1、2019/4/23,心理咨询师II级认证诊断技能,1,咨询师的心理诊断技能,华中师范大学心理学院 陶嵘,2019/4/23,2,第一单元 诊断和鉴别诊断,2019/4/23,3,一、神经症及精神病性障碍的鉴别,神经症与精神病性障碍的鉴别标准: a. 症状自知力b. 对客观现实歪曲的程度c.社会功能受损害的程度,2019/4/23,4,什么叫精神病性？,ICD-10草案规定，精神病性（psychotic)只限于描述以下症状： 幻觉； 妄想； 显著的兴奋和活动过多；（协调性兴奋、不协调性兴奋） 并非由于抑郁或焦虑引起的严重而持久的社会性退缩；（精分单纯性、精分残留型） 显著的精神运动性迟滞（抑郁发
2、作）； 紧张症性（catatonic)行为（精分紧张型）。,2019/4/23,5,辨别神经症与不健康心理状态,2019/4/23,6,心理冲突,心理冲突（mental conflict）指的是，两种相互对立的情感或欲望同时并存于一个人的心里，当事人既不能放弃其中之一，又无法在更高的水平上将二者整合或统一协调起来，从而体验着紧张、不安或其他不快甚至痛苦。,2019/4/23,7,神经症性心理冲突的特点,（1） 没有任何可证实的病理形态学改变作为基础； （2）心理冲突持续存在，通常在一年以上； （3）心理冲突的痛苦令人难以忍受，病人力图从这种痛苦中摆脱出来，却反复失败，不能自拔； （4）心理冲突
3、妨碍了正常的心理功能或导致社会功能受损,2019/4/23,8,心理冲突之常形与变形,常形的特点 （1）它带有明显的道德色彩。（2）它涉及现实生活中的重大事件,变形的特点 （1）它的内容与道德没有什么关系。 （2）它所涉及的事情或内容，在局外人和不懂精神病理学的人看来，是难以甚至无法理解的。,2019/4/23,9,常形和变形心理冲突的表现,常形的表现：生活中事无巨细，总是左右为难，犹豫不决； 变形的表现：相当奇特，必须通过心理治疗家的分析，才能弄清。,2019/4/23,10,神经症性(变形)心理冲突的特点,没有任何可证实的大脑病理形态学改变作为基础； 心理冲突持久存在，通常持续一年以上；
4、心理冲突的痛苦令人难以忍受，病人力图从这种痛苦中摆脱出来，却反复失败，不能自拔； 心理冲突妨碍了正常的心理功能（如集中注意力，良好的记忆，有 条理的思考，相对稳定的心情，作抉择并付之于有效行动等）或导致社会功能受损（如不能上学，不能上班工作，不能操持家务，造成人际关系不合或不能正常地与人交往等）。,2019/4/23,11,神经症与正常心理冲突的简易区分方法,2019/4/23,12,二、神经症与器质性病的鉴别,排除可能存在的器质性病变（对可疑神经症病人进行常规的身体和神经系统检查疑病症等） 定期复诊，多复诊几次常可以确诊 共病诊断：神经症和躯体疾病可能同时存在，此时要下两个诊断。,2019/
5、4/23,13,三、神经症与人格障碍,4070的神经症合并某种类型的人格障碍，因此神经症患者的人格是很重要的。 人格障碍者神经症发病机率高 早年神经症也可能与人格障碍的形成有关 二者共患的机会较高 但在本质上两者属于不同的疾病范畴神经症患者5.8左右会出现精神病性障碍，这些人几乎都同时有人格障碍。,2019/4/23,心理咨询师II级认证诊断技能,14,识别心理问题 （正常心理中的不健康心理）,2019/4/23,15,1.（一般）心理问题,1、 在近期发生的(不间断满一个月，或间断满两个月）； 2、 内容尚未泛化； 3、 反应强度不太强烈的情绪问题； 4、 能找到相应的原因； 5、 思维合乎
6、逻辑； 6、 人格无明显异常； 7、 社会功能轻度受影响。 三级书案例P38-40,2019/4/23,16,2.严重心理问题,1、 经历过较强烈的现实性刺激； 2、 内心冲突是否属于道德性质或现实意义，是否有救治的愿望；（现实意义的冲突） 3、 心理、生理及社会功能各方面是否受到影响；（会泛化到生活其它方面） 4、 是否有器质性病变；（无） 5、 分析、排查，与神经衰弱、神经症或其他精神障碍鉴别。 6、 间断或不间断时间2月以上，半年以内。,2019/4/23,17,3.神经症性心理问题,类神经症 神经症早期 未达异常心理诊断标准，但具有异常心理性质的其它问题 三级案例P41-44,2019
