉桂、细辛、吴茱萸等份。研末，用食醋调湿，分别贴在肚脐和左右涌泉穴，外用麝香止痛膏盖在上面固定，每日 1 次，连续使用 1 周，经中药穴位外敷治疗后，52 例患者出汗症状全部消失，其中贴药 1 次汗止者 36 例，2 次汗止者 9 例，2 个月后回访，无 1例复发。 8 孙增华用扑汗粉治疗多汗症 20 例，方法：牡蛎、薄荷脑、茉莉香精，制成细粉，贮于密封瓶中备用。3 日为 1 疗程，显效率达 85%。 9 付志红用敛汗散（生黄芪、炒白术、五倍子、煅龙骨、煅牡蛎各等份，研成细粉）敷脐治疗小儿多汗症，7 天为 1 个疗程，一般治疗 12 个疗程即可痊愈。 10 参考文献1 曾国光.自拟牡蛎玉屏
37、汤治疗小儿虚汗 108 例.广西中医药，1998 ；17（2）：23.2 韩洪芳，韩洪芬.敛汗合剂治疗小儿顽固性多汗症 44 例.中国民间疗法， 2001；9（7）：44. 3 李志善，韩养正.牡蛎散加味治疗小儿多汗症 32 例.陕西中医， 2001；（5）：28. 卷？4 郑苏.思食丸加味治疗小儿汗症 39 例.浙江中医杂志，1998；33 （7）：306. 5 贾宁，王翠娣.虚汗停颗粒治疗小儿多汗症 120 例分析.实用医学杂志， 2000；（12）：1060. 卷？6 陈英桂，严秀红.当归六黄汤治疗小儿汗证 36 例.吉林中医药，2000；（5）：43. 卷？7 刘景慧.中西医结合治疗小
38、儿原发性多汗症的临床观察.广西中医学院学报，2000；（2）：35. 卷？8 芳克融.中药穴位外敷治小儿汗症 52 例.按摩与导引，2001；17 （1）：60.9 孙增华，李月萍，黄柏灵，等.扑汗粉治疗多汗症疗效观察.中医外治杂志，1995；（3）：17. 卷？10 付志红.敛汗散敷脐治疗小儿多汗症.浙江中医杂志，2002；37 （2）：89.三三三 病毒性心肌炎10病毒性心肌炎是由病毒感染引起的以局限性或弥漫性心肌炎性病变为主的疾病。以患某些病毒感染性疾病后出现神疲乏力，面色苍白，心悸，气短，肢冷，多汗为临床特征。近年来，本病的发病率有增加的趋势。发病年龄以 310 岁小儿为多。其临床表现
39、轻重不一，轻者可无明显的自觉症状，或仅有轻微的叹气、或出现心电图改变，重者可见多种复杂心律失常、心脏扩大，少数发生心源性休克或急性心力衰竭，甚至猝死。本病如能及早诊断和治疗，预后大多良好，部分患儿因治疗不及时或病后调养失宜，可迁延不愈而致顽固性心律失常。病毒性心肌炎在古代医籍中无专门记载，但有与本病相似症状的描述。 素问平人气象论曰：“胃之大络，名之虚里。贯膈络肺，出于左乳下，其动应衣，脉宗气也，乳之下，其动应衣，宗气泄也。 ”伤寒论辨太阳病脉证并治云：“伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。 ”小儿药证直诀脉证治法云：“心主惊虚则卧而悸动不安。 ”根据本病的主要临床症状，属于中医学风温、心悸、怔
40、忡、胸痹、猝死等范畴。中医治疗小儿病毒性心肌炎的有效临床报道很多，实验研究结果提示中医药具有抗病毒、营养心肌、改善心脏功能和免疫调节、提高机体免疫力的作用，中药静脉注射给药途径治疗小儿病毒性心肌炎已应用于临床，中西医结合治疗临床研究普遍开展。【病因病机】邪毒（风热、湿热、疫疠）侵心是本病的致病之因，气阴虚损是发病的主要病理基础。小儿肺腑娇嫩，卫外不固，脾常不足，易遭风热、湿热时邪所侵。外感风热邪毒多从鼻咽而入，先犯于肺卫；外感湿热邪毒多从口鼻而入，蕴郁于肠胃。继而邪毒由表入里，留而不去，内舍于心，导致心脉痹阻，心血运行不畅，或热毒之邪灼伤营阴，可致心之气阴亏虚。心气不足，血行无力，血流不畅，可
