1、血栓闭塞性脉管炎血栓闭塞性脉管炎,是一种进行缓慢的动脉节段性、全层炎变性疾病。其结果为血管内膜增生,血栓形成、血管闭塞,导致严重肢体缺血,最终发生坏疽,致残率较高。此病在祖国医学中属“脱疽”范畴,早在内经中就有记载:“发于足趾名曰脱疽,其中赤黑,死不治 ”。说明了本病所能导致的严重后果以及临床治疗的难度。病因病机 闭塞性脉管炎的确切病因复杂,一般认为与以下因素有关:1、免疫学说:临床研究表明脉管炎病人有特殊的抗人体动脉抗原和体液免疫性,血清中有抗动脉抗体存在,提示本病可能是自身免疫性疾病。2、寒凉和感染:临床上很多病人均有受凉及真菌感染史。寒凉可刺激血管痉挛,致使血管内膜炎症变性,内膜增厚,血
2、栓形成。真菌感染可使人体产生抗真菌的免疫反应,使血管炎变,血液中纤维蛋白原增多,处于高凝状态,以致血栓形成。3、吸烟:嗜烟与血栓闭塞性脉管炎有密切关系。这是因为烟碱能促使血管强烈收缩,内膜受损,已得到实验证实。4、性激素影响:本病病人绝大多数是青壮年男性,很可能与前列腺素紊乱引起血管舒缩功能失常有关。5、外伤:肢体外伤可造成血管损伤,血栓形成。中医辨证为湿、热入络,络脉气血致瘀之证,肢末失养而造成脱疽。症状表现 本病患者主要表现出由于肢体动脉闭塞后血流减少、肢体缺血而产生的疼痛、肢体营养障碍症状。症状的轻重与血管闭塞的部位、范围和侧枝循环建立的程度以及局部有无继发感染等情况有关。在病程早期,患
3、者均有肢端(趾)发凉、皮肤温度降低以及麻木等感觉异常,当病人行走一段路程后,小腿或足部肌肉发生胀痛或抽痛,休息片刻后疼痛症状缓解,能继续行走,再行走后疼痛又复出现,这就是间歇性跛行。在发病前或发病过程中,约40%的患者在小腿或足部反复出现浅表静脉红色条索,呈结节状,伴有轻度疼痛。这种症状称为游走性浅静脉炎,有时已存在数月或数年而不被患者注意。病情继续发展,当动脉缺血严重时,肢体疼痛剧烈而持续,即使肢体处于休息状态时,疼痛仍不止,称之为静息痛。这种疼痛非常剧烈,夜间尤甚,肢体抬高时加重,下垂后症状减轻。如患肢并发感染,则疼痛更为剧烈。由于患肢长期慢性缺血,组织发生营养障碍,表现为皮肤干燥、脱屑、
4、皲裂、汗毛脱落,趾(指)甲增后、松脆、生长缓慢。小腿肌肉松弛、萎缩。病情发展恶化,肢端组织缺血加重,产生溃疡或干性坏疽。患足足背胫后或桡动脉搏动明显减弱或消失。血管多普勒超声检测可发现下肢动脉血流减慢、消失。临床分期辨证 本 病 在 临 床 上 可 分 为 急 性 活 动 期 和 好 转 稳 定 期 。急性活动期1、湿热入络证 间歇性跛行突然加重,跛距缩短,患足紫红、发凉、静息痛剧烈,得热反而症状加重。双下肢可出现紫红结节、条索,自觉疼痛。或有肢端坏疽者,局部肿胀灼热,分界不清,呈渐进性发展。全身可有发热口干,便干溲黄,舌红少苔,脉细数。2、湿热化毒证 肢端坏疽,创面湿性糜烂,分泌物稠厚;周围
5、红肿,分界不清,静息痛剧烈,可伴有下肢红肿条索结节。全身可有发热、口苦、胸闷纳呆,舌苔黄腻、舌质红,脉细数。好转稳定期1、气虚血瘀证 患足发凉、乏力,间歇性跛行稳定在某一水平。坏疽或分解界清晰,局部肿胀消退,或溃面肉芽清洁,静息痛消失,患肢无结节条索起伏。趾色紫暗、偏凉,全身可有乏力自汗,面色晄白,舌苔薄白,舌质淡胖,脉细。2、气阴两虚证 患肢乏力、汗出,足趾或足跖部枣红,趾甲松脆,汗毛脱落,肌肉萎缩;床面肉芽淡红,无明显疼痛。全身可有自汗、盗汗,口干纳差,舌苔薄白、嫩红,脉细。治疗(一)内治 在闭塞性脉管炎的中医治疗中,分期辩证极其重要。急性期根据“邪”的性质,分别采取清脉化湿和清热凉血等治