7、/4/23,心理咨询师II级认证诊断技能,18,区分正常心理与异常心理,2019/4/23,19,掌握判断正常与异常的心理活动的三项原则,1.求助者的心理、行为是否符合主观世界与客观世界的统一性原则；(包括自知力）如果一个人说他看到或听到什么而客观世界并不存在的东西，即产生了幻觉；另外，一个人思维内容脱离现实规定性，即产生妄想都是属精神活动不正常；,2019/4/23,20,2.精神活动内在结构之间（知、情、意之间）以及精神活动与行为活动之间是否协调一致性的原则；3.求助者的人格是否符合相对稳定性的原则。 背离三条之一者，便可以定为可疑精神病，必须深入分析，或请精神科医生会诊。 三级例P26-
8、28,2019/4/23,心理咨询师II级认证诊断技能,21,识别异常心理 神经症 癔症 解离（转换）障碍 精神分裂症 情感障碍 适应障碍 进食障碍 睡眠问题 性功能障碍 精神发育迟滞、注意缺陷多动障碍、品行障碍、遗尿症 居丧障碍 人格障碍,2019/4/23,心理咨询师II级认证诊断技能,22,识别神经症,2019/4/23,23,神经症的类型,（识别神经症的主导症状） 1） 神经衰弱； 2） 焦虑性神经症（广泛性焦虑、急性焦虑惊恐障碍、混合型焦虑抑郁障碍）； 3） 恐怖性神经症(场所恐怖、社交恐怖、特定恐怖） 4） 强迫性神经症； 5） 躯体形式障碍的疑病性性神经症； 6） 不典型神经症：
9、 抑郁性神经症； 人格解体神经症,2019/4/23,24,（一）神经症的定义,神经症:神经症是一组主要表现为焦虑、抑郁、恐惧、强迫、疑病症状，或神经衰弱症状的精神障碍。本障碍有一定人格基础，起病常受心理社会（环境）因素影响。症状没有可证实的器质性病变作基础，与病人的现实处境不相称，但病人对存在的症状感到痛苦和无能为力，自知力完整或基本完整，病程多迁延。各种神经症性症状或其组合可见于感染、中毒、内脏、内分泌或代谢和脑器质性疾病，称神经症样综合征。,2019/4/23,25,（二）神经症的诊断,症状标准 至少有下列1项：恐惧；强迫症状；惊恐发作；焦虑；躯体形式症状；躯体化症状；疑病症状；神经衰弱
10、症状 。 严重标准 社会功能受损或无法摆脱的精神痛苦，促使其主动求医。 病程标准 符合症状标准至少已3个月，惊恐障碍另有规定。 排除标准 排除器质性精神障碍、精神活性物质与非成瘾物质所致精神障碍、各种精神病性障碍，如精神分裂症、偏执性精神病，及心境障碍等,2019/4/23,26,神经衰弱诊断标准,症状标准 1 符合神经症的诊断标准； 2 以脑和躯体功能衰弱症状为主，特征是持续和令人苦恼的脑力易疲劳（如感到没有精神，自感脑子迟钝，注意不集中或不持久，记忆差，思考效率下降）和体力易疲劳，经过休息或娱乐不能恢复，并至少有下列2项： 情感症状，如烦恼、心情紧张、易激惹，等常与现实生活中的各种矛盾有关
11、，感到困难重重，难以应付。可有焦虑或抑郁，但不占主导地位； 兴奋症状，如感到精神易兴奋（如回忆和联想增多，主要是对指向性思维感费力，而非指向性思维却很活跃，因难以控制而感到痛苦和不快），但无言语运动增多。有时对声光很敏感；,2019/4/23,27,焦虑症的诊断标准,症状标准 1 符合神经症的诊断标准； 2 以持续的原发性焦虑症状为主，并符合下列2项： 以常或持续的无明确对象和固定内容的恐惧或提心吊胆； 伴自主神经症状或运动性不安。,2019/4/23,28,焦虑症的诊断标准,严重标准 社会功能受损，病人因难以忍受又无法解脱，而感到痛苦。 病程标准 符合症状标准至少已6个月。 排除标准 1 排
12、除甲状腺机能亢进、高血压、冠心病等躯体疾病的继发性焦虑； 2 排除兴奋药物过量、催眠镇静药物，或抗焦虑药的戒断反应，强迫症、恐惧症、疑病症、神经衰弱、躁狂症、抑郁症，或精神分裂症等伴发的焦虑。,2019/4/23,29,惊恐障碍诊断标准,症状标准 1 符合神经症的诊断标准； 2 惊恐发作需符合以下4项： 发作无明显诱因、无相关的特定情境，发作不可预测； 在发作间歇期，除害怕再发作外，无明显症状； 发作时表现强烈的恐惧、焦虑，及明显的自主神经症状，并常有人格解体、现实解体、濒死恐惧，或失控感等痛苦体验； 发作突然开始，迅速达到高峰，发作时意识清晰，事后能回忆 严重标准 病人因难以忍受又无法解脱，
13、而感到痛苦。 病程标准 在1个月内至少有3次惊恐发作，或在首次发作后继发害怕再发作的焦虑持续1个月。,2019/4/23,30,朱先生今年44岁，是一家公司老总。11年前的一天，他睡前突觉心慌、气短、胸闷，感觉似已濒临死亡。经查，除心律达200次/分以外，并无异常，很快就出院了。可半年后这种情形再次发生，以为“不行了”的朱先生甚至叫来秘书交代了遗言。 因为住在比较偏远，自己又深信已患上“严重心脏病”，朱先生干脆在一家大医院旁租了房子住下，“免得发作时来不及抢救”，他又到各大医院做了血糖、CT、24小时心电监护等各种检查，却仍没查出病因。,2019/4/23,31,男性，今年40岁 半月内：四次