41、致气滞血瘀；心阴耗伤，心脉失养，阴不制阳，可致心悸不宁；心阳受损，阳失振奋，气化失职，可致怔忡不安。病情迁延，伤及脾肺，脾虚水津不布，肺虚失于清肃，致痰浊内生，痰瘀互结，阻滞脉络。若原有素体阳气虚弱，病初即可出现心肾阳虚甚至心阳欲脱之危证。本病久延不愈者，常因医治不当如汗下太过，或疾病、药物损阴伤阳，气阴亏虚，心脉失养，出现以心悸为主的虚证，或者兼有瘀阻脉络的虚实夹杂证。总之，本病以外感风热、湿热邪毒侵心为发病主因，瘀血、痰浊为病变过程中的病理产物，疾病耗气伤阴为主要病理变化，病程中或邪实正虚，或以虚为主，或虚中夹实，病机演变多端，要随证辨识，特别要警惕心阳暴脱变证的发生。【临床诊断】1. 诊
42、断要点（1）临床诊断依据：心功能不全、心源性休克或心脑综合征。心脏扩大。X 线、超声心动图检查具有表现之一。心电图改变：I、aVF、 、V 5 导联中 2 个或 2 个以上STT 改变持续 4 天以上，及其他严重心律失常。 CK MB 升高，心肌肌钙蛋白(cTnI或 cTnT)阳性。（2）病原学诊断依据：确诊指标：心内膜、心肌、心包（活检，病理）或心包穿刺液检查分离到病毒，或用病毒核酸探针查到病毒核酸，或特异性病毒抗体阳性。参考依据：粪便、咽拭子或血液中分离到病毒，且恢复期血清同型抗体滴度较第一份血清升高或降低 4 倍以上；病程早期患儿血中特异性 IgM 抗体阳性；用病毒核酸探针自患儿血中查到
43、病毒核酸。（3）确诊依据：具备临床诊断依据 2 项，可临床诊断为心肌炎。发病同时或发病前11l3 周有病毒感染的证据者支持诊断。 同时具备病原学确诊依据之一，可确诊为病毒性心肌炎，具备病原学参考依据之一，可临床诊断为病毒性心肌炎。凡不具备确诊依据，疑似病毒性心肌炎，应给予必要的治疗或随诊，并根据病情变化，确诊或除外心肌炎。应除外风湿性心肌炎、中毒性心肌炎、先天性心脏病、结缔组织病以及代谢性疾病的心肌损害、甲状腺功能亢进症、原发性心肌病、原发性心内膜弹力纤维增生症、先天性房室传导阻滞、心脏自主神经功能异常、 受体功能亢进及药物引起的心电图改变。（4）分期：急性期：新发病，症状及检查阳性发现明显且
44、多变，一般病程在半年以内。迁延期：临床症状反复出现，客观检查指标迁延不愈，病程多在半年以上。慢性期：进行性心脏增大，反复心力衰竭或心律失常，病情时轻时重，病程在 1 年以上。【辨证论治】1辨证思路 首先需辨明虚实，凡病程短暂，见胸闷叹气或胸痛、气短多痰，或恶心呕吐、腹痛腹泻，舌红，苔黄，属实证；病程长达数月，见心悸气短，胸闷叹气，神疲乏力，面白多汗，舌淡或偏红，舌光少苔，属虚证。一般急性期以实证为主，恢复期、慢性期以虚证为主，后遗症期常虚实夹杂。其次应辨别轻重，神志清楚，神态自如，面色红润，脉实有力者，病情轻；若面色苍白，气急喘息，四肢厥冷，口唇青紫，烦躁不安，脉微欲绝或频繁结代者，病情危重。
