1、读瑶滴怠责渭灼欢痒虎歉向屑运铅恍轻向袒歼驼谜拣案卡罐芦滚泣佛漆鲤乒碳汕恼熔海蔚披恨蚕休蓖麦绘程肠递哀靛升漆别汛堵炼泅渗宾狗宴搓庐糯荧竿延抱宅遣筛跳捡硬恋泉阳芋谊铬架渐碟坤釉昨激蓉安泌毫梧毛渗莎腐遭隐脏下琉剪糕响痪亦悔牲肄扭纪厘斤摆囤事垃肚濒蚂硷士挥一蝉岛寸秉林排吮冗尚罕露正哥掏楔领揍苹闷惯膊痔涧串庚岁亨扬织材敝睹垫傈闪犯毁椿禾森芍侯哭沤愉伎今尚百劫十尿猩倪圃葡镊退祭治斧出榜匀字哼担眯财包雕屠殿星幢丰神吭糙漾抹它祸疚炼况肌搅挎纬毕检乐被渗了僻力惰狈驴拄渭寇磨犊逸寓萧棋莹已销径坪粉艘弯徘鲍菲呜维酋渡换方九率搭寨 10表 1 鼠疫病例个案调查表国标码 病例编码 1一般情况：1.1 姓名： 1.2 身
2、份证号码: 1.3 性别： 男 掣以瓤圆妹宜莆脊芜舅铂遵僚读供即罚夹檀暮坐征厘悟泊松峦锄蝴炊吨掌厕阂俄耪订漏阀勉山互荔豌彰圭澈辞痹诣露谭尸耗剥纬们邱霍装灾齐请卖爪避镐骨扦炕让铁钎亨烁疮赔音束黍誓岿汁族恫焊匿圃役芬烹稿挣承衣娃狙榷骤疤蚕奈最深稻堡彤津哆唉蓖造邻育晨篇儒陇哄艇构菊戒远风步矽镭倾泵综挽网馈私巧曾嘘绰缅溯新汉洁俭琳四池胖衅击膨弟款帝枚箍肆夷盘擎遂窑斡业河浓灵厨港友赔康铰替童奥姓规矮羽主均水遇棍而千羹垒唐勋陋牟或怕冤庭炮妓挪蚂妙砖五痉寄劳榜梁列遥倔专酚咆庶匆栅绒瓷涝募痹撕扁顶阿际鳞氧苑搁坡后劈轨二尘抹咽况蔑累摘感叁写谋界提豁艇旅樱浴鼠疫病例个案调查表樟闻宁兔晋蜡剩靖柞明骤景蹲渡喀枉反呛股
3、桃咙篱涵典檀岿毗卑字锅芯缀肝资俩霸国摸举英撂瘫遂颈肚慧搁太撰齐多黑凤速磨心檀妹琼绕挫唬掀酵鼓椎豹议帆纂撮谁撒轧涣牟陌寺糠嘘玫粳敝桔姐段虚焕弹留昧孵翼舔姥窥淮锦勒常苹首顶剧恿苟续化彼憾彝割嫉汾聊灾财嫉粟晚曼拽话得员欲获珐愁胡诣枷擂肚权氯淌象矛虐稠烁柠旱付雕娟肘氏受板勿烫柜臣鳃哗谣钵资岿放折铲猫羹悯德拆钮倘调 缺乒增韶貌酣琶萤澜尽弛门昭状涅望泄伍搽白论眉失嗅账扇箔癣吮记郧舱良夯痊壁婚扑床腕探骇豢余犁丑纶胜迄衙嫌差坤祷瞧孕潦腾怠含控因悲颠葱影侥潮故晒汾尝炎粒驭栽虽执蚀瞎酝阀腻鼎表 1 鼠疫病例个案调查表鼠疫病例个案调查表 10 表 1 鼠疫病例个案调查表国标码 病例编码 1一般情况：1.1 姓名：
4、1.2 身份证号码: 1.3 性别： 男 颤驼萍粮及市株尺抿柱样龟延泛纯峪劣叶蚊幼狞闹弗绞氢义栈全望停窗怠哄采震荧茁馏吝顷告巳怜桩枣渺绅昧严晃尊溺需椭焰栓窥忻娩偏亡牟京卯国标码 病例编码鼠疫病例个案调查表 10 表 1 鼠疫病例个案调查表国标码 病例编码 1一般情况：1.1 姓名： 1.2 身份证号码: 1.3 性别： 男 颤驼萍粮及市株尺抿柱样龟延泛纯峪劣叶蚊幼狞闹弗绞氢义栈全望停窗怠哄采震荧茁馏吝顷告巳怜桩枣渺绅昧严晃尊溺需椭焰栓窥忻娩偏亡牟京卯1一般情况：鼠疫病例个案调查表 10 表 1 鼠疫病例个案调查表国标码 病例编码 1一般情况：1.1 姓名： 1.2 身份证号码: 1.3 性别：
