1、2018/10/13,心理咨询师II级认证诊断技能,1,咨询师的心理诊断技能,第二节 识别病因,2018/10/13,2,病因诊断,1、心理问题的生物学原因 2、心理问题的社会性原因 3、心理问题的心理因素,2018/10/13,3,5.1 生物学原因,操作步骤： 咨询或检查求助者是否有躯体疾病：体检或有关临床专家会诊。 有躯体疾病者确定疾病与心理行为问题之间有无因果关系。 生理年龄对心理行为问题形成的影响。 性别因素对心理行为问题的影响。,2018/10/13,4,5.1.1生理功能的改变与心理活动的改变的相互关系,求助者对生理活动的改变未加陈述或只是轻描淡写的原因： 求助者没有这方面的知识
2、尔非有意忽略 涉及某些隐私而有意回避。 在咨询过程中要注意询问或检查求助者是否患有躯体疾病。（如儿童血铅多动） 例1：近视眼镜屈光不正。 例2：性器官的隐私问题引起“心病”。,2018/10/13,5,5.1.2 常见躯体疾病,感染 肺性脑病 肝性脑病 心源性脑病 肾性脑病 内分泌系统：甲亢、甲减、脑垂体前叶功能减退、肾上腺皮质机能亢进,代谢疾病：胰岛细胞瘤或肝脏疾病引起的低血糖。 手术后：颅脑手术、心脏手术、眼部手术、腹部大手术。 艾滋病 癌症、中风,2018/10/13,6,感染及脑病,2018/10/13,7,内分泌系统,2018/10/13,8,代谢疾病、手术后,2018/10/13,
3、9,艾滋病HIV感染者,未接受抗体监测者：高危不洁性行为史者，对爱滋有知识后的焦虑和是否作检查的心理冲突。 抗体检查确认阳性者：心理变化的五个时期，否认期、怨恨期、妥协期、抑郁期、接受期。但也有人在受感染后立即自杀。,2018/10/13,10,抗体检查确认阳性者,心理变化的五个时期 否认期:不接受现实，怀疑诊断错误。 怨恨期：怨天尤人，自责，迁怒他人，激进的报复行为。 妥协期：向现实妥协，到处医治，寻求生机。 抑郁期：丧失信心，焦虑抑郁，绝望轻生，自杀。 接受期：面对现实，与病毒共存。理智地适应新的问题。,2018/10/13,11,AIDS患者,AIDS患者：发病前从未接受抗体监测者，一旦
4、发病并确诊会受到巨大的心理冲击（心理危机期）。但不了解AIDS严重性的人， 医生又不告知实情，不会出现心理危机。再经历五期：否认期、怨恨期、妥协期、抑郁期、接受期。 病情重者：迅速进入抑郁和接受期，面对死亡； 病情轻者：和病毒感染者（抗体检查确认阳性者）的情况相似。,2018/10/13,12,病毒阳性的患者发病,对于预期中的发病不会出现否认和怨恨的心理反应。 直接进入抑郁期。 HIV损害的系统：免疫系统、脑实质。 脑实质症状：反应迟钝、记忆力减退、智力下降、情感淡漠等；并发弓形体脑病者，可出现意识障碍和其他脑实质损害症状（心理障碍、神经和精神障碍）。 案例 1：性病治愈后的恐惧,2018/1
5、0/13,13,5.1.3 生物年龄的影响,儿童： 发展方面：蒙受刺激后，易泛化。认知不易分化，心理问题很容易转化为心理障碍。 情绪：结构简单，情绪与安全感和生物需要是否满足有关。因情感表达不高，心理障碍多一行为障碍为主，如多动、缄默、多与动作或退缩行为。 案例：幼儿园受惊吓产生多余动作。 处理：顺其自然，友好对待。,2018/10/13,14,学前儿童和少年问题,少年：一好百好：学习好，自立差，自信心缺乏、意志力薄弱，社会适应不良；一不好百不好：自我认知能力不全，产生丧失一切信心，自卑、焦虑、破罐破摔。 学习好有自信和学习不太好而不自卑：与成人的正确对待有关。 总之：问题在学童，根子在父母和