6、疗,重在祛邪。缓解期以补虚扶正为主。急性活动期:1、湿热入络证 以清热凉血法治疗为主基本方:牛角片,紫草,垂盆草,生槐花,丹皮,生地,甘草。热重者可加水牛角粉、牛黄粉吞服。2、湿热化毒证 以清脉化湿解毒法治疗为主基本方:茵陈,山栀,苦参,垂盆草,制军,土茯苓,碧玉散。加热重者可加生军、黄芩、川连等。湿重者可加车前子,米仁、苍术等。慢性稳定期:1、气虚血瘀证 以补气活血法治疗为主基本方:党参,黄芪,白术,益母草,桂枝,牛膝,炙甘草。患肢瘀紫深者可加三七。肢体发凉明显者加用熟附片、细辛等。2、气阴两虚证 以益气养阴法治疗为主基本方:黄芪,党参,川石斛,玄参,当归,怀牛膝,甘草。患足枣红伴灼热、口干
7、者,可加用生地、丹皮。腰膝酸软者加补骨脂、熟地等。(二)外治1、消肿止痛紫清膏:肢体浅静脉条索红肿、疼痛,或干性坏疽周围肿胀疼痛时,每日12次外敷。2、祛腐拔脓捞底膏:用于坏死溃疡创面黄腐不清,不易脱落者,每日1次外敷创面。3、拔湿生肌拔湿长皮膏:适用于创面肉芽淡红,分泌物清稀而多,愈合较慢者。每日1次外敷。4、溃疡坏疽清创术可采用多次或一次性清创,如分次(蚕食)清除失活组织,每次应以无明显出血为原则;如果一次性较彻底清除坏死组织或做截趾(指)手术,须待坏死分界完全形成,近端肿胀消退时方可进行,必要时可做缝合以缩减创面。典型病例介绍:史某,男,34岁,血栓闭塞性脉管炎病人自1998年1月25日
8、起右足小趾发冷、疼痛,并呈进行性加重,逐渐发展至右大趾。疼痛以夜间为重,且患足喜露被外,间歇跛行仅十余米。检查:双侧足背动脉及右胫后动脉搏动消失,右足底呈蜡白色,皮温明显低于左侧,右小趾色紫红、皮肤菲薄,有欲溃之势。舌苔薄白质红、脉细滑。实验室检查:血沉:100mm/h,血浆纤维蛋白:5.2g/L,右足经皮氧分压定值:53mmHg(正常值为80mmHg以上)。中医辨证:湿热入络 治则:清脉祛邪患者入院后,予紫草30克,垂盆草30克,生地15克,槐花30克,丹皮10克水煎服,每日一剂分两次服用,另予水牛角粉、牛黄粉各2g/日内服。至入院第5天,患足静息痛显减;2周后基本消失,间歇跛行距离增至30
9、0米,右足底蜡白消失,抬高30秒后方出现前跖苍白;治疗一月后,右足紫绀渐消退,足色转红润,间歇跛行距离达500米。此时急性期病情已控制,转入稳定期。遂转以益气活血法治疗,予顾步保脱汤加减(黄芪、石斛、当归、牛膝、元参、甘草等)巩固治疗。至325日出院时,右足色泽正常,抬高苍白试验阴性,行走1500米无不适感。患足经皮氧分压复测:82mmHg,血沉20mm/h,血浆纤维蛋白原:3.6g/L。奚氏心悟:血栓闭塞性脉管炎是一种由于血管全层非化脓性炎症而造成的肢体动脉栓塞性疾病。发病有周期性发作至缓解之特征。临床上,疾病的动态变化非常明显,大致上表现为急性活动和缓解好转状态。在治疗上,分期辩证极其重要
10、。在急性活动期,血管炎变呈活动状态,血管内膜受损,血粘度增高,血栓不断形成。其病理特征可概括为“由炎致拴” 。中医辨证为“因邪致瘀” ,可由热、湿等外邪内侵络脉而致气血凝滞,闭阻不通,而见各种“瘀”证。此期中, “邪”占主导地位,治疗上须以“祛邪”为主,或清热凉血,或化湿解毒,邪去则瘀不生,不能见瘀治瘀。因为“瘀”是邪伤络脉的病理产物,邪不去则会不断产生“新瘀” ,病情难以控制。要注意,在此期忌用大剂量活血化瘀药物,因为这类药物大多性温,可激惹血管,使炎症加剧、扩展。在好转恢复期,血管炎变已停止,侧枝循环逐渐建立,缺血症候群明显好转。中医辨证为邪毒渐去,正气已虚。此期的治疗重在补虚,以补气滋阴、养血活血为主,可促进机体的修复功能,使创面尽快愈合,肢体缺血进一步改善。总而言之,动态辩证,抓住疾病各个阶段的主要矛盾是成败的关键