14、发作，心悸、呼吸急促、恐惧和抽搐 经查：心律170次/分以外，血压180。余无异常，急诊治疗回家。,2019/4/23,32,恐怖性神经症的诊断标准,诊断标准 1 符合神经症的诊断标准； 2 以恐惧为主，需符合以下4项： 对某些客体或处境有强烈恐惧，恐惧和程度与实际危险不相称； 发作时有焦虑和自主神经症状； 有反复或持续的回避行为 ； 知道恐惧过分、不合理、或不必要，但无法控制； 3 对恐惧情景和事物的回避必需是或曾经是突出症状； 4 排除焦虑症、分裂症、疑病症。,2019/4/23,33,场所恐惧症,诊断标准 1 符合恐惧症的诊断标准； 2 害怕对象主要为某些特定环境，如广场、闭室、黑暗场所
15、、拥挤的场所、交通工具（如拥挤的船舱、火车车厢）等，其关键临床特征之一是过分担心处于上述情境时没有即刻能用的出口； 3 排除其他恐惧障,2019/4/23,34,社交恐惧症,诊断标准 1 符合恐惧症的诊断标准； 2 害怕对象主要为社交场合（如在公共场合进食或说话、聚会、开会，或怕自己作出一些难堪的行为等）和人际接触（如在公共场合与人接触、怕与他人目光对视，或怕在与人群相对时被人审视等）； 3 常伴有自我评价和害怕批评； 4 排除其他恐惧障碍。,2019/4/23,35,一、一般资料 1、一般情况： 杨晓，女性，25岁，未婚，中专文化，私人企业工作，来自农村，姐2人，父母健在，家庭经济状态一般。
16、 2、个人成长史： 家住农村，自幼身体健康，未患过严重疾病。从小性格内向，怕见人，特别爱面子，争强好胜。父母对我要求极严甚至苛求。父亲动起怒来特可怕。记得有一次因放学回家晚了，父亲以为在外贪玩，我还未来得及解释，就不分青红皂白打了我一个耳光，瞬间脸上出现红红的手掌印，疼得像火烧似的，至今想起那件事还很害伯。父母很正统、很古板，对我的禁忌很多，不准我和男孩子交往。父亲认为女孩子在外蹦蹦跳跳、打打闹闹是不正经的，还容易上坏人的当。所以除了学校和家，我很少在外玩耍，从不和男生交往中学时，见到男女生之间的往来很反感。”,2019/4/23,36,3、精神状态： 着装整洁，貌龄相称，谈话中总是低着头说话
17、，不敢正视人，偶尔抬头看人，便立即躲闪，并表现出局促不安、紧张脸红。明知这种反应是不必要的，但不能克制并因此而感到痛苦，迫切希望治疗。 4、身体状态 自幼体健，未患过严重疾病，但上班后害怕与人交流，怕别人注视自己，与人讲话紧张，伴心慌、脸红、气促，好像全身发抖；自己单独时候无任何反应。 5、社会功能： 不敢与人交往，说话时紧张不敢正视别人的眼睛，上班时注意力不集中，以至影响工作和人际关系，回避社交场合，产生辞职的想法。,2019/4/23,37,二、主诉： 与人交往时紧张，不敢正视别人，害怕别人看到自己不自然的表情2年，严重影响正常工作和生活。 三、个人陈述： 毕业后进了一家文化传播媒体广告公
18、司，负责电脑设计工作，与人沟通较少。近2年来不愿与人交往，说话时不敢直视，眼睛躲闪，像做了亏心事。一说话脸就发烧，低头盯住脚尖。心怦怦跳，肌肉起鸡皮疙瘩，好像全身都在发抖。她不愿与单位男同事接触，觉得男人讨厌自己，在别人眼中是个：“很内向、很古怪的人”。开会时常常因为紧张，对领导开会具体内容不清。更糟糕的是，现在在女同事、亲友、邻居面前说话也“不自然”了。由于这些毛病，开始很少去社交场所，包括同学聚会、同事婚礼等，都要找借口推辞，很少与人接触。工作中负责电脑设计排版，最近效率明显降低，仍然不愿和同事交流。同事说她工作一般还那么清高，自己感觉很痛苦，曾力图克服这个问题，也看了不少心理学科普图书，
19、按照社交技巧去指导自己；用理智说服自己，用意志控制自己，但作用就是不大，主动来寻求帮助。,2019/4/23,38,四、 观察和他人反映： 父母反映：杨晓从小个性内向，孤僻，不合群，对事敏感，家庭和睦，姐姐对她百依百顺，过度宠爱，使她更加娇嫩。她上小学三年级之前学习成绩名列前茅，周围亲戚及外人夸奖她，同学之间的仰视，使她渐渐形成了以自我为中心的个性特点，认为自己是完美的人，比其他同龄人都强，应该得到夸奖和宠爱。有一次在班会上，因不慎讲错一句话，引得同学们哄堂大笑，回家后开始变得沉默寡言，持续好长时间。自此，学习成绩开始下滑。,2019/4/23,39,五、 心理测验结果： （1）做SAS量表（
