1、湖南省中小学教师专业技术职务任职资格评审表单 位 名 称 ： 湖南第一师范学院 单 位 代 码 ： 4391042003 姓 名： 身 份 证 号 ： 现 专 业 技 术职务任职资格： 申报专业技术职务任职资格： 参 评 学 科 ： 填 表 日 期 ： 年 月 日湖 南 省 人 事 厅湖 南 省 教 育 厅 制填 表 说 明1、本表供中小学教师评审专业技术职务任职资格使用。1-16 项由本人填写，单位人事职改部门认可；17-18 项由各级组织按程序填写。2、本表第 2 项中“聘任情况”填写取得现专业技术职务任职资格后专业技术职务聘任情况；第 3 项“学习类型”填全日制、自考、函授、电大、夜大、
2、职大、其他。3、手工填写本表，需用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正、清楚；采用微机打印本表，则正反两面均需打印，并用胶固定装订线。4、本表一式二份，一份存人事档案，一份存业务档案。1、基本情况姓名 身份证号性别 出生年月 年 月 出生地民族 政治面貌 参加工作时间 年 月照片现从事专业技术工作年限工作年限年 现从事 专业现专业技术职务任职资格取得方式取得时间 年 月审批机关 证书编号2、聘任情况工作单位名称 工作部门及岗位 聘任专业技术职务 及担任行政职务 任职起止 时间3、学历、学位情况学历 学位 毕业时间 毕业学校 所学专业 学习类型 学制4、学术团体任职及社会兼职学术团体名称
3、 担任职务 任职起止时间5、信息技术教育水平信息技术教育水平（等级） 所获证书名称 取得时间6、继续教育情况起止年月 培训学校 专业或内容 主办部门 单位签章7、主要工作经历起止年月 工作单位 工作岗位 从事专业 或项目 单位签章8、任现职以前承担教育教学工作情况（逐年填写）起止年月 讲授课程名称及其他教学任务 学生人数 所在年级 总学时数 单位签章9、任现职以来承担教育教学工作情况（逐年填写）起止年月 讲授课程名称及其他教学任务 学生人数 所在年级 总学时数 单位签章10、任现职以来教育教学经验总结、著作、论文登记时间 题目 刊物（学术会议） 名称与等级 出版（组织） 单位 独（合）著及本人
4、排名11、任现职以来科研工作登记起止时间科学研究工作名称（项目、课题、成果） 下达单位工作内容、本人作用（主持、独立、参加）完成情况及效果（奖励、效益或专利）12、任现职以来教育教学工作方面取得的突出成绩和获奖情况（或从事学校管理工作情况）13、任现职以来担任班主任（思想政治工作） 、指导青年教师情况14、考试考核情况业务考试情况考试日期 考试种类 考试科目 考试成绩 组织考试单位任现职以来年度考核情况2004 年 2005 年 2006 年 2007 年 2008 年15、个人自我评价16、单位推荐意见基层单位意见（公章）负 责 人： 年 月 日呈报单位意见（公章）负 责 人： 年 月 日17、评审审批意见专家评议组或同行专家意见 签 字： 年 月 日评委人数 出席人数 表 决 结 果 备 注赞成人数 反对人数评审组织意见经评审， 同志符合 任职资格条件，请审批机关确认。（公章）主任签字： 年 月 日人事或职改部门审批意见 （公章） 负 责 人： 年 月 日资格确认文号 资格证统一编号