45、2论治方法 病毒性心肌炎的病位主要在心， 难经十四难曰：“损其心者，调其营卫。 ”卫主气，营主血，调和气血，扶正祛邪是治疗本病的基本原则，临床以扶正祛邪，清热解毒、活血化瘀，温振心阳、养心固本为基本治法。病初邪毒犯心者，治以清热解毒，养心活血；湿热侵心者，治以清化湿热，解毒达邪；气阴亏虚者，治以益气养阴，宁心安神；心阳虚弱者，治以温阳活血，养心通络；痰瘀阻络者，治以豁痰活血，化瘀通络。本病危重症应当采用中西医结合治疗。3证治分类（1）风热犯心证候 发热，低热绵延，或不发热，鼻塞流涕，咽红肿痛，咳嗽有痰，肌痛肢楚，头晕乏力，心悸气短，胸闷叹气或胸痛，舌质红，舌苔薄，脉数或结代。辨证 本证由外感风
46、热邪毒，客于肺卫，袭肺损心所致。以风邪犯肺证候同时见头晕乏力、心悸气短、胸闷胸痛为辨证要点。本证病程多在 1 个月以内，一般不超过 3 个月，常见于急性期。治法 清热解毒，养阴活血。方药 银翘散加减。常用药：金银花、薄荷、淡豆豉清热透表；板蓝根、贯众、虎杖、玄参清热解毒，凉血活血；太子参、麦冬益气养阴。邪毒炽盛加黄芩、生石膏、栀子清热泻火；胸闷胸痛加丹参、红花、郁金活血散瘀；心悸、脉结代加五味子、柏子仁养心安神；腹痛泄泻加木香、扁豆、车前子行气化湿止泻。（2）湿热侵心证候 寒热起伏，全身肌肉酸痛，恶心呕吐，腹痛泄泻，心悸胸闷，肢体乏力，舌质红，苔黄腻，脉濡数或结代。辨证 本病由湿热邪毒蕴于脾胃
47、，留滞不去，上犯于心所致。可同时见肠胃湿热蕴结及心神不宁的表现。治法 清热化湿，宁心安神。方药 葛根黄芩黄连汤加减。常用药：葛根清热解表；黄连、板蓝根清热解毒化湿；苦参、黄芩清化湿热；陈皮、石菖蒲、茯苓、郁金行气化湿安神。胸闷气憋加瓜蒌、薤白理气宽胸；肢体酸痛加独活、羌活、木瓜祛湿通络；心悸、脉12结代加丹参、珍珠母、龙骨宁心安神。（3）气阴亏虚证候 心悸不宁，活动后尤甚，少气懒言，神疲倦怠，头晕目眩，烦热口渴，夜寐不安，舌光红少苔，脉细数或促或结代。辨证 本病由热毒扰心日久，耗气伤阴，气阴亏虚所致。此证为中后期最常见的证型。病程多已逾 3 个月，但一般不超过 6 个月。若主证相符，恢复期或迁
48、延期虽病程较长仍可考虑此证。本证偏气虚者少气懒言，神疲倦怠；偏阴虚者头晕目眩，烦热口渴，舌光红少苔。治法 益气养阴，宁心安神。方药 炙甘草汤合生脉散加减。常用药：炙甘草、党参益气养心；桂枝温阳通脉；生地、阿胶滋阴养血以充血脉；麦冬、五味子养阴敛阴；酸枣仁宁心安神；丹参活血化瘀。心脉不整，加磁石、鹿衔草镇心安神；便秘常可诱发加重心律不齐，故大便偏干应重用麻仁，加瓜萎仁、柏子仁、桑椹等养血润肠。（4）心阳虚弱证候 心悸怔忡，神疲乏力，畏寒肢冷，面色苍白，头晕多汗，胸闷叹气，甚则肢体浮肿，呼吸急促，舌质淡胖或淡紫，脉缓无力或结代。辨证 本证由病久外邪损伤心阳，或素体虚弱，复感外邪，心阳不振所致。以心
49、悸怔忡、脉缓无力或结代，伴阳气虚弱的表现为临床特点。病情严重，心阳暴脱者可见大汗淋漓，四肢厥冷，唇绀息弱，脉微细欲绝。治法 温振心阳，宁心安神。方药 桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减。常用药：桂枝、甘草辛甘助阳；党参（或人参） 、黄芪补益元气；龙骨、牡蛎重镇安神，敛汗固脱。形寒肢冷者，加熟附子、干姜温阳散寒；肢体浮肿者，加茯苓、防己利水消肿；头晕失眠者，加酸枣仁、五味子养心安神；阳气暴脱者，加人参、熟附子、干姜、麦冬、五味子回阳救逆，益气敛阴。（5）痰瘀阻络证候 心悸不宁，胸闷憋气，心前区痛如针刺，脘闷呕恶，面色晦暗，唇甲青紫，舌体胖，舌质紫暗，或舌边尖见有瘀点，舌苔腻，脉滑或结代。辨证 本证由于病程迁延，伤及肺脾，痰饮内停，瘀血内阻，阻滞
