1、1急性自发性脾门破裂误诊病例一例及鉴别诊断病例报告：患者刘周勤，男，58 岁，患者自诉于 1 小时前干活时出现胸闷、胸腹痛伴大汗，心慌心悸，左胸部感疼痛，疼痛为持续性钝痛，感左后背放射痛，无左肩部及咽部不适，无恶心呕吐，无大小便失禁，急来我院急诊科就诊。入科后测血压：左上肢：8060mmHg，右上肢：7040mmHg。查体：神智清楚，痛苦面容，双侧瞳孔等大、型圆，直径约 3mm，对光反射灵敏，心率约 59 次分，律齐，心音低钝，双肺呼吸音稍增粗，可闻及散在湿啰音及痰鸣音，左侧第 912 肋腋前线处压痛，腹部平软，肠鸣音正常，无压痛及反跳痛，病理征阴性。患者有多年高血压病史，未正规诊治；有多年吸
2、烟史。根据患者病史及症状，以急性心肌梗死给予阿斯匹林肠溶片 300mg、氢氯吡格雷片 300mg 口服，并皮下注射低分子肝素钙 5000u。并急呼急诊心电图，心电图检查示：T 波低平，ST 段压低，无病理性 Q 波。因心电图检查未见急性心肌梗死心电图表现，故考虑急性主动脉夹层动脉瘤，行胸部正位片提示：慢性支气管炎，余无异常。腹部大血管超声检查及心梗三联检查均未回报异常。胸部及上腹部 CT 回报：脾脏规则，中等量腹腔积液及盆腔积液，建议行 CT 冠脉及血管增强扫描。CT 冠脉及血管增强扫描提示：脾脏动脉期强化欠佳，怀疑脾脏占位性病变或脾梗死，脾破裂不排除，腹腔积液。遂急诊以”脾梗死、腹腔积液”收
3、住住院部。收住后行剖腹探查术，腹腔见约 1800ml 积血及血凝块，吸尽积血，脾脏脾门处有一长约 5cm 破裂口，有活动性出血，继续探查肝脏、胆囊、胃、胰腺、小肠及结肠未见明显异常，脾破裂诊断明确，遂行脾脏切除术。术中病理检查示：脾脏、脾切除。病例分析：患者入院时主诉左侧胸痛及左侧后背放射痛，因患者既往有多年高血压病史，未正规诊治，且有 20 年以上吸烟史，发病前无明显外伤史，故多考虑急性心肌梗死或急性主动脉夹层动脉瘤，行心电图、心梗三联及腹部大血管超声检查均未回报明显异常。考虑患者病情后决定行胸部及上腹部 CT 检查，根据检查结果及剖腹探查所见，最终诊断为脾门破裂。鉴别诊断：1、 急性心肌梗
4、死：急性心肌梗死是冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死，临床上多有持续而持久的胸痛、后背痛，休息及硝酸酯类药物不能完全缓解，同时多伴有明显的心肌酶谱改变和心电图改变，可并发心律失常、休克或心力衰竭，常可危及生命。本病在欧美最常见。在心电图检查中，出现根据是否出现 ST 段抬高或是否出现病理性 Q 波，急性心肌梗死可分为ST 段抬高型心梗和非 ST 段抬高型心梗，但两种类型的急性心肌梗死在心梗标志物检查中均有明显表现。在本病例中，患者入院时有明显的左侧胸痛及后背放射痛等症状，同时伴有明显的循环衰竭；同时，根据病史，发病前患者曾有剧烈劳动史，同时有多年吸烟及饮酒史，虽心电图检查未回报明显的
5、急性心肌梗死表现，但仍不排除急性心肌梗死，应以心更标志物检查作为诊断标准。2、 肺栓塞：肺栓塞是指体循环的各种栓子脱落阻塞肺动脉及其分支引起肺循环障碍的临床病理生理综合征，最常见的肺栓子为血栓。患者突发不明原因2的虚脱、面色苍白、出冷汗、呼吸困难、胸痛、咳嗽等，并伴有脑缺血缺氧症状如极度焦虑不安、倦怠、恶心、抽搐喝昏迷。在此病例中，患者存在不明原因的胸痛、冷汗、面色苍白等症状，查体双肺呼吸音稍增粗，但不存在呼吸困难、咳嗽等急性呼吸衰竭症状，且患者不存在血栓形成的常见高危因素，故急性肺栓塞暂可排除。3、 脾梗死：脾梗死多为各种栓子栓塞皮动脉及其分支导致，引起脾梗死的常见疾病常为二尖瓣疾病、骨髓增