20、标准分为75分），说明焦虑症状明显； （2）做SDS量表（标准分为65分），说明抑郁情绪明显； （3）做SCL-90自评量表，结果显示：躯体化1.6、强迫症状2.1、人际关系敏感1.8、抑郁2.1、 焦虑2.2 、恐怖3.1 、其他1.2。 由上可以看出，杨晓最显著的是恐怖因子分值高，其次是焦虑、抑郁、强迫因子分值较高。,2019/4/23,40,1、诊断结果： 非精神病性心理紊乱 神经症 社交恐怖症,2019/4/23,41,特定的恐惧症,诊断标准 1 符合恐惧症的诊断标准； 2 害怕对象是场所恐惧和社交恐惧未包括特定物体或情境，如动物（如昆虫、鼠、蛇等）、高处、黑暗、雷电、鲜血、外伤、打针
21、、手术，或尖锐锋利物品等； 3 排除其他恐惧障碍。,2019/4/23,42,强迫症的诊断标准,症状标准 1 符合神经症的诊断标准，并以强迫症状为主，至少有下列1项： 以强迫思想为主，包括强迫观念、回忆或表象、强迫性对立观念、穷思竭虑、害怕丧失自控能力等； 以强迫行为（动作）为主，包括反复洗涤、核对、检查，或询问等； 上述的混合形式； 2 病人称强迫症状起源于自己内心，不是被别人或外界影响强加的； 3 强迫症状反复出现，病人认为没有意义，并感到不快，甚至痛苦，因此试力抵抗，但不能奏效。,2019/4/23,43,强迫症的诊断标准,严重标准 社会功能受损。 病程标准 符合症状标准至少已3个月。
22、排除标准 1 排除其他精神障碍的继发性强迫症状，如精神分裂症、抑郁症，或恐惧症等； 2 排除脑器质性疾病特别是基底节病变的继发性强迫症状,2019/4/23,44,王某的父亲是某市政府秘书处的一般干部，母亲是农村民办教师，有一个姐姐在乡镇企业里当会计。他自小体弱，性格内向，常常喜欢自己一人遐想冥思，自称是一个多愁善感的人。他承认自己心胸比较狭小，而且比较多疑，任何人的一句无伤大雅的玩笑都可能使他感到受辱而偷偷流泪。 王某高中二年级时，读了美国医学惊险小说家罗宾科克的昏迷和发烧，便怀疑自己脑子里也长了肿瘤，好长一段时间终日忐忑不安，总怕自己得了绝症。有一次他的妈妈不在家，由哥哥临时做了一顿饭，吃
23、饭时，王某突然产生疑心?这饭里会不会放了毒药。那以后，他有好长一段时间不思饮食、夜不安枕。总是抑郁不安，对什么事情都提不起兴越。后来父亲把他从县中学校转到了市里的中学，他才摆脱了心中的阴云，情绪比较好。 读高三时，有一次回家收高梁，心里突然冒出一个奇怪而可伯的念头，觉得镰刀割的不是高梁，而是一颗颗人头。他就改用手捋，可是总觉得是在把一个个小孩的头掐了下来。当时吓得浑身冷汗。以后每次想起这件事，仍感心惊胆颤。,2019/4/23,45,高考时，他以全市文科第一考取了政法大学。复习应考期间，他一门心思放在学习上，心理状态良好，但在进大学后，却又出现了心理问题，总觉得周围的人都很古怪神秘，即使是熟悉
24、的人也觉得很陌生。他还常常感到心烦意乱，人多的时候觉得烦躁，一个人的时候又觉得孤寂。曾去医院就诊，被诊断为脑神经衰弱，服了一些药，感觉稍为好了一点。大学一二年级，脑子里再没有出现怪异的观念和可怕的形象，但情绪波动仍很大，经常一会儿高兴，一会儿心烦意乱，并且每隔一段时间便觉得心烦，干什么也提不起兴趣，晚上经常睡不着觉，一睡着便作噩梦，且睡着前眼前常常出现许多恐怖的现象，但第二天醒来便忘却了，所以当时也没在意这件事。然而，二年级结束的暑假回到家后，又一次“旧病复发”。,2019/4/23,46,回家是使他高兴的事，心情十分愉快，没想到第二天当他看到母亲用菜刀切西瓜时，突然感到自己的脖子有一种怪异的
25、感觉。从那以后，就老觉得各种利器都会弄伤自己，脑子被这个念头一直包围，一想起母亲切瓜的情景便出一身冷汗，想控制住不去胡思乱想却不能成功，索性就用睡觉来排除这个念头。但一醒来，脑子里第一个浮现的仍是这个情景。发展到后来，一 看见剪刀、斧头、刀子甚至一根小绳子、一个铅笔头都产生害怕的感觉。以后越来越不能控制自己，有时甚至是下意识地促使自己去想一些恐怖的念头。比如走进寝室时，便想象自己是在走进坟墓的入口；夜晚看见宿舍大楼窗口挂着的衣服，就想象上吊者；有时和儿童单独在一起，竞会冒出：“我会不会害死他？的念头；有时甚至觉得自己生活在一个虚无飘渺的空间，周围的人都是行尸走肉。他常常怀疑自己的神经出了毛病，