6、教师。 少年的厌学：学校的惩罚、兴趣下降、信心不足、不理解成人世界、对不公平对待的不理解和反抗，离家出走。,2018/10/13,15,老年人心理特点:,老人：倾向回忆往事，不愿展望未来。心理需要比较现实(眼下有事做) 坎坷的老人：情绪愁闷、低沉。 孤独感是老年人心理问题的原因之一。,2018/10/13,16,5.1.4 性别的影响,案例：一对未婚的青年男女发生过性关系。后因感情不和睦，关系破裂，男方对性行为的经历可能不在意，但女方可能因“失贞”而引起较大的焦虑并导致较重的心灵创伤。 更年期：对男性的影响不如女性那么明显和严重。,2018/10/13,17,5.1.5 生物原因的注意事项,家
7、长、教师由于没有发展心理学的知识，可能对少年儿童正常的行为给与夸大的描述和歪曲的解释，甚至误用许多诊断名词给少年儿童带来心灵上的伤害。 注意某些躯体疾病病人可能以心理行为障碍为第一症状来访，一定注意其生物因素的蛛丝马迹，及早请有关临床科室会诊，以免贻误病情。,2018/10/13,18,5.2 社会学原因,学习目标：寻找求助者心理行为问题的社会原因 步骤： 确定生活事件、人际关系及所处的生存环境 分析所获得资料，确定求助者的临床表现与社会生活事件的关系。 确定社会文化（如道德、风俗、习惯等因素）与心理障碍发生的关系。,2018/10/13,19,5.2.1 生活事件和心理问题,1）查询生活事件
8、和社会支持系统，分析因果关系。 案例1：焦虑、抑郁混合状态。 社会原因：负性生活事件，调动工作不顺利。 社会支持系统：关键时刻妻子提出离婚。 ME：悔恨失望、失眠、吃不下饭、胸闷、想一死了之、焦虑（来回走动，搓手、烟酒无节制），工作未到岗，生活无规律。,2018/10/13,20,5.2.2 其他社会因素,心理应激 个人生活方式与心理健康 社会支持系统对应激的作用 跨文化心理学 参考章节：上册第四和第二章 案例2：30岁，未婚女子。因人际关系（包括亲子关系：父母要与她断绝关系）和社会生活（社会舆论，不公平的对待：主管的妻子怀疑她与主管关系不正常，与她的领导争吵，人格侮辱性的语言；领导听信原上司
9、妻子的话，调动了她的工作岗位）发生了突然的巨大变化，使她无法承受。临床表现：世界上没人理解她，头昏、头痛、失眠、胸闷、记忆减退、不自主的痛哭、自杀念头。,2018/10/13,21,5.2.3 社会原因的注意事项,除了注意负性社会生活事件的消极作用外，也要注意某些看起来是正性的社会事件（如喜庆之事），也会成为应激源。 注意生活事件的发生频度。 注意一个人对社会生活事件的认知评价方式及风俗习惯等因素。,2018/10/13,22,5.3 认知（心理）因素,个人生理发育史资料认知错误观念？ 对现实问题有无误解或错误评价？ 内在世界中有无新、旧观念冲突或对人、对事的持久偏见？ 有无持久的负性情绪记忆
10、？ 有无反逻辑性思维和不良的归因倾向和习惯？ 经验系统中有何不利因素（老眼光看问题）？ 有无深层主观因素人生价值观方面的问题？ 是否有心理发育停滞（钟友彬的认知-领悟疗法）？,2018/10/13,23,认知因素致病,是指由于对事物的理解、概念的使用、推理的逻辑和包括自我认知在内的偏差与失误所造成的心理问题和心理障碍。 致病的认知因素分类：知识性的认知偏差、个性认知偏差 一 个人的认知评价方式是决定在同样条件刺激下引起何种情绪反应的关键中介因素。,2018/10/13,24,5.3.1 个人的认知评价方式,同样的刺激不同的认知评价不同的情绪反应；心理发育史中存在的认知能力和成长中的错误观念：