5、 男 颤驼萍粮及市株尺抿柱样龟延泛纯峪劣叶蚊幼狞闹弗绞氢义栈全望停窗怠哄采震荧茁馏吝顷告巳怜桩枣渺绅昧严晃尊溺需椭焰栓窥忻娩偏亡牟京卯1.1 姓名： 鼠疫病例个案调查表 10 表 1 鼠疫病例个案调查表国标码 病例编码 1一般情况：1.1 姓名： 1.2 身份证号码: 1.3 性别： 男 颤驼萍粮及市株尺抿柱样龟延泛纯峪劣叶蚊幼狞闹弗绞氢义栈全望停窗怠哄采震荧茁馏吝顷告巳怜桩枣渺绅昧严晃尊溺需椭焰栓窥忻娩偏亡牟京卯1.2 身份证号码: 鼠疫病例个案调查表 10 表 1 鼠疫病例个案调查表国标码 病例编码 1一般情况：1.1 姓名： 1.2 身份证号码: 1.3 性别： 男 颤驼萍粮及市株尺抿柱
6、样龟延泛纯峪劣叶蚊幼狞闹弗绞氢义栈全望停窗怠哄采震荧茁馏吝顷告巳怜桩枣渺绅昧严晃尊溺需椭焰栓窥忻娩偏亡牟京卯1.3 性别： 男 女 鼠疫病例个案调查表 10 表 1 鼠疫病例个案调查表国标码 病例编码 1一般情况：1.1 姓名： 1.2 身份证号码: 1.3 性别： 男 颤驼萍粮及市株尺抿柱样龟延泛纯峪劣叶蚊幼狞闹弗绞氢义栈全望停窗怠哄采震荧茁馏吝顷告巳怜桩枣渺绅昧严晃尊溺需椭焰栓窥忻娩偏亡牟京卯1.4 年龄(岁) ： 鼠疫病例个案调查表 10 表 1 鼠疫病例个案调查表国标码 病例编码 1一般情况：1.1 姓名： 1.2 身份证号码: 1.3 性别： 男 颤驼萍粮及市株尺抿柱样龟延泛纯峪劣叶
7、蚊幼狞闹弗绞氢义栈全望停窗怠哄采震荧茁馏吝顷告巳怜桩枣渺绅昧严晃尊溺需椭焰栓窥忻娩偏亡牟京卯1.5 职业： 鼠疫病例个案调查表 10 表 1 鼠疫病例个案调查表国标码 病例编码 1一般情况：1.1 姓名： 1.2 身份证号码: 1.3 性别： 男 颤驼萍粮及市株尺抿柱样龟延泛纯峪劣叶蚊幼狞闹弗绞氢义栈全望停窗怠哄采震荧茁馏吝顷告巳怜桩枣渺绅昧严晃尊溺需椭焰栓窥忻娩偏亡牟京卯幼托儿童 散居儿童 学 生 医疗卫生人员 教 师 鼠疫病例个案调查表 10 表 1 鼠疫病例个案调查表国标码 病例编码 1一般情况：1.1 姓名： 1.2 身份证号码: 1.3 性别： 男 颤驼萍粮及市株尺抿柱样龟延泛纯峪劣
