1、 连续性血液净化在治疗顽固性心力衰竭的应用重症医学科 张符林血液净化在医学界中相信大家都不陌生吧，我院开展血液净化治疗已有多年，从最初的血液灌流治疗，到现在的血液滤过、血浆置换、免疫吸附、血液透析滤过、缓慢超滤等治疗模式在我院不断拓展，回首过去被 2012.5.12 分科前急诊科及我科救治的患者中，有毒蜂螫伤、毒蛇咬伤、脓毒血症、急慢性肾功能衰竭、糖尿病酮症酸中毒、农药中毒、药物中毒、急性重症胰腺炎等等，针对于急慢性顽固性心力衰竭这块净土，我科也在这月成功的开发了，并取得好的效果。大家都知道心力衰竭是各种心脏疾病发展的终末阶段。尽管近年治疗策略有所提高，但心衰具有发展性，发病率及死亡率极高。临
2、床治疗中常规使用血管扩张剂、利尿剂及正性肌力药物等，但对于频繁心衰患者，这些常规治疗疗效不佳，往往可继发肺循环淤血而导致肺水肿，是心血管并发症死亡的主要原因。而血液净化技术是利用吸附、对流、弥散、超滤等原理，将体内水分及溶质清除，以达到救治患者的目的。上周我科与内一科完美的合作，首次对一例顽固性心力衰竭的患者采用连续性静脉-静脉血液滤过模式（CVVH ）治疗，并取较为满意的效果。具体事例如下：患者杨某，男，67 岁。既往有扩张型心肌病、高血压、糖尿病、慢阻肺等疾病，多次在外院及我院住院治疗，本次以“活动后心悸、气短 7 年，加重 5 天”之主诉于 2013-11-08 15:20 分入住内一科
3、。入院时患者感胸闷、心悸，稍活动即感气短不适，夜间不能平卧休息，平卧时憋气，并伴有阵发性咳嗽，咳白色粘痰，痰不易咳出，感头晕、乏力，腹部胀痛不适，尤以进食后为著，腰骶部以下水肿明显，入住内一科后积极给予强心、利尿、扩血管纠正心衰，营养心肌，维持水电解质平衡等对症支持治疗后，患者症状时轻时重，心衰频繁发作，并逐渐出现全身浮肿，给予速尿等药物疗效差，经内 1 科主治医师陈伟及我科张符林医师会诊后建议行血液血液治疗，以清除体内过多的水分及炎性介质，向家属及患者告知病情并取得同意后于2013-11-19 03:40 分转入我科治疗。入住我科后充分告知病情以及血液净化相关风险并取得患者及家属再次同意后于
4、 2013-11-19 09：00 采用德国贝朗公司产血液净化治疗设备，积极预冲管路，做相关准备工作，考虑患者除全身浮肿系体内水分过载至心力衰竭之外，其肝、肾、凝血功能均有不同程度障碍，决定行连续性静脉-静脉血液滤过模式（CVVH ）治疗，置换液为南京区总医院的置换液配方，其中的钠、钾、镁的浓度根据患者的实际情况酌情加减。患者取卧位，经右侧股静脉置管处，连接滤器，建立血流回路，选择连续性静脉静脉血液滤过（CVVH）模式，设定适宜血流量、置换液量、超滤量等相关参数，用标有刻度的废液袋记录超滤量，抗凝剂选用普通肝素钠抗凝，同时给予持续低流量吸氧、扩血管、营养心肌、保肝、护胃及其他常规内科治疗。经积
5、极行持续床旁血液滤过治疗 28 小时后，考虑滤器功能可能达到饱和易致通透性降低，故于 2013-11-20 13:00 分安全下机，从患者体内净超出水份3000ml。患者经血液滤过治疗后临床症状明显较前有所改善，全身浮肿较前消退，自诉心悸、胸闷及气短较前稍改善；偶感左侧肢体酸软、乏力及左侧肩背部酸痛不适，给予局部按摩症状稍缓解；阵发性咳嗽及咳痰，咳白色粘痰，能自行咳出；感口干，偶感腹部胀痛不适。根据化验结果示肾功、肝功、心肌酶等较前有所改善。表 1 第一次血液滤过治疗前后的各项监测指标时间呼吸次/分心率次/分血压mmHgWBC109/LBUNmmol/LCREAumol/LUAumol/LCK
6、MBU/LCKU/LLDHU/LHBDHU/LPCO2mmHgPO2mmHgALTU/LNAmmol/LK+mmol/L治疗前23 92 149/865.2 14.2 131.5 265.4 14.9 134 255 185.8 32.99 143.0112.3 130.304.54治疗后25 90 134/825.04 11.8 185.6 417.1 8.3 245 271 151.1 31.2 108.9 7.1 131.444.93由于患者病情危重，虽积极给予血液滤过治疗 28 小时后，全身浮肿较前消退，但肾功较前有所上升，考虑患者多器官功能障碍，为进一步脱水及保护器官功能，再次向患者
