1、肿瘤患者使用去极化肌松药发生相阻滞的临床观察山西省肿瘤医院麻醉科研究生 雷垣生导师 ： 赵嘉训 教授摘要 目的 探讨肿瘤患者在全麻手术中使用去极化肌松药（depolarizing neuromuscular blocking drugs）相阻滞(phase II block)的发生情况及发生相阻滞后使用抗胆碱酯酶药(anticholinesterase agents)拮抗对肌松恢复有无影响。方法 26 例择期手术患者随机分为 A、B 两组，分别在诱导期给予不同剂量的氯化琥珀胆碱(suxamethonium chloride or succinylcholine chloride),随后予以 0
2、.1%的琥珀胆碱静脉滴注维持肌松，用四个成串刺激（Train-of-Four Stimulation，TOF ）监测肌松，对发生相阻滞的患者一组使用新斯的明拮抗，另一组则不使用 。结果 诱导时两组发生 TOF 衰减的患者数无显著差异；恢复期两组发生相阻滞的患者数亦无显著性差异；发生相阻滞后使用新斯的明拮抗的患者其肌松临床恢复时间明显缩短 。 结论 肿瘤患者使用去极化肌松药在诱导期 TOF 发生衰减的比例相当高（总发生率为 91.67%） ，恢复期发生项阻滞的比例更高（总发生率 96.15%） ，用新斯的明能有效的拮抗肌松。关键词 肿瘤患者 去极化肌松药 相阻滞Clinical observat
3、ion of tumor patients on phase II block with depolarizing neuromuscular blocking drugsABSTRACTObjective：To investigate the clininal problem of tumor patients during operation:to observe the occurrence of phase II block and to study the effect on recovery of muscular relaxant with acetyl-cholinestera
4、se inhibitor. Methods：26 hospitalized tumor patients were randomly divided into two group:Group A accepted 1.5mg/kg and Group B accepted 1mg/kg succinylcholine respectively during induction of anesthesia ,then continous 0.1% succinylcholine infusion to maintain muscular relaxant.Ulnar nerve was stim
5、ulated with train-of-four(interval=12sec,frequency=2Hz) via surface elec- trodes at the wrist. The TOF was used to monitoring of neuromuscular function.antagonism of a phase II block.The Group A patients of phase II block was antagonized by a cholinesterase inhibitor (neostigmine) . Results：The pati
6、ents of TOF fade during induction of anesthesia were not statistically significantly different.The recovery time of train-of-four in patients of phase II block with acetyl-cholinesterase inhibitor was significantly short. Conclusion： The tumor patients with depolarizing neuromuscular blocking drugs
7、during induction of anesthesia had a higher rate of train-of-four (91.67%).The rate of phase II block during recovery of anesthesia was 96.15%. antagonism of residual phase II block was successful . Key words： tumor patients depolarizing neuromuscular blocking drugs phase II block本文观察围手术期给予去极化肌松药氯化琥