26、担心自己会发疯。现在，他对未来失去了信心，缺乏足够的勇气去面对现实和迎接末来的生活。,2019/4/23,47,王某的症状表现复杂多样，如有明显的疑病倾向，对刀状物的极端恐怖，神经衰弱、抑郁焦虑、幻觉、妄想、强迫症状等，且病程较长，可追溯到小学低年级 。 强迫症状主要表现为强迫性疑虑及强迫性联想 强迫症（很可能是强迫性人格障碍基础上发生的）,2019/4/23,48,疑病症的诊断标准,症状标准 1 符合神经症的诊断标准； 2 以疑病症状为主至少有下列1项： 对躯体疾病过分担心，其严重程度与实际情况明显不相称； 对健康状况，如通常出现的生理现象和异常感觉作出疑病性解释，但不是妄想； 牢固的疑病观
27、念，缺乏根据，但不是妄想； 3 反复就医或要求医学检查，但检查结果阴性和医生的合理解释，均不能打消其疑虑。,2019/4/23,49,疑病症的诊断标准,严重标准 社会功能受损。 病程标准 符合症状标准至少已3个月。 排除标准 排除躯体化障碍、其他神经症性障碍（如焦虑、惊恐障碍，或强迫症）、抑郁症、精神分裂症、偏执性精神病。,2019/4/23,50,一个女病人眉头紧皱，满脸忧愁，缓缓地向医生诉说她的病情：半年前的一天，她突然感到心脏跳得特别快，胸部发闷，心想可能心脏有毛病了，赶紧到医院检查。检查后，医生说她心脏没有问题。她不相信，又到另一家医院检查。结果医生还是维持“原判”。她认定这些医生水平
28、低、技术差或不负责任，这么严重的心脏病居然检查不出来。就这样半年转了十多家医院。而她感觉到自己的“心脏病”越来越严重了。“可能是我的心脏病没治了，要不各家医院怎么都不肯收治呢？”越想越怕，越怕越紧张，越感到心脏脉搏跳动得快。以至心悸气促、两腿发软、头昏脑胀，站立不稳。她坚持认为自己有严重的心脏病，诉说了自己的许多不适症状。接诊她的有丰富经验的李医生在耐心听了她的述说、详细翻阅了她在各医院的检查诊断，认真给她作了各项检查后，确定她的心脏器官确实没有病变，各医院的诊断是正确的。但李医生判断这位女子又确实有病，不过不是心脏病，则而是心理疾病疑病症,2019/4/23,51,抑郁型神经症（心境恶劣障碍
29、）,症状标准 持续存在心境低落，但不符合任何一型抑郁的症状标准，同时无躁狂症状。 严重标准 社会功能受损较轻，自知力完整或较完整。 病程标准 符合症状标准和严重标准至少已2年，在这2年中，很少有持续2个月的心境正常间歇期。,2019/4/23,52,抑郁型神经症（心境恶劣障碍）,排除标准 1 心境变化并非躯体病（如甲状腺机能亢进症），或精神活性物质导致的直接后果，也非分裂症及其他精神病性障碍的附加症状。 2 排除各型抑郁（包括慢性抑郁或环性情感障碍），一旦符合相应的其他类型情感障碍标准，则应作出相应的其他类型诊断；,2019/4/23,53,一位患者求询信的内容：“今天，我带着一个青年学生的纯
30、真与赤诚求教于您。我，一位出身于洞庭湖滨的农家子弟，曾经有过天真烂漫的童年，对未来编织过五彩的花环，而且，也曾从小学发蒙的那一天起，怀着对知识的渴求心理，在知识的百花园里尽情地漫游过。在同龄人中，自己每每以令人羡慕的姿态出现（当然，我对此并没有自我陶醉、自我满足），多年来一直担任班长、学校学生会的主要职务。这时，我对人生的态度是积极进取的。不过，我有一个很大的缺点，就有直爽有余，往往在师友面前直言不讳。一次，我无意中得罪了一位年长的英语老师。之后，这位老师在课堂上三番五次地挖苦我、讽刺我，严重地挫伤了我的自尊心和积极性。,2019/4/23,54,从此，在我那理想的世界里，便渐渐地有了一丝阴影
31、。我的生活开始变得懒散、随便，学习也不那么认真了，整日沉默少言，对外界事物也失去了年轻人的敏感与好奇，显得麻木起来。我以这种态度度过了最后一段中学生活。我于去年走进了师大。由于年轻人对于生活的不太现实的企望，我显得更为消沉，当然，或许还不至于堕落。我生活毫无规律，对学习也似乎无所谓，甚至到现在，尽管我已深知如此下去的危险，但仍然不能自拔。对于自己，我完全丧失了控制能力，整日惶惶然，对某些十分简单的事也显得六神无主。作为一个男性公民，尽管我并不那么狭隘地以为女同胞一定比我们差得多，但对于事业，无论是从心理、生理还是其它诸方面，毕竟男同胞要占优势。我们对事业要有所追求。况且，请您原谅，说得自负一点