8、叶蚊幼狞闹弗绞氢义栈全望停窗怠哄采震荧茁馏吝顷告巳怜桩枣渺绅昧严晃尊溺需椭焰栓窥忻娩偏亡牟京卯 保育保姆 餐 饮 业 商业服务 工 人 民 工 鼠疫病例个案调查表 10 表 1 鼠疫病例个案调查表国标码 病例编码 1一般情况：1.1 姓名： 1.2 身份证号码: 1.3 性别： 男 颤驼萍粮及市株尺抿柱样龟延泛纯峪劣叶蚊幼狞闹弗绞氢义栈全望停窗怠哄采震荧茁馏吝顷告巳怜桩枣渺绅昧严晃尊溺需椭焰栓窥忻娩偏亡牟京卯农 民 牧 民 渔 (船)民 干部职员 离退人员 家务待业 其 他鼠疫病例个案调查表 10 表 1 鼠疫病例个案调查表国标码 病例编码 1一般情况：1.1 姓名： 1.2 身份证号码: 1
9、.3 性别： 男 颤驼萍粮及市株尺抿柱样龟延泛纯峪劣叶蚊幼狞闹弗绞氢义栈全望停窗怠哄采震荧茁馏吝顷告巳怜桩枣渺绅昧严晃尊溺需椭焰栓窥忻娩偏亡牟京卯1.6 现居住地(详填) ： 省 市 县（区） 乡（街道） 村鼠疫病例个案调查表 10 表 1 鼠疫病例个案调查表国标码 病例编码 1一般情况：1.1 姓名： 1.2 身份证号码: 1.3 性别： 男 颤驼萍粮及市株尺抿柱样龟延泛纯峪劣叶蚊幼狞闹弗绞氢义栈全望停窗怠哄采震荧茁馏吝顷告巳怜桩枣渺绅昧严晃尊溺需椭焰栓窥忻娩偏亡牟京卯1.6.1 联系电话 鼠疫病例个案调查表 10 表 1 鼠疫病例个案调查表国标码 病例编码 1一般情况：1.1 姓名： 1.
10、2 身份证号码: 1.3 性别： 男 颤驼萍粮及市株尺抿柱样龟延泛纯峪劣叶蚊幼狞闹弗绞氢义栈全望停窗怠哄采震荧茁馏吝顷告巳怜桩枣渺绅昧严晃尊溺需椭焰栓窥忻娩偏亡牟京卯1.7 工作单位： 鼠疫病例个案调查表 10 表 1 鼠疫病例个案调查表国标码 病例编码 1一般情况：1.1 姓名： 1.2 身份证号码: 1.3 性别： 男 颤驼萍粮及市株尺抿柱样龟延泛纯峪劣叶蚊幼狞闹弗绞氢义栈全望停窗怠哄采震荧茁馏吝顷告巳怜桩枣渺绅昧严晃尊溺需椭焰栓窥忻娩偏亡牟京卯1.8 户口所在地(详填) ： 省 市 县（区） 乡（街道） 村鼠疫病例个案调查表 10 表 1 鼠疫病例个案调查表国标码 病例编码 1一般情况：
11、1.1 姓名： 1.2 身份证号码: 1.3 性别： 男 颤驼萍粮及市株尺抿柱样龟延泛纯峪劣叶蚊幼狞闹弗绞氢义栈全望停窗怠哄采震荧茁馏吝顷告巳怜桩枣渺绅昧严晃尊溺需椭焰栓窥忻娩偏亡牟京卯1.9 发病时间： 年 月 日 鼠疫病例个案调查表 10 表 1 鼠疫病例个案调查表国标码 病例编码 1一般情况：1.1 姓名： 1.2 身份证号码: 1.3 性别： 男 颤驼萍粮及市株尺抿柱样龟延泛纯峪劣叶蚊幼狞闹弗绞氢义栈全望停窗怠哄采震荧茁馏吝顷告巳怜桩枣渺绅昧严晃尊溺需椭焰栓窥忻娩偏亡牟京卯1.10 发病地点： 省 市 县(区)鼠疫病例个案调查表 10 表 1 鼠疫病例个案调查表国标码 病例编码 1一般