11、案例1：男性，20岁，自述有“恋母情结”，怕“乱伦”。青春期时对异性（暗恋女同学、对母亲的想法）的爱慕或好感产生“罪恶”、“可耻”的错误认知。 认知评价：对青春期性心理的错误认知，完美主义倾向，只能学习，不能有任何“杂念”，否则就不宽恕自己，甚至不允许自己生存，为此曾多次自杀，自残来惩罚自己和转移邪念。 “不健康的行为方式”：对母亲过分的依恋，母亲过分的宠爱。,2018/10/13,25,5.3.2 对现实的误解或错误评价,案例：男，19岁，面对新的大学学习，自认为能力不够，近来有失眠、头痛，怕学习困难。 对现实的错误评价：学习不好，对不起列祖列宗；自己应当是一本正经的人，不应有“性”的邪念；
12、社会黑暗自己无能。 个性：性格内向、富于内省、追求完美、内归因解释问题（工作不顺利而自卑，学习不好有罪），自责自罪。,2018/10/13,26,5.3.3 新、旧观念的冲突，对人、对事的持久偏见,案例：34岁女性，近半年来，终日心烦，注意力不集中，工作效率很低，情绪低落，失眠、乏力。 新观念：丈夫越轨，自己想离婚后再婚。 旧观念：女人要清白和守规矩，从一而终。 社会传统文化影响下个人持久的偏见认知偏差 临床表现：精神日渐颓萎，生活兴趣渐渐低落。,2018/10/13,27,5.3.4 记忆中持久的负性情绪,案例1：女性，29岁。 父母长期感情不和，母亲对她的虐待、忽视，偏爱弟弟，同学对她的羞
13、辱。 情绪低落、委屈、哭泣、未来很遥远，现实又冷酷。对自己无信心、工作学压力大。 案例2：女性，19岁，对自己无信心，感到做不好任何事，对事对人都冷漠，无所谓。有时想哭，高兴不起来，有时一句话也不愿意说，每天无论什么时候都回忆往事、回忆童年。 童年期缺乏母爱和过去的负性经历（父母经常打架、母亲酒后的失态、父母的打骂、一年前姐姐的婚姻问题、外人闯入她家逼迫父母）,2018/10/13,28,5.3.4记忆中持久的负性情绪,案例3：女性，30岁，每日处在精神紧张状态中，随时随地怕把事情办错，不相信自己，经常自卑。 个性的弱点（和别的小孩玩耍时总是躲躲闪闪，喜欢模仿别人，受到欺负不敢反抗）、童年受到
14、的贬低的评价（大人说她没有表姐漂亮）,2018/10/13,29,5.3.5 有无反逻辑性思维和不良的归因倾向和习惯？,P47-48 Case7 Case8 Case9,2018/10/13,30,5.3.6 经验系统中有何不利因素（老眼光看问题）？,Case 10 P48-49,2018/10/13,31,5.3.7 有无深层主观因素人生价值观方面的问题？,案例11p49：,2018/10/13,32,5.3.8 是否有心理发育停滞,（钟友彬的认知-领悟疗法 p54-p58）？ 教程P50-53 Case 12,2018/10/13,33,5.3.9生活事件引起的应激反应,教程p54-59
15、Case 13 Diagnosis(ICD-10): Z63居丧障碍； 抑郁症：如果抑郁的症状持续两个月以上。,2018/10/13,34,5.3.10 需注意的影响认知评价的因素,来自童年的固定信念: “童年父母对孩子完美的期望” 来自以往生活中的挫折和痛苦经验：“一早被蛇咬，十年怕井绳”。 负性自动想法（negative automatic thoughts) 对认知评价的影响,2018/10/13,35,5.3.9 负性自动想法,自动想法的定义：是在生活事件刺激下快速进入一个人头脑中的似乎有效或真实的想法。 负性自动想法：不现实的或功能失调的自动想法。这些想法常自动出现，人们常不检查这些