32、，我是从尖子生走向消沉的，我还得赶上去啊！我现在处于一种病态心理之中。望您，一位心理学者，能够救救我！不胜感谢。,2019/4/23,55,人格解体神经症,是以持续或反复出现的对自身或环境感到疏远或陌生的不愉快体验为特征的神经症性障碍。,2019/4/23,56,人格解体神经症,人格解体的特征是：病人对异常体验的主观性有清楚地了解，因而感到不快和苦恼，甚至在突然发生时感到惊恐不安。 病程是持续的，至少一年以上。 狭义的人格解体，即“无我感”，感到“我”异乎寻常地不真实，似乎不存在。 现实解体，病人感到周围的世界似乎是陌生的，不真实了，像图片上了一层雾一样。 身体解体：感到自己整个身体的大小、轻
33、重、软硬等发生了奇异的变化，失去了正常的真体感和实质感，似乎不存在一样，“什么感觉也体会不到”，“身体麻木不仁”。 情感解体，病人感到它丧失了情感，连自己的父母、配偶和子女都不会爱他们了，感到十分痛苦、伤心。,2019/4/23,心理咨询师II级认证诊断技能,57,识别和诊断癔症解离（转换）障碍,2019/4/23,58,癔症诊断标准,症状标准 1 有心理社会因素作为诱因，并至少下列1项综合征： 癔症性遗忘； 癔症性漫游； 癔症性多重人格； 癔症性精神病； 癔症性运动和感觉障碍；（抽搐、失明、瘫痪等） 其他癔症形式；（情感爆发、痴呆） 2 没有可解释上述症状的躯体疾病。 严重标准 社会功能受损
34、。 病程标准 起病与应激事件之间有明确联系，病程多反复迁延。 排除标准 排除器质性精神障碍（如癫痫所致精神障碍）、诈病,2019/4/23,59,某女，29岁，工人。主诉阵发性暴怒，捶胸撕衣，咬人毁物，号哭呻吟，狂奔乱跑，每次症状持续一至数小时后缓解，反复发作已经9年。患者热心助人逢红白喜事就去里外张罗，依然东道主一般、喜欢说三道四、惹人讨厌、人际关系紧张。她生孩子时竟无好友探视，万分委屈、产褥期零时工作被解除，闻讯后双眼凝视、片刻后开始抽泣，然后骤停，掀开被子，扔下婴儿，从床上一跃而起，狂呼乱叫，冲出门外。家人劝阻时，患者一反弱不禁风的直常态，怒发冲冠、拳脚并用、碰撞撕咬，被关进房间后，捶胸
35、撕衣，哭天喊地，以头撞墙，后伏床痛哭，昏昏入睡。其后多次发生此类症状，均因鸡毛蒜皮的小事而引发，尤其在众人围观时，患者怒不可遏，顿足叉腰，唾沫四溅。患者素来性格急躁，好说好动，爱唱爱跳，检查时患者眉飞色舞，绘声绘色，未发现明显精神障碍。,2019/4/23,60,陆军(化名)是南京某高校的大学生，而朱亮(化名)是上海一高校的大学生，通过网络，两位都就读于名牌大学的男生相识了，并且不可思议地谈起了“恋爱”。在网上，两人“眉目传情”，关系逐渐升温。 不久，陆军的父母得知儿子的事情，他们无论如何也不能接受自己的儿子是个同性恋者，便逼着儿子和朱亮分手。在母亲的眼泪和父亲的训斥下，陆军同意和朱亮分手，给
36、朱亮打了电话。但朱亮根本就不能接受这个事实，他当即坐了火车赶到南京，来到陆军身边，试图挽回这段“恋情”。 在陆军宿舍里，朱亮不停地和陆军说着两人以前的“美好时光”，陆军一直沉默不语，朱亮便更加着急，语速加快，滔滔不绝中，说着说着，朱亮突然发不出任何声音来了，他变成了哑巴! 来到南京鼓楼医院时，朱亮依然说不出话，他只能用笔和医生进行交流。诊断后发现，朱亮的声带、喉咙、口腔都没有问题，他的失声和器质性病变无关。最终该院医学心理科杨海龙医生诊断，他是由癔症引起的突然失声。当场，杨海龙医生便给其开了一些“药”，嘱咐朱亮按时服下，同时叮嘱他回到上海后要继续到当地医院治疗。,2019/4/23,心理咨询师
37、II级认证诊断技能,61,识别精神分裂症,2019/4/23,62,1、反复出现的言语性幻听 2、明显的思维松弛、思维破裂、言语不连贯或思维贫乏 3、思维被插入、被撤走、被播散、思维中断或强制性思维 4、被动、被控制或被洞悉体验 （被动躯体活动、情感、行为或意志）,一、症状标准( 2/9项 单纯型另规定）,2019/4/23,63,5、原发性妄想（包括妄想知觉、妄想心境）或其它荒谬的妄想 6、思维逻辑倒错、病理性象征性思维或语词新作 7、情感倒错或明显的情感淡漠 8、紧张综合征、怪异行为或愚蠢行为 9、明显的意志减退或缺乏,一、症状标准( 2/9项 单纯型另规定）,2019/4/23,64,二
38、、严重程度标准,自知力障碍 社会功能严重受损或无法进行有效交谈,三、病程标准 符合症状标准和严重程度标准 1个月 单纯型 2年,2019/4/23,65,病例：,患者，男性，近半年来病人常卧床倾听，说有人议论他，因此对空谩骂。认为别人吐口水、讲话都是针对他，是给他造谣，为此曾动手打人。认为别人知道了他的内心活动，毫无秘密可言。近2个月病人坚信某已婚女同事爱上自己，多次发短信表示爱慕之情，遭到对方严辞拒绝，却认为对方是在考验自己。常有自语，不与周围人接触，对家人冷漠。,2019/4/23,66,患者男性，34岁，已婚，工程师，因怀疑被毒害半年入院。病前个性：孤僻、多疑、沉默、敏感。平素健康，无重