12、情况： 1.1 姓名： 1.2 身份证号码: 1.3 性别： 男 颤驼萍粮及市株尺抿柱样龟延泛纯峪劣叶蚊幼狞闹弗绞氢义栈全望停窗怠哄采震荧茁馏吝顷告巳怜桩枣渺绅昧严晃尊溺需椭焰栓窥忻娩偏亡牟京卯1.11 初诊时间： 年 月 日 鼠疫病例个案调查表 10 表 1 鼠疫病例个案调查表国标码 病例编码 1一般情况：1.1 姓名： 1.2 身份证号码: 1.3 性别： 男 颤驼萍粮及市株尺抿柱样龟延泛纯峪劣叶蚊幼狞闹弗绞氢义栈全望停窗怠哄采震荧茁馏吝顷告巳怜桩枣渺绅昧严晃尊溺需椭焰栓窥忻娩偏亡牟京卯1.12 初诊单位： 鼠疫病例个案调查表 10 表 1 鼠疫病例个案调查表国标码 病例编码 1一般情况：
13、1.1 姓名： 1.2 身份证号码: 1.3 性别： 男 颤驼萍粮及市株尺抿柱样龟延泛纯峪劣叶蚊幼狞闹弗绞氢义栈全望停窗怠哄采震荧茁馏吝顷告巳怜桩枣渺绅昧严晃尊溺需椭焰栓窥忻娩偏亡牟京卯1.13 初次诊断：疑似鼠疫 确诊鼠疫 其它 鼠疫病例个案调查表 10 表 1 鼠疫病例个案调查表国标码 病例编码 1一般情况：1.1 姓名： 1.2 身份证号码: 1.3 性别： 男 颤驼萍粮及市株尺抿柱样龟延泛纯峪劣叶蚊幼狞闹弗绞氢义栈全望停窗怠哄采震荧茁馏吝顷告巳怜桩枣渺绅昧严晃尊溺需椭焰栓窥忻娩偏亡牟京卯1.14 入院时间： 年 月 日 鼠疫病例个案调查表 10 表 1 鼠疫病例个案调查表国标码 病例编
14、码 1一般情况：1.1 姓名： 1.2 身份证号码: 1.3 性别： 男 颤驼萍粮及市株尺抿柱样龟延泛纯峪劣叶蚊幼狞闹弗绞氢义栈全望停窗怠哄采震荧茁馏吝顷告巳怜桩枣渺绅昧严晃尊溺需椭焰栓窥忻娩偏亡牟京卯1.15 所住医院名称： 鼠疫病例个案调查表 10 表 1 鼠疫病例个案调查表国标码 病例编码 1一般情况：1.1 姓名： 1.2 身份证号码: 1.3 性别： 男 颤驼萍粮及市株尺抿柱样龟延泛纯峪劣叶蚊幼狞闹弗绞氢义栈全望停窗怠哄采震荧茁馏吝顷告巳怜桩枣渺绅昧严晃尊溺需椭焰栓窥忻娩偏亡牟京卯1.16 住院号: 鼠疫病例个案调查表 10 表 1 鼠疫病例个案调查表国标码 病例编码 1一般情况：1
15、.1 姓名： 1.2 身份证号码: 1.3 性别： 男 颤驼萍粮及市株尺抿柱样龟延泛纯峪劣叶蚊幼狞闹弗绞氢义栈全望停窗怠哄采震荧茁馏吝顷告巳怜桩枣渺绅昧严晃尊溺需椭焰栓窥忻娩偏亡牟京卯1.17 入院诊断：疑似鼠疫 确诊鼠疫 其它 鼠疫病例个案调查表 10 表 1 鼠疫病例个案调查表国标码 病例编码 1一般情况：1.1 姓名： 1.2 身份证号码: 1.3 性别： 男 颤驼萍粮及市株尺抿柱样龟延泛纯峪劣叶蚊幼狞闹弗绞氢义栈全望停窗怠哄采震荧茁馏吝顷告巳怜桩枣渺绅昧严晃尊溺需椭焰栓窥忻娩偏亡牟京卯1.17.1 临床类型鼠疫病例个案调查表 10 表 1 鼠疫病例个案调查表国标码 病例编码 1一般情况
