1、农村居民健康调查问卷编号： 一、个人基本情况：1姓名： 身份证号： 2性别： 男 女 3. 身高：cm， 体重：kg4民族：汉族 满族 回族 其它（ 族） 5文化程度：小学 初中 高中或中专 大专 本科 研究生6出生日期： 年 月 日（阳历 阴历） ；年龄（周岁）：7属相： 鼠 牛 虎 兔 龙 蛇 马 羊 猴 鸡 狗 猪8家庭住址： 省 市 区（乡、镇） 街道（村）二.健康史9. 你是否知道目前自己的体重 知道 不知道10. 当你感觉自己身体不舒服时是否及时到医院进行检查 是 否11. 你是否知道哪些因素容易导致胃部疾病 是 否12. 你是否了解中暑的预防及治疗方法 是 否13.家族中有无遗传
2、性疾病： 无 有（注明何种疾病 ）与被调查者的关系（）14.家庭居住一公里范围内环境情况：农药等化工厂 造纸厂 冶炼企业（注明： ）小商品生产企业 其他 15近期（六个月）内是否接触过下述因素：染发 补牙 烤瓷牙 抗生素 中药X 射线 其他情况（入住新装修房子， ）16. 本地有无地方病： 是 否三、个人习惯：1吸烟或戒烟前情况 ：不吸 1-5 支/天 5-10 支/天 10-20 支/天 20 支/天 已戒烟，已戒烟 年。开始吸烟年龄： 岁 共吸烟 年 。2饮酒情况：从不 2 次/月 2-4 次/月 2-4 次/周 5 次/周 总酒龄： 年。饮白酒情况：1 两/次 1-5 两/次 5 两/次饮啤酒情况：半瓶/次 1-2 瓶/次 2 瓶/次3饮食习惯（调查近半年的情况即可）：油炸食品： 每月 12 次，每周 12 次，每天都吃烧烤食品： 从不，每月 12 次，每周 12 次，每天都吃海鲜食品： 从不，每月 12 次，每周 12 次，每天都吃蔬菜水果： 每月 12 次，每周 12 次，每天都吃四提出您对的宝贵意见：被调查者： 日期： 年月 日调查员： 调查日期： 年 月 日