6、生性疾病、动脉炎、脾动脉瘤、动脉硬化等疾病。当有门静脉高压导致脾肿大时，更容易出现脾梗死。脾梗死的病理性变化为贫血性梗死，在脾淤血时，贫血性梗死病灶周围常有出血带，梗死的病灶常委多发，变现为尖端朝向脾门的楔形分布，有时脾梗死还可伴发脾内出血。本病可无明显临床症状，亦可引起左上腹部疼痛。脾梗死有高度不治而愈的倾向。此病例中患者出现明显的脾区疼痛表现，并出现牵涉痛，同时伴有明显失血性休克表现，腹部增强 CT 报告：脾脏动脉期强化欠均匀，考虑脾梗死，脾破裂不排除；未查及明显腹腔积液。故根据 CT 结果，急诊初步诊断为脾梗死。4、 急性主动脉夹层动脉瘤：急性主动脉夹层动脉瘤是指由于主动脉壁的营养血管破
7、裂发生小出血，血流入管壁中层而将主动脉壁分二层，或主动脉中层呈囊性坏死性出血，在压力大的主动脉撕开中层形成血肿，并沿着中层扩散。主要致病因素为高血压和动脉粥样硬化。临床表现多为出现前胸呈刀割样撕裂痛，并沿扩散方向放射至腹部或后背，另外常伴有呼吸困难、休克表现，如面色苍白、出冷汗、四肢湿冷，甚至偏瘫、下肢麻木及猝死。诊断主要依据临床表现、胸部 X 线检查、大血管超声检查及胸腹部 CT 增强检查。此病例中患者出现胸痛、后背放射痛，并出现明显低血容性休克表现，根据临床表现，急性主动脉夹层动脉瘤不排除；行大血管超声检查及腹部 CT 增强检查后，血管图像未回报阳性结果，暂可排除急性湖动脉夹层动脉瘤。5、
8、 肝破裂：肝破裂患者多有外伤史，右肝破裂较左肝破裂多，其病因和临床表现多与脾破裂相似，但因肝破裂后多有胆汁流入腹腔，故腹膜刺激征和腹痛症状较脾破裂更为严重，肝破裂后除明显的腹痛和腹膜刺激征外，血液可通过胆道进入十二指肠，进而出现呕血和黑便，肝被膜下破裂也有转为真性肝破裂的可能，而中央性肝破裂则更易发展为继发性肝脓肿。此病例中，患者无明显外伤史，既往无肝区不适症状，腹部 CT 及增强 CT 检查均未回报肝区异常，故多不考虑肝破裂。6、 胰腺损伤：胰腺损伤患者多有明确外伤史，胰腺损伤后，胰液可流入腹腔形成弥漫性腹膜炎，伴有明显的腹痛症状，同时血淀粉酶可升高，但此不作为特征性诊断标准，在腹部超声检查
9、回报胰腺回声不均匀，周围伴有水肿、积液等情况又无法明确诊断时，可行上腹部 CT 检查明确诊断。此患者无明显外伤史和弥漫性腹膜炎症状，腹部 CT 检查未回报胰腺部位水肿及周围血肿的情况，且疼痛部位位于左侧腋中线 912 肋处故暂不考虑胰腺损伤。7、 腹膜后血肿：腹膜后血肿为腹腰部损伤的常见并发症，可因直接或间接暴力造成，最常见的原因为脊柱或骨盆骨折，其次是腹膜后脏器破裂和大血管和软组织损伤。腹膜后血肿缺乏特异性临床表现，腹痛常为最常见的症状，部分病人有腹胀和腰腹部疼痛、合并出血性休克，肠鸣音减弱或消失等。诊断时，根据患者病史及临床表现，结合腹部超声检查和腹部 CT 检查以明确诊断。此病例中，患者
10、有上腹部疼痛、失血性休克等症状，但患者发病前无3明显外伤史，查体腹肌不紧张，肠鸣音正常，无骨盆骨折及脊柱骨折征象，腹部 CT 检查未发现血肿，故暂不考虑腹膜后血肿可能。案例总结：此病例中，患者无明确外伤病史，突发左侧胸痛及后背放射痛，同时伴有休克征象，且有多年吸烟史，故入科后首先考虑急性心肌梗死，行心电图检查后未回报阳性结果，故进一步行心肌酶谱检查，同时行胸部及腹部 CT检查，排除主动脉夹层动脉瘤可能。心肌酶谱回报阴性结果后，因急性心肌梗死无心肌酶及心电图支持，进而考虑胸腹部疾病可能，CT 结果未查及明显脏器破裂及腹腔积液，故倾向于脏器梗死可能，故行腹部增强 CT 检查，CT 回报脾梗死初步诊断后，以脾梗死收住住院部，根据剖腹探查结果，患者脾门破裂，腹腔出血量 1800ml 左右，余脏器无异常。此患者无明确外伤史及典型临床症状，故多易误诊为心源性疾病；脾门破裂时，造影剂动脉期进入脾脏不完全，造成脾脏强化不良，易误诊为脾梗死。因病史及临床表现因素，诊断时多不考虑脾脏破裂可能，因此，本病例中可看出，无外伤史患者，亦可有脾破裂发生的可能性，临床症状可不典型，且多易干扰诊断。