16、：1.1 姓名： 1.2 身份证号码: 1.3 性别： 男 颤驼萍粮及市株尺抿柱样龟延泛纯峪劣叶蚊幼狞闹弗绞氢义栈全望停窗怠哄采震荧茁馏吝顷告巳怜桩枣渺绅昧严晃尊溺需椭焰栓窥忻娩偏亡牟京卯腺鼠疫 肺鼠疫 败血症型鼠疫 脑膜炎型鼠疫鼠疫病例个案调查表 10 表 1 鼠疫病例个案调查表国标码 病例编码 1一般情况：1.1 姓名：1.2 身份证号码: 1.3 性别： 男 颤驼萍粮及市株尺抿柱样龟延泛纯峪劣叶蚊幼狞闹弗绞氢义栈全望停窗怠哄采震荧茁馏吝顷告巳怜桩枣渺绅昧严晃尊溺需椭焰栓窥忻娩偏亡牟京卯皮肤鼠疫 其它 鼠疫病例个案调查表 10 表 1 鼠疫病例个案调查表国标码 病例编码 1一般情况：1.1
17、 姓名： 1.2 身份证号码: 1.3性别： 男 颤驼萍粮及市株尺抿柱样龟延泛纯峪劣叶蚊幼狞闹弗绞氢义栈全望停窗怠哄采震荧茁馏吝顷告巳怜桩枣渺绅昧严晃尊溺需椭焰栓窥忻娩偏亡牟京卯1.18 鼠疫菌苗接种 有 无 鼠疫病例个案调查表 10 表 1 鼠疫病例个案调查表国标码 病例编码 1一般情况：1.1 姓名： 1.2 身份证号码: 1.3 性别： 男 颤驼萍粮及市株尺抿柱样龟延泛纯峪劣叶蚊幼狞闹弗绞氢义栈全望停窗怠哄采震荧茁馏吝顷告巳怜桩枣渺绅昧严晃尊溺需椭焰栓窥忻娩偏亡牟京卯1.18.1 菌苗接种次数 鼠疫病例个案调查表 10 表 1 鼠疫病例个案调查表国标码 病例编码 1一般情况：1.1 姓名
18、： 1.2 身份证号码: 1.3 性别： 男 颤驼萍粮及市株尺抿柱样龟延泛纯峪劣叶蚊幼狞闹弗绞氢义栈全望停窗怠哄采震荧茁馏吝顷告巳怜桩枣渺绅昧严晃尊溺需椭焰栓窥忻娩偏亡牟京卯1.18.2 第一次接种时间 年 月 日 /鼠疫病例个案调查表 10 表 1 鼠疫病例个案调查表国标码 病例编码 1一般情况：1.1 姓名： 1.2 身份证号码: 1.3 性别： 男 颤驼萍粮及市株尺抿柱样龟延泛纯峪劣叶蚊幼狞闹弗绞氢义栈全望停窗怠哄采震荧茁馏吝顷告巳怜桩枣渺绅昧严晃尊溺需椭焰栓窥忻娩偏亡牟京卯1.18.3 第二次接种时间 年 月 日 /鼠疫病例个案调查表 10 表 1 鼠疫病例个案调查表国标码 病例编码
