1、1机械通气及呼吸机的使用一、机械通气：是应用呼吸机进行人工通气治疗呼吸功能不全的一种有效方法，其主要作用是增加肺泡通气，减少病人呼吸作功和改善氧合，无论在手术室还是现代重症监护病房，机械通气都是最常见的生命支持模式。随着患者病情越来越复杂，经复苏存活后者，对通气的要求也越来越高。二、呼吸机的基本结构不管何种类型的呼吸机，基本结构是相似的，包括：1、气源 2、供气和驱动装置 3、空氧混合管 4、控制部分 5、呼气部分 6、监测报警系统 7、呼吸回路 8、湿化和雾化装置三、常见通气的适应证和实施方法适应证：凡是通气不足或（和）氧合欠佳，面罩吸氧后PaCo2 大于 60mmg 或 Pao2 小于 6
2、0mg 及 Pao2/Fio2 小于300mg，呼吸急促（RR 大于 35 次/ 分），肺活量小于 10-15ml/kg，潮气量小于正常 1/3，VO/VT 大于 0.6R 最大吸气负压小于-25cmH 2O,则需要机械通气。（一）外科疾病及手术后呼吸支持1、严重肺部外伤，多发性肋骨骨折和链枷胸：颅脑及四肢多发性伤引起的呼吸功能不全。22、术后呼吸功能支持及呼吸衰竭的治疗。体外循环心内直视手术后；全肺切除等胸腔手术及上肢部手术后呼吸功能不全；休克、急肺胰腺类，大量输血及手术创伤引起的ARDS；重症肌无力施行胸腺手术后发生呼吸困难和缺氧等危象。（二）、气体交换障碍ARDS；新生儿肺透明膜病；心力
3、衰竭肺；重症肌无力施行胸腺手术后发生呼吸困难和缺氧等危象。（三）、呼吸机械活动障碍神经肌肉疾病；中枢神经功能障碍；骨骼肌疾病：如脊椎和胸部畸形；（四）、麻醉和术中应用实施方法（一）、建立通畅呼吸道1、气管插管，短期使用，简便迅速，解剖死腔量减少 50%。3目前市容量低压套装的塑料气管可保留鼻杆管 2 周1 个月，口插管 72 小时1 周。阻塞率高，清醒患者不能忍受。2、气管切开，长期使用，分泌物容易清除，呼吸道阻力及死腔明显减少，可进食。（二）呼吸参数调节1、通气量，每分钟通气量 VE=潮气量RR，VE：成人100120ml/kg；儿童 120130ml/kg，VE：VT（57ml/kg）RR
4、（3040 ml/kg）。2、吸/呼比率可调的 I/E 为 1：11：4，一般为 1：2 及1：1.5，正常吸气时间为 11.5s，COPD 及高碳酸血症病人呼气时间空长用 1：2.51：4，以利 Co2 排出，限制性呼吸障碍及呼吸性碱中毒宜用 1：1，使呼气时间适当延长。3、通气压力，气道压（Paw）一般维持，成人：1520cmh2o,小儿：1215cm。4、吸入氧浓度（%）或吸入氧分数（Fio 2），长期机械通气的病人 Fio2 小于 0.6 用 Fio2 大于 0.7 并大于 24 小时，易致氧中毒，如 Fio2=0.6 低氧血症仍不改善，可试用 a、PEEP 和CPAP，b、加用 EI
5、P，c、延长吸气时间。5、湿化问题：须用消毒的蒸馏水，要求吸入气体温度控制在 2832的相 对湿度小于 70%。6、根据血气分析结果调节各项呼吸参数。4四、机械通气的基本模式分两大类：1、容量预置模式 2、压力预置模式1、容量预置模式（C）A、控制机械通气（CMV）是手术室内全身麻醉患者最常用的通气模式，对于全身麻醉状态，没有反应或深度镇静患者非常适用，但不适用于清醒患者，因为呼吸机不能感受清醒患者的呼吸做功，从而引起患者的不适及呼吸做功增加。B、辅助控制通气（AMV），由医生设定呼吸频率，吸气泣速，I:E 、Fio2、和 PAP。C、问题指令通气：和同步间歇指令通气（SIMV）。SIMV：实
6、际 上是自主呼吸和控制呼吸的结合，在自主呼吸的基础上，给病人有规律地和间歇地触发指令潮气量。并将气体强制关于肺内，提供病人所需要的那部分通气量，以保持血气分析值在正常范围（PH：7.357.45，Paco 235-45ml/kg）。潮气量由呼吸机自动产生，病人容量从机械通气过度到自主呼吸，使用除调节 SIMV 的机械通气频率外，还必须调节同步呼吸触发或灵敏度，在有规律的触发时间内，通过努力，使 SIMV 与自主呼吸同步。D、呼吸末正压（PEEP）：是指有吸气病人自主呼吸触发或呼吸机产生，而呼气终末借助装在呼吸端的限制气流活瓣装置，便气道压力高力大气压，可使萎陷的肺泡重新扩张，5增加 FRC 和