8、珀胆碱，在诱导期 TOF 衰减及恢复期相阻滞发生的总体情况；比较在诱导期给予氯化琥珀胆碱 1.5mg/kg 与1mg/kg 两组之间出现 TOF(四个成串刺激)衰减的患者数有无差别；比较当恢复期出现相阻滞时是否应用抗胆碱酯酶药拮抗，肌松的临床恢复时间是否有明显差异。1 资料与方法1.1 临床资料病例选择与分组：选择择期手术的肿瘤患者 26 例，ASA 分级 级。其中男性 12 例，女性 18 例；平均年龄 53.2 岁；平均体重 59.3 公斤；妇科手术患者 18 例，普外科患者 6 例，肛肠科患者 6 例。全部患者术前均未使用过影响神经肌肉功能的药物。将患者随机分为 A、B 两组，每组 13
9、 例，两组患者平均年龄之间无统计学差异。1.2 方法1.2.1 麻醉方法：术前 30 分钟给予吗啡 5mg，氟哌利多 2.5mg，东莨菪碱0.3mg。麻醉诱导用芬太尼 0.1mg，丙泊酚 2mg/kg，A 组给予氯化琥珀胆碱1.5mg/kg 、B 组给予氯化琥珀胆碱 1mg/kg。待患者意识消失时静脉注射氯化琥珀胆碱并同时启动肌松监测仪。维持麻醉用 2%的普鲁卡因+0.1%琥珀胆碱静脉滴注复合异氟醚或安氟醚吸入。关腹膜后琥珀胆碱与异氟醚或安氟醚同时关停。琥珀胆碱静脉滴注速度用佳士比输液泵来调控，第一小时为 150ml/h，其后滴速100ml/h。但一 95kg 的妇科女性患者琥珀胆碱的滴注速度
10、需一直保持 180ml/h才能维持手术所需肌松。吸入异氟醚的患者共 15 例：其中 A 组 8 例，B 组 7例；吸入安氟醚的患者共 11 例：其中 A 组 5 例， B 组 6 例。吸入浓度根据Datex 监测仪监测给入，吸入浓度为 0.6%左右。1.2.2 肌松监测方法：选用黑龙江华翔科技开发有限公司生产的 HXD-I CO28 型号的定量肌松监测仪进行监测（因为此监测仪能直观的观察到四个成串刺激的波形，而 TOF-Watch 只能观察到 TOF 比值） 。其监测原理是当尺神经受刺激时，拇指（拇收肌）作用于“力位移换能器” ，肌肉收缩的力转变成一个电信号，该电信号再经放大、显示和记录。选用
11、 TOF 模式监测去极化肌松药 相阻滞的发生情况。刺激强度 60mA，刺激频率 2Hz，间隔时间 12s。1.2.3 相阻滞的判定：根据 Chen 等文中所提到的公认的标准进行判定：当T4/T10.70 时提示阻滞性质已可能发生了相阻滞；T4/T1 0.50 时阻滞性质已肯定演变为相阻滞。 11.2.4 肌松拮抗：对 A 组术中发生相阻滞的患者当 TOF 的 T4 出现后给予抗胆碱酯酶药甲硫酸新斯的明 0.5mg 静脉缓慢注射进行拮抗，同时给予 0.5mg 阿托品抑制新斯的明的副作用。 21.2.5 电极的放置：电极放于腕关节的掌侧，远端电极放在腕关节皮肤皱褶与尺侧腕屈肌肌腱挠侧交叉点上方大约
12、 1 厘米处，近端电极应放在远端电极上侧25 厘米处，这样可以很好的观察到刺激尺神经时拇内收肌的内收反应。安置电极以前皮肤应该妥善清洁以降低电极阻抗。 3 1.2.6 肌松监测仪的使用：监测仪在麻醉诱导前安装，在病人意识消失后打开。在肌松药注入前切入到 TOF 刺激模式，观察到的刺激反应为对照值。然后即可给予肌松药。在 TOF 刺激反应消失时行气管插管。1.2.7 临床恢复时间的判定：恢复时间指从 T125%到 TOFR（T4/T1，TOF 比值）为 0.80 的时间。当 TOF 恢复到 0.80 时患者的肺活量和吸气力恢复到正常水平，抬头超过 5 秒，已能安全拔管。1.2.8 统计学处理：对
13、 A、B 两组资料进行统计学处理，采用 SPSS11.5 软件包进行分析。P 0.05 认为具有显著性差异。2 结果26 例肿瘤患者中有 22 例在麻醉诱导期应用琥珀胆碱后 1 分钟左右出现 TOF的衰减，未出现 TOF 衰减的 4 例患者中 1 例为肝功能异常，其余 3 例为肥胖患者；此期记录的 TOFR 只有 2 例低于 0.50，最低值为 0.31；在停用琥珀胆碱后有 25 例发生了相阻滞，唯一未发生相阻滞的患者为一 95kg 的肥胖女性患者。2.1 对 A、B 两组诱导期 TOF 的衰减率进行确切概率检验，结果见表 1：表 1 诱导期 TOF 的衰减情况诱导期 TOF 的衰减分组发生衰