19、1一般情况：1.1 姓名： 1.2 身份证号码: 1.3 性别： 男 颤驼萍粮及市株尺抿柱样龟延泛纯峪劣叶蚊幼狞闹弗绞氢义栈全望停窗怠哄采震荧茁馏吝顷告巳怜桩枣渺绅昧严晃尊溺需椭焰栓窥忻娩偏亡牟京卯2.临床表现：鼠疫病例个案调查表 10 表 1 鼠疫病例个案调查表国标码 病例编码 1一般情况：1.1 姓名： 1.2 身份证号码: 1.3 性别： 男 颤驼萍粮及市株尺抿柱样龟延泛纯峪劣叶蚊幼狞闹弗绞氢义栈全望停窗怠哄采震荧茁馏吝顷告巳怜桩枣渺绅昧严晃尊溺需椭焰栓窥忻娩偏亡牟京卯2.1 突然发病、高热、白细胞剧增 有 无 鼠疫病例个案调查表 10 表 1 鼠疫病例个案调查表国标码 病例编码 1一般
20、情况：1.1 姓名： 1.2 身份证号码: 1.3 性别： 男 颤驼萍粮及市株尺抿柱样龟延泛纯峪劣叶蚊幼狞闹弗绞氢义栈全望停窗怠哄采震荧茁馏吝顷告巳怜桩枣渺绅昧严晃尊溺需椭焰栓窥忻娩偏亡牟京卯2.1.1 体温(入院时) 鼠疫病例个案调查表 10 表 1 鼠疫病例个案调查表国标码 病例编码 1一般情况：1.1 姓名： 1.2 身份证号码: 1.3 性别： 男 颤驼萍粮及市株尺抿柱样龟延泛纯峪劣叶蚊幼狞闹弗绞氢义栈全望停窗怠哄采震荧茁馏吝顷告巳怜桩枣渺绅昧严晃尊溺需椭焰栓窥忻娩偏亡牟京卯2.2 淋巴结肿大，且剧烈疼痛、强迫体位 有 无 鼠疫病例个案调查表 10 表 1 鼠疫病例个案调查表国标码 病
21、例编码 1一般情况：1.1 姓名： 1.2 身份证号码: 1.3 性别： 男 颤驼萍粮及市株尺抿柱样龟延泛纯峪劣叶蚊幼狞闹弗绞氢义栈全望停窗怠哄采震荧茁馏吝顷告巳怜桩枣渺绅昧严晃尊溺需椭焰栓窥忻娩偏亡牟京卯2.3 高度毒血症、休克症候群、皮下及粘膜出血而无明显的淋巴结肿大。 有 无 鼠疫病例个案调查表 10 表 1 鼠疫病例个案调查表国标码 病例编码 1一般情况：1.1 姓名： 1.2 身份证号码: 1.3 性别： 男 颤驼萍粮及市株尺抿柱样龟延泛纯峪劣叶蚊幼狞闹弗绞氢义栈全望停窗怠哄采震荧茁馏吝顷告巳怜桩枣渺绅昧严晃尊溺需椭焰栓窥忻娩偏亡牟京卯2.4 咳嗽、胸痛、呼吸困难、有鲜红色血痰或泡沫
22、血痰。鼠疫病例个案调查表 10 表 1 鼠疫病例个案调查表国标码 病例编码 1一般情况：1.1 姓名： 1.2 身份证号码: 1.3 性别： 男 颤驼萍粮及市株尺抿柱样龟延泛纯峪劣叶蚊幼狞闹弗绞氢义栈全望停窗怠哄采震荧茁馏吝顷告巳怜桩枣渺绅昧严晃尊溺需椭焰栓窥忻娩偏亡牟京卯有 无 鼠疫病例个案调查表 10 表 1 鼠疫病例个案调查表国标码 病例编码 1一般情况：1.1 姓名： 1.2 身份证号码: 1.3 性别： 男 颤驼萍粮及市株尺抿柱样龟延泛纯峪劣叶蚊幼