16、想法的真实性或有效性。故应帮助来访者识别自动想法。,2018/10/13,36,如何识别自动想法？,来访者描述在看到别人的情绪或行为（言语的或非言语的）发生改变时自己所产生的想法，要特别强调“在你头脑中，那种一闪而过的想法是什么？” 请来访者描述那些最近使其心烦意乱的情境。如果来访者感到有困难时，也可让其进入那种情景状态时的想象，例如：可问“当你回忆起这种情况时，你脑子中还会浮现出什么想法？” 与来访者进行角色扮演，观察其何时产生情绪反应，并请其描述当时有什么想法。例如治疗师扮演来访者的上司，与其进行交谈（其内容就是日常生活或工作的情况）。,2018/10/13,37,如何识别自动想法？,如果
17、来访者对于识别自动想法还有困难，可问：“在那种情况下你喜欢什么？你不喜欢什么？如果你能改变这种情况，你喜欢发生什么麽样的变化？” 明确一下目前的处境是否会引发来访者过去所经历的体验而使其感到心烦意乱？可以询问来访者“这种状况是否会使你又感到身临当年之境，从而有不堪回首话往事之感”等问题。 布置家庭作业。设计“自动想法记录表”。在每天的日常工作生活中记录下那些使自己感到心烦意乱的情境。在治疗性会谈中，让来访者详细描述其感受并解释自己何以会有这种感受。,2018/10/13,38,情绪障碍的认知模型,教程p60-65抑郁症的认知治疗模型（A.） 两个认知层次： 浅层的负性自动想法 深层的功能失调性
18、假设或图式,2018/10/13,39,的理论,从童年开始通过多年的生活经验形成了稳固的认知图式； 人们倾向于选择与图式一致的信息，忽略无关的、不一致的信息，并依据图式理解现实、做出判断和预测事件的后果。,2018/10/13,40,L. Festinger 的认知协调理论：,人的脑内存储着以往的抽象的经验图式。当新的情形出现时，大脑按原先的图式进行加工，理解其意义，以本人的态度和期望进行评价。 结论：我们评价事件、处理事件时，总是采用适合自己认知假设的方法。 当有些假设是僵硬的、消极的、极端的时，应表现为功能失调性态度。,2018/10/13,41,功能失调性态度消极的自我图式,忽略自己的成
19、功，没有成就感（与原有图式不符）； 过去的经验（消极的期望）往往战胜当前的现实或真实的经验来获得认知协调； 否定最近的经验去证实以前的经验； 如果自己是有价值的，那么做所有的事都必须成功难以面对挫折和失败，最终导致抑郁； 这种潜在的认知结构，支配人们的日常行为和处理事情的方式，使他们倾向于过多地采取消极的评价和解释事件方式，易患抑郁。,2018/10/13,42,功能失调性态度量表,Dysfunctional attitudes scales, DAS.该问卷由40个条目组成，从完全不同意到完全同意采用17分七级评分。包括脆弱性, 吸引排斥，完美主义，强制性，寻求赞许，依赖性，自主性，认知哲学
20、8个因子，分数越高表明认知障碍越严重。,2018/10/13,43,功能失调性态度（DAS）因子：,脆弱性,如：“一个人请求帮助是软弱的表现。” 吸引排斥，如：“得不到另一个人的爱，我就不会幸福。” 完美主义，如：“一个人必须聪明、漂亮、富有、有创造性，否则很难高兴起来。” 强制性，如常用 “必须”、“应该”等言语要求自己。 寻求赞许，如认为：“为了幸福，我需要别人赞美。” 依赖性，如：“假如你没有人可以依靠，一定会感到悲哀。” 自主性，如：“我的心情是有一些我无法驾驭的因素左右的。” 认知哲学，如：“你在追求目标过程中遇到障碍，肯定会感到厌烦。”,2018/10/13,44,潜在的功能失调性