39、病史。母患精神病已20年。半年前患者在工作中与人发生过学术争论，以后出现失眠、少食，怀疑单位领导存心与他作对，每次在单位进餐后均有头昏、手胀、喉塞。疑是领导布置在食物中放毒加害于他。为寻找“解毒剂”，翻阅很多医学书籍，买了“海藻精”，食后自觉很有效，近一月来，怀疑领导串通医务室医生用“中子射线”控制其思想和行为，有时听到“中子射线”与他对话，评论他“老实，知识丰富”，命令他“不许反抗”。走在街上发觉“处处有人跟踪”。疑毒剂失效，买了两只馒头送防疫站化验。在家一提及单位事即很激动，指责家人“你们都不知道，当心上他们的当！”。吸烟加多，满面愁容，同事劝慰则更反感。到处求医，查肝功、心电图、拍胸片，
40、认为身体已被搞垮。近日连续写控告信，并去公安局要求保护。身体检查和神经系统检查未发现异常。精神检查，仪态端正，意识清楚，智力正常，言答切题，表情紧张，所谈多为上述内容，但进一步追问却说不出道理，否认有病。诊断：精神分裂症偏执型。,2019/4/23,67,病例 男，21岁。未婚，军人。因生活逐渐疏懒，不遵守纪律一年而住院。患者自幼胆怯，沉默少言，不合群。据称：既往学习成绩一直名列茅台，高中毕业后在当地工厂做工，入厂第一年被评为车间先进工作者，第二年则表现一般，不久入伍。 入伍当天即发现其注意涣散，出操时心不在焉，学一个动作，别人一学就会，他要学几遍才行。晨懒于起床，出操常姗姗来迟，对领导批评也
41、若无其事。平时很少和战友接触，总是孤单一人，往来踱步，大家议论他是个“怪人”。半年后，更加懒，入晚即睡，对文娱活动不感兴趣，双亲来信懒得过目也不复信，理发、沐浴、更衣等均需战友一再催促，洗衣服也仅往水中一浸了事。站岗时席地而坐，闭目养神。一次，外出巡逻，经过瓜摊，他擅自取西瓜一片，咬一口放下就走，说是“不甜”，他不是团员却坚持缴纳团费，说“缴与不缴一个样。”常照镜子，认为自己“鼻子变高，眼晴变大。”经常独自发笑。家族中无精神病患者。躯体检查与神经系统检查未发现异常。精神检查：意识清楚，定向良好、仪态不整、衣脏发长、接触被动、多痴笑。对住院表示“没意见，住长一点也不要紧”。对双亲及个前途均无考虑
42、，并说：“人懒一点，纪律差一些不要紧”。情感淡漠，无主动要求，思维贫乏，但坚信自己“眼睛变大，鼻子变高。”一般记忆、计算、判断及常识等尚好，自知力缺失。诊断：精神分裂症单纯型,2019/4/23,68,女，17岁高中生。平素身体健康。病前性格：喜沉思，寡交友，胆怯腼碘，不苟言笑。无恋爱史。其母曾因“精神分裂症”住院，父患“神经衰弱”常就诊于精神科门诊。患者学习成绩良好，系班中优秀生。三个月前无明显原因出现失眠、上课时注意不集中，主动要家长给介绍男朋友，二个月前发展到不去读书，在街上闲游，住院前一月常半夜高歌、自言自语、扮丑脸、做怪动作、照镜子、痴笑，有时头插鲜花，甚至赤身裸体、将家中玻璃窗打碎
43、、喝痰盂中小便、自打耳光、哭笑无常、讲话前言不对后语，无故咒骂老母，言语粗鲁。躯体检查和神经系统检查未发现异常。精神检查：意识清，定向好，蓬头垢面，不断傻笑，有时又歌又舞，然歌曲内容支离破碎，舞步杂乱无章。言语散乱如“今天的甜密，我要传给下一代，也就是喜欢熊猫的人，吃巧克力就是猪虼，黄岩密橘就是炎皇子孙，未代皇帝走的时候，把我当熊猫一样抬到日本。”无自知力。诊断：精神分裂症青春型,2019/4/23,69,女，30岁，已婚，工人。病前性格：温和、胆怯、寡言。体健，无重病史。无精神病家族史。家庭和睦。入院前三个月，无明显精神刺激因素，突然失眠，变得特别沉默，一天讲不到三句话，整日呆坐，保持一个姿
44、势，饮食被动，生活需人照料。晚上夜深人静时则起身把橱中饭菜吞吃一空，自语，痴笑。近周来变得不言不动，不哭不笑，推她不动，喂她不食，口腔内积着大量唾液不肯吐出，膀胱胀满不肯排泄。躯体检查与神经系统检查无特殊发现。精神检查：表情刻板，缄默不语，僵卧不动，对被动运动有抗拒，有蜡术屈曲及空气枕头，间或出现模枋言语及模枋动作。诊断：精神分裂症，紧张型木僵经六次电抽搐治疗后，上述症状消失，患者暴露病中表现受幻听支配。,2019/4/23,心理咨询师II级认证诊断技能,70,识别情感障碍（心境障碍）,2019/4/23,71,心境障碍的概念,又称情感障碍，是以明显而持久心境高涨或心境低落为主的一组精神障碍，