7、家属告知病情，建议再次行血液滤过治疗，经家属同意后于 2013-11-20 16:50 分再次行连续性静脉血液滤过治疗。2013-11-21 08：30 分查房，患者全身浮肿较前稍减退，浮肿仅仅表现于左侧腰骶部及大腿处（由于重心引力及患者长期习惯性的卧姿） ；自诉体位改变时感胸闷及气短不适；时有咳白色粘痰，感口干不适；进少量流质饮食后感腹胀不适。化验提示肾功能、心肌酶较前有所下降。综合患者症状、体征及辅助检查分析，治疗有效，为防止过度脱水造成严重电解质紊乱或出现低血容量性休克等导致生命危险，故行血液滤过治疗 23 小时 10 分钟后于 2013-11-21 17:00 分安全下机，从患者体内净
8、超出水份 3850ml。向患者及患者家属告知病情，患者及家属表示对治疗效果满意，患者自觉症状较前明显减轻，强烈要求转科治疗，经内一科陈伟主治医师查看患者后同意转科，于 2013-11-23 11:30 转回内一科继续观察治疗。表 2 第二次血液滤过治疗前后的各项监测指标时间呼吸次/分心率次/分血压mmHgWBC109/LBUNmmol/LCREAumol/LUAumol/LCKMBU/LCKU/LLDHU/LHBDHU/LPCO2mmHgPO2mmHgALTU/LNAmmol/LK+mmol/L治疗前25 90 134/825.04 11.8 185.6 417.1 8.3 245 271 1
9、51.1 31.2 108.9 7.1 131.444.93治疗后21 94 131/744.80 7.6 99.9 106.9 100 78 156 188.3 40.4 104.9 8.8 138.614.71根据此项临床技术治疗，我科在行连续性静脉血液滤过治疗方面作出讨论，讨论结果以下：心力衰竭是各种心脏疾病发展的终末阶段。患者长期肾血液灌流不足，肾皮质缺血、缺氧，并伴有不同程度的肾功能减退，常规给予纠正心力衰竭药物无效，导致进行性水、钠潴留，全身水肿，电解质紊乱，酸碱平衡失调，机体能量代谢障碍，进一步加重心脏收缩或舒张功能不足，常常存在低心排血量，肺循环或体循环过度淤血。肝淤血又促使醛
10、固酮生物降解能力下降，使该系统处于更活跃状态。激活早期作为一种代偿机制对机体产生有利作用，过度激活 RAAS与交感神经系统增加心脏射血阻力，更重要的是共同促进心肌和血管增生肥大性改变，即心肌与血管重塑。根据有关资料研究表明，连续性静脉静脉血液滤过（CVVH）治疗实质是切断顽固性心力衰竭的恶性循环，他通过降低中心静脉压和毛细血管楔嵌压，减轻心脏前后负荷，改善患者的氧供、心功能，通过清除体内水钠潴留，减轻脏器细胞水肿，恢复肾小管对利尿剂的反应，恢复肾功能。连续性静脉静脉血液滤过（CVVH）可以使反应神经内分泌活动的指标肾素、醛固酮、去甲肾上腺素逐渐减少甚至恢复正常，重新恢复对利尿剂的敏感性。此外，
11、心力衰竭时，心肌组织的损伤和坏死，引起局部单核巨噬细胞聚集和激活，TNF-a、IL-6 等释放增多，诱导肝细胞合成较多的 CRP 等急性期反应蛋白。由于 CRP 的大量产生，并激活炎性细胞，通过直接侵润、聚集或间接产生细胞因子，导致血管内皮细胞、心肌细胞的活性和功能下降，刺激心肌纤维化，促使心肌细胞重塑，同时，CRP 能与损伤的细胞膜相结合，激活补体，启动凝血系统，促进血栓形成，使心衰病情加重。应用连续性静脉静脉血液滤过（CVVH）治疗 CHF，不仅能够平稳清除水、小分子毒素，也能清除具有心血管活性的中分子炎症介质、心脏抑制因子及过渡激活的神经内分泌激素，从而迅速有效地纠正心衰。目前连续性静脉
12、血液滤过治疗心衰已在各大医院推广应用，连续性静脉静脉血液滤过（CVVH ）治疗心衰不仅将患者体内潴留过多的水、钠清除，减轻心脏前负荷，还可以降低心事舒张末期压力机容量，减少室壁张力，降低心肌耗氧量，经血液滤过治疗后血管内胶体渗透浓度相对提高，促使水由细胞间隙向血管内移动，有利于水肿消退，通过滤过及置换液电解质的调整，能纠正水、电解质代谢及酸碱平衡紊乱，有利于心功能改善。且能清除体内的一些药物机体，恢复对抗心衰药物治疗的敏感性，增加肝、肾血流量，降低心衰时肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性，降低去甲肾上腺素水平，增加尿量。CVVH 模式是等渗脱水，在脱水时出现低血压的概率极低，并同时纠正电解质代谢紊乱，以此达到纠正心衰的目的。此次我科与内一科的联合治疗，患者症状较前明显改善，为我院在心衰治疗方面作出了一个突破，填补了我院乃至我县使用血液净化治疗顽固性心衰的空白。这不仅仅体现以庞文学院长为首的医院领导班子制定的我科双医师查房制度是正确、有效的，更重要的是在治疗上两个科室相互协作，相互补充，使患者疾病得到控制及缓解，为人民群众的生命、健康安全作出了小的贡献。综合以上所述，连续性血液净化治疗是治疗心力衰竭的一种简单、有效、安全的方法，值得今后在临床上治疗更多的非肾脏疾病时大力推广。