21、假设或图式可归为三类,A.T. Beck的归类： 成就（需要成功、高的操作标准） 接纳（被人喜欢、被人爱） 控制（要左右事物的发展变化，要成为强者等）,2018/10/13,45,情绪障碍（抑郁症）的认知模型,深层的潜在的功能失调性假设或图式存在于潜意识内,严峻的生活事件（失恋、失业、灾祸等）启动假设,浅层的负性自动想法（能被患者所察知，成为患者意识界的事件）,情绪障碍的症状,早年经验,恶性循环,2018/10/13,46,负型自动想法的特点：,它是自动的，不经逻辑推理突现于脑内； 它的内容消极，常和不良情绪相联系； 它随时间、地点而有变化，能为意识所察觉，具有认知过程的特征，为临床表现的一部
22、分； 它貌似真实，因为它由潜在功能失调性架设或图示派生而来；,2018/10/13,47,负型自动想法的特点：,它存在于意识边缘，销纵即逝； 它存在时间短暂，但力量很大，并且不能由自己意愿选择或排除； 它蕴含认知曲解，而患者确信以为真，不认识它正是情绪痛苦的原因。,2018/10/13,48,自动想法问卷,Automatic thoughts questionnaire, ATQ. 30个项目，采用15级评分，评分越高，表明负性自动想法（negative AT）出现越频繁。 Hollon, Dobson等研究表明，该问卷信度和效度良好。,2018/10/13,49,DAS和ATQ的关系,ATQ
23、是状态性的，DAS是特征性的，即一种较稳定的心理特征。构成抑郁障碍的易患倾向。 两点不应误解： 抑郁、焦虑等情绪障碍患者的认知曲解和我们正常人的情况并无本质的差异，只是他们认知曲解的程度更大。 认知作为情绪反应的中介，是由多种因素相互作用的结果（不仅仅是负性想法引起的），这是进行干预治疗的关键。,2018/10/13,50,图式对现在的信息加工的影响,图式指导着人的信息加工过程，对内外环境的信息表现出主动选择的趋向，肯定与图式一致的信息，无视或否认与图式不一致的信息，赋予信息以不同的意义，评估自己的情境，通过心理构建了各自的现实（人们用自己的习惯构想来组织现实）。 由于信息获得的过多或过少，人
24、们的信息加工系统发生紊乱或认知发生曲解是必然的。 抑郁和焦虑的人用片面的方式解释境遇或推测未来的变化。 认知曲解或失真为了迎合内心已有的消极结论而对事实进行了取舍。,2018/10/13,51,常见10种认知曲解：,非黑即白的绝对性思考：我一无是处 任意推断： 选择性概括：一次失败就认为自己永远失败 过度引申：因小的错误而否定自己的人生价值 过度夸大和过分缩小：夸大失误、贬低成绩。,2018/10/13,52,常见10种认知曲解：,个人化：为别人的过失或不幸承担责任 选择性消极注视：选择性地只注意消极的细节 情绪推理：认为自己的情绪反映了事物的真实情况 应该倾向：“我必须成功” 乱贴标签：“我是一个天生的失败者”,2018/10/13,53,处理负型自动想法引起的认知曲解：,医生和咨客应“协同检验”引起认知曲解的负性自动想法。 以新的比较现实的积极认知取代原先的不良认知，来挑战负性自动想法。 咨访双方共同诘难，家庭作业。 诘难被曲解的认知应成为咨客的日常习惯。,2018/10/13,54,咨询师的诊断技能,The End,