7、肺顺应性，改善通气和氧合，减少肺内分流，是治疗低氧血症的重要手段之一。持续气道（CPAP ）是病人在自主呼吸的基础上，于吸气期和呼气期由呼吸机向气道输送一个恒定的新鲜正压气流，正压气流大于吸气气流，气道内保持持续正压，对于有自主呼吸而没有气管插管的病人，使用鼻罩或面罩，预防性应用CPAP 210CMH2O；可防止气道室全关 闭，提高氧合效果，在撤机呼吸机前，病人已恢复自主呼吸，可用 CPAP 25 CMH2O，对 降低 FIO2 和提高 PAO2 是十分可取和非常有效的。呼吸末正压的主要适应症急性肺操作和急性呼吸窘迫综合证心源性肺水肿伴有严重低氧血症的肺不张严重低氧性呼吸衰竭的其它形式IMV/
8、SIMV 主要用于机前的训练和过度，也可用于一般的常理通气。临床注意事项呼吸做功使人一机同步适宜的最重要因素是适当支持患者的自主呼吸，这样可减少做功。62、压力控制通气（PCV）除了预设的是一定的吸气压力（IP）而不是潮气量，其它的与容量模式相同：基本设置与 AC相近：呼吸频率，I:E、FIO 2、PEEP 和触发灵敏度 a、压力支持通气（PSV）是一种压 力触发的模式；由 预设的吸气压力（一般为 5-15CMH2O 支持患者做功，由患者决定呼吸频率、吸气时间和潮气量。临床注意事项压力支持绝大部分人工机械通气患者都需要加用压力支持，使患者更加舒适，辅助撤机。压力支持还能用于克服气管导管的阻力，
9、降低版主呼吸做功。五、如何设置呼吸机基本呼吸机设置FIO2 100%潮气量 5-7ml/kg呼吸频率 147 次/分 钟夺力控制模式使用以上设置 15min 后查动脉血量，根据需要调节氧尝试呼吸频率通气模式：特殊患者的需要，所用通气模式应当个体化，7机械通气的主要目的是：使不张的肺组织得以复引，防止肺组织进一步塌陷。六、停机机械通气过程中超过 40%的时间都消耗在尝试撤机上，因为机械通气有许多并发症，所以一旦患者恢复自主呼吸且时间持续较久，就应尽量停止机械通气。停机指征为：血流动力平衡，心排血量，血容量正常，无心律失常；病人全身情况好转，神志清楚、安静、无出汗、自主呼吸 RR25.6pm；VT
10、 大于 6ml/kg,VC 大于 10-15ml/kg；呼吸负压25CMH 2O；FIO2 小于 0.6PaO2 大于70mmHg PaCO2 小于 45mmHg；CPAP 小于5CMH2O;VD/VT 小于 0.6。七、机械通气并发症的防治1、气管插管，套管产生的并发症导管进入支气管：导管插入过深或外固定不牢而的位置，造成一侧肺不张导管或套管阻塞：分泌物多而稠厚引起导管常见原因气管粘膜坏死、出血：由于套管长期过度或压力过高，曾有报道发生气管和无名 A 破裂而死亡。导管脱出或自动拨管：可造成急归呼吸道移阴而窒息，8必须立即重新插管。2、呼吸机故障并发症：漏气 接管脱落 管道拉错误吸，即使气管充
11、气良好，也不能安全防止误吸，唾液分泌物可达 1000ml，如不常理吸引，部分可能误吸至呼吸道，进食进水也可发生。报警装置失灵3、长期机械通气的并发症通气过度。通气不足。低血压。PEEP 和 CPAP 使胸内压升高，阻碍静脉回流，续发心排血量降低而发生低血压。机械通气引起的肺损伤。呼吸道感染。防止:24 小时更换呼吸管和贮水瓶，全身应用抗生素，机械通气治疗小于 96h，感染细菌对抗生素第三，所以早期应用抗生素，缩短呼吸机使用时间。缺氧与氧中毒。胃肠道并发症：a、胃肠道充气膨胀；b、胃肠道出血；c、胃十二 肠溃疡穿孔。少尿：长期机械通气可影响肾功能，常引起少尿和钠水猪留。9其它：偶然会发生肺水肿，大多表现为呼吸困难，及其引起烦躁不安、青紫或意识障碍，所以出现上述症状时，如不能立即解决，应暂停呼吸机，改用高浓度氧气手控呼吸，再分析原因，争取早期诊断和及时处理，才能避免发生危险。机械通气管理不再是一种盲目的过程，而是一种治疗手段，所选呼吸机初始设置对患者的管理将产生巨大的影响。谢谢！二 O 一四年二月