14、减的患者数 未发生衰减的患者数合计A 组 10 3 13B 组 12 1 13合计 22 4 26P 值为 0.593， P0.05，两组率差别无显著性。表明诱导期应用琥珀胆碱1.5mg/kg 及 1mg/kg 的 A、B 两组间 TOF 衰减无明显差异。2.2 对 A、B 两组在恢复期相阻滞发生率亦进行确切概率检验，结果见表 2：表 2 恢复期相阻滞发生情况恢复期相阻滞的发生分组发生相阻滞的患者数 未发生相阻滞的患者数合计A 组 12 1 13B 组 13 0 13合计 25 1 26P 值为 1.000， P0.05，两组率差别无显著性。表明恢复期 A、B 两组发生相阻滞的患者数无明显差别
15、。2.3 对 A、B 两组患者使用去极化肌松药的时间进行两样本 t 检验，结果对照见表 3：表 3 A、B 两组患者使用去极化肌松药的时间对照分组 均数 t 值A 组 98.755.36minB 组 112.534.82min3.192P0.05，表明 A、B 两组患者使用去极化肌松药的时间无显著性差异。 2.4 对 A、B 两组在恢复期是否应用新斯的明拮抗，其肌松的临床恢复时间结果进行两样本 t 检验，结果见表 3：表 4 A、B 两组患者使用去极化肌松药的时间对照分组 均数 t 值A 组 15.931.83minB 组 22.072.25min13.526P0.01，表明是否应用新斯的明拮
16、抗，肌松的临床恢复时间两组间有显著差别：A 组应用新斯的明拮抗，其肌松的临床恢复时间明显比未用新斯的明拮抗的 B 组的临床恢复时间短。3 讨论由于去极化肌松药具有许多与去极化作用有关的不良反应和并发症，造成其临床应用越来越少。目前基本限于快速诱导时使用。国内有些医院尚用琥珀胆碱维持肌松是由于其肌松完善，术中易于控制。然而尚未见到国内有关肿瘤患者应用去极化肌松药发生相阻滞的相关报道。国外从二十世纪七十年代始陆续有关于去极化肌松药在动物和各个年龄组人群引起相阻滞的文献报道。其中 Lee 等对琥珀胆碱所致的相阻滞更是进行了系统的研究。Naguib 等通过对 100 例病人分为 5 组后，分别予以琥珀
17、胆碱0.1、0.3、0.5、0.75、1.0mg/kg，观察到在给予琥珀胆碱起始即出现 TOF 的衰减，即使琥珀胆碱的量小到 0.30mg/kg 也能在给琥珀胆碱的起始和恢复期出现相阻滞的一些特征（即强直刺激后单刺激出现肌颤搐易化及 TOF 的肌颤搐衰减）; 4Kim 等通过给予亚临床剂量的琥珀胆碱 0.05、0.1、0.2 和 0.3mg/kg 亦观察到在用药的起始存在 TOF 的衰减，衰减的程度依赖所使用的琥珀胆碱剂量。5这两项结论均与本文的观察结果相一致，而与传统所认为的琥珀胆碱在静滴3060 分钟或药量达 710mg/kg 时发生相阻滞的观点相左。 6Lee 在 1975 年即提出由琥
18、珀胆碱诱导的神经肌肉阻滞在使用 TOF 监测时可分为两个阶段：第一为轻微 TOF 衰减阶段，第二为显著 TOF 衰减阶段；第二阶段以低 TOF 比值为特征，TOFR 低于 0.3 或更多；与以往观念相反，第二阶段的出现是相当突然的。 7Cullen 等通过使用小剂量或大剂量的琥珀胆碱，对 TOF 诱发的狗前腿肌肉收缩反应的观察亦发现了神经肌肉阻滞早期即存在TOF 的衰减。 8Decook 等观察了 22 例儿童术中静脉滴注琥珀胆碱相阻滞的发生人数为21 例（发生率为 95.455） ； 9Ramsey 等观察了 32 例成人持续滴注琥珀胆碱相阻滞发生人数为 24 例（发生率为 75%） 。 1
19、0此两项观察与本文的临床观察结果（相阻滞总发生率为 96.15%）基本吻合。Ramsey 等还观察到使用琥珀胆碱发生相阻滞的患者肌松自主恢复时间为315min，使用胆碱酯酶拮抗剂可成功拮抗琥珀胆碱所致相阻滞的残余肌松。11这与本文的结论也相符合。Donati 等观察到异氟醚可强化琥珀胆碱发生相阻滞。 10我们所观察的病例中也有 15 例患者辅以异氟醚吸入，并且全部 26 例患者术中用普鲁卡因维持麻醉，而普鲁卡因与琥珀胆碱合用时可使琥珀胆碱的效应得到加强，这可能与我们观察到的使用去极化肌松药相阻滞高发生率的结果有关。Lee 认为自体的拮抗作用可能是琥珀胆碱诱发人体神经肌肉阻滞时，出现琥珀胆碱快速
20、失敏的可能机制，而琥珀胆碱的快速失敏是导致出现相阻滞的主要原因。 12我们分析 4 例肿瘤患者在诱导期未发生 TOF 衰减的原因可能与其体内血浆假性胆碱酯酶量的变化有关。至于其具体内在关系尚须进一步的研究来阐明。分析唯一一例患者未发生相阻滞的原因可能与肥胖所致的血浆假性胆碱酯酶活性增高及突触前后膜乙酰胆碱受体量或质的变化有关。4 结论围手术期使用去极化肌松药琥珀胆碱在诱导期即能出现 TOF 的衰减，有时可达相阻滞的水平；术中用琥珀胆碱维持肌松，在停用琥珀胆碱后出现相阻滞的比例相当高；恢复期出现的相阻滞可用抗胆碱酯酶药很好的来拮抗，这对临床使用琥珀胆碱出现相阻滞时加快肌松的恢复具有重要的意义。参
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