45、并有与情感障碍相应的思维、行为障碍。,2019/4/23,72,心境障碍的分类 (一）,抑郁发作 （1）轻型抑郁症； （2）无精神病性症状抑郁症； （3）有精神病性症状抑郁症； （4）复发性抑郁症,躁狂发作 （1）轻型躁狂症； （2）无精神病性症状躁狂症； （3）有精神病性症状躁狂症； （4）复发性躁狂症,2019/4/23,73,心境障碍的分类（二）,双相障碍,持续性心境障碍 （1） 心境恶劣（至少持续两年） （2）环性心境障碍,2019/4/23,74,躁狂发作诊断标准F30,症状标准 以情绪高涨或易激惹为主，并至少有下列3项（若仅为易激惹，至少需4项 ）： 1 注意力不集中或随境转移；
46、2 语量增多； 3 思维奔逸（语速增快、言语迫促等）、联想加快或意念飘忽的体验； 4 自我评价过高或夸大； 5 精力充沛、不感疲乏、活动增多、难以安静，或不断改变计划和活动； 6 鲁莽行为（如挥霍、不负责任，或不计后果的行为等） 7 睡眠需要减少； 8 性欲亢进。,2019/4/23,75,躁狂发作诊断标准,严重标准 严重损害社会功能，或给别人造成危险或不良后果。 病程标准 1 符合症状标准和严重标准至少已持续1周； 2 可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的诊断标准。若同时符合分裂症的症状标准，在分裂症状缓解后，满足躁狂发作标准至少1周。 排除标准 排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾
47、物质所致躁狂。,2019/4/23,76,抑郁发作诊断标准,症状标准 以心境低落为主，并至少有下列4项： 1 兴趣丧失、无愉快感； 2 精力减退或疲乏感； 3 精神运动性迟滞或激越； 4 自我评价过低、自责，或有内疚感； 5 联想困难或自觉思考能力下降； 6 反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为； 7 睡眠障碍，如失眠、早醒，或睡眠过多； 8 食欲降低或体重明显减轻； 9 性欲减退 。,2019/4/23,77,抑郁发作诊断标准,严重标准 社会功能受损，给本人造成痛苦或不良后果。 病程标准 1 符合症状标准和严重标准至少已持续2周。 2 可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的诊断。若同时符合分
48、裂症的症状标准，在分裂症状缓解后，满足抑郁发作标准至少2周。 排除标准 排除器质性精神障碍或，精神活性物质和非成瘾物质所致抑郁,2019/4/23,78,双相障碍诊断标准,目前发作符合某一型躁狂或抑郁标准，以前有相反的临床相或混合性发作，如在躁狂发作后又有抑郁发作或混合性发作。,2019/4/23,79,患者李蓓，女性，14岁 主诉：情绪低落与兴奋话多交替出现21月 现病史：入院前21月，患者认为同学欺侮她而闷闷不乐，少言寡语，对各种事物兴趣下降，如喜欢的画画也不画了，常哭泣，称不想活了。入睡困难，比平时晚23小时。以上症状持续半年。18月前患者常感无人时耳边有男女2个声音在对话，有时在骂她,
49、 无端怀疑别人说话在针对自己。因患者仍能坚持学习，所以未引起家长重视，也未就医。11月前患者出现兴奋、话多、吵闹、崇拜明星、与老师争辩、好打扮，见人就打招呼，做事有头无尾，乱买东西，持续约1周。3天前兴奋加重，睡眠减少，有1晚只睡1小时。发病来常诉胸痛、头痛。,2019/4/23,80,徐某，男，47岁，中学优秀教师，患者从无心理疾病历史，工作能力很强，重点中学任教已数十年，是一位优秀骨干教师。 去年初无原因地、突然出现睡眠不佳，早醒、难以入睡，每晚只能睡34小时。白天感到精力不足、疲乏无力。曾到综合性医院作过各种检查，无阳性病变。以后又被医生怀疑患“神经衰弱”，转到精神科诊治，服用安定（地西泮）和较大剂量奋乃静，不仅效果不明显，而且出现药物反应。经人介绍来我们心理门诊。 精神检查发现患者比较呆迟，有痛苦的失眠征象，比较顽固难愈。 自感头脑不灵活，“像浆糊粘住”。 工作能力极度低下，无法胜任简单工作。 对任何外界事物无兴趣，不敢外出，无能力外出， 故整天呆坐在家中，已23月不能工作。 自我感觉很差、精力、体力不足懒散疲乏无力，连简单日常生活感到困难重重。 性格迥然改变，一扫以往明朗、乐观、好动、能力很强的性格表现，变得无能、呆板、迟钝、自卑的性格。出汗较多亦是痛苦的病征。 明确为抑郁症,
