1、附件 1建筑施工项目安全生产标准化月评价表工程项目名称： 自评时间： 年 月 日项目名称及分值类别 单位名称房屋建筑面积（）或市政工程造价（万元）形象进度总计得分（满分 100分）安全管理（满分 10分）文明施工（满分 15分）手脚架（满分 10分）基坑工程（满分 10分）模板支架（满分 10分）高处作业（满分 10分）施工用电（满分10分）物料提升机与施工升降机（满分10 分）塔式起重机与起重吊装（满分 10分）施工机具（满分 5分）施工总承包单位专业承包（分包）单位自评机构评语：项目按照建筑施工安全检查标准 （JGJ59）进行自评，自评结果客观、真实；其他 。项目自评机构负责人（签章） 年
2、 月 日监理单位意见 （负责人签章）年 月 日建设单位意见（负责人签字）年 月 日备注：1本表建设、施工、监理单位各一份；项目考评主体日常监督检查时应抽查此表，核实填写内容是否和现场一致并做好相关记录。2评分项目遇有缺项的，其评分的实得分应为可评分项目的实得分之和与可评分项目的应得分之和比值的百分数。3. 此表由施工单位存档备查。附件 2受理编号： 受理时间：重庆市建筑施工项目安全生产标准化考评申报表项目名称： 所属地区： 联 系 人： 联系电话： 申报日期： 重庆市城乡建设委员会制填 表 说 明一、本表用于建筑施工项目安全生产标准化考评申报。二、本表应使用计算机打印，不得涂改。三、受理编号、
3、受理时间由受理单位填写。四、如需加页，一律使用 A4 纸。五、本表填写一份，按建筑施工项目概况表、建筑施工项目安全管理奖惩情况表、建筑施工项目月评级汇总表、建筑施工项目安全生产标准化综合评价表顺序装订成册。六、本表由申报单位报至负责工程安全监督的监督机构，所有内容须如实填写，同时提供 word 电子版。表 2-1建筑施工项目工程概况表工程名称工程地点 施工许可证号建筑面积（） 开工日期建筑规模 工程造价（万元）竣工日期单位名称建设单位法定代表人 项目负责人单位名称监理单位法定代表人 总监理工程师单位名称法定代表人 技术负责人项目负责人 专职安全员施工总包单位安全生产许可证编号 合同造价 万元单
4、位名称法定代表人 技术负责人项目负责人 专职安全员专业承包单位 1安全生产许可证编号 合同造价 万元单位名称法定代表人 技术负责人项目负责人 专职安全员专业承包单位 2安全生产许可证编号 合同造价 万元单位名称法定代表人 技术负责人项目负责人 专职安全员专业承包单位 3安全生产许可证编号 合同造价 万元备注：如项目专业承包单位较多，可另页续表 2-2建筑施工项目安全管理奖惩情况表工程项目名称： 自评时间： 年 月 日序号 评价类别 评价要素 等次 数量（条、次、起）1 国家级2 市级3表彰奖励或通报表扬 区县级4 市级5表彰奖励观摩工地 区县级6 限期整改 7 停工整改 8 经济处罚9 暂扣或
5、吊销证书10行政处罚停止执业11 国家级12 市级13批评处罚通报批评区县级14 一般事故15 较大事故16事故情况重特大事故项目自评机构意见本建筑施工项目安全管理奖惩资料齐全、真实，计分准确。现申报对该项目安全生产标准化考评。自评机构负责人意见： （公章）年 月 日 监理单位意见项目安全管理奖惩资料齐全、真实，同意申报。项目安全管理奖惩不真实或资料不齐全，不同意申报。总监理工程师： （公章）年 月 日建设单位意见项目安全管理奖惩资料齐全、真实，同意申报。项目安全管理奖惩不真实或资料不齐全，不同意申报。建设单位项目负责人： （公章）年 月 日注：奖惩情况需提供相关证明材料，复印件附表后，原件退
6、回。表 2-3建筑施工项目安全生产标准化月评价汇总表工程项目名称： 自评时间： 年 月 日序号 时间 评分 序号 时间 评分1 13 2 14 3 15 4 16 5 17 6 18 7 19 8 20 9 21 10 22 11 23 12 24 自评平均得分 注：行不够时可增加项目自评机构意见本建筑施工项目安全生产标准化自评过程符合规范，自评结果客观真实，现申报对该项目安全生产标准化考评。自评机构负责人意见： （公章）年 月 日 监理单位意见自评价过程符合规范，同意自评结果。自评价过程不符合规范，不同意自评结果。总监理工程师： （公章）年 月 日建设单位意见自评价过程符合规范，同意自评结果
7、。自评价过程不符合规范，不同意自评结果。建设单位项目负责人： （公章）年 月 日表 2-4建筑施工项目安全生产标准化综合评价表工程项目名称： 自评时间： 年 月 日建设单位 项目负责人 施工总承包单位 项目经理 监理单位 项目总监 专业承包单位 1 项目负责人专业承包单位 2 项目负责人专业承包单位 3 项目负责人序号 自评项目 自评内容 自评情况1 依据 JGJ59开展检查 每月依据建筑施工安全检查标准（JGJ59）等开展建筑施工项目自评工作 平均得分 分项目未按规定开展项目自评工作的； 有 无项目发生安全死亡责任事故的； 有 无项目因存在安全隐患在一年内受到市、区（县）建设行政主管部门 2
8、 次及以上停工整改或罚款的； 有 无建筑施工项目安全生产行为诚信评价累计有 2 个周期评价结果低于 70 分的； 有 无发生野蛮施工破坏城市管线导致严重不良社会影响的，发生施工扬尘污染、噪声超标等环境问题造成严重不良社会影响的；有 无项目未按规定实施平安卡管理制度的；在监项目的项目经理和专职安全管理人员实施指纹、人脸识别等考勤工作，出勤率分别达不到施工日 80%和 90%的，或抽查其余从业人员刷卡进出工地未达到年度工作要求的；有 无2 一票否决项目对建设行政主管部门或建筑施工安全监督机构发出的整改通知，无正当理由，有一次及以上不予落实整改的。 有 无该项目在施工期间受到市政府、住房和城乡建设部
9、、区（县）建设行政主管部门通报表扬的； 有 无该项目作为市、区（县）现场会观摩项目的； 有 无3评定为优良的项目该项目评为部级、市级文明工地的 有 无单位 姓名 单位 姓名自评机构人员签字施工单位考评申请 本企业所施工的 工程项目已经完工，现提交项目安全生产标准化自评材料，自评结果符合现场实际情况，提交的有关资料真实、有效，复印件和原件内容一致。如有不实，愿意接受主管部门处罚，并承担由此引起的一切后果。自评结果如下：优良 合格 不合格现申报对该项目安全生产标准化考评。法定代表人（签名）： （公章）年 月 日监理单位意见自评价过程符合规范，且资料齐全，同意申报。自评价过程符合规范，资料不齐全，不同意申报。自评价过程不符合规范，不同意申报。总监理工程师（签字）： （公章）年 月 日建设单位意见自评价过程符合规范，且资料齐全，同意申报。自评价过程符合规范，资料不齐全，不同意申报。自评价过程不符合规范，不同意申报。建设单位项目负责人（签字）： （公章）年 月 日考评主体受理意见 项目自评价资料齐全，同意受理。 项目自评价资料不齐全，不同意受理。 项目自评价过程不规范，不同意受理。接件人： （公章）年 月 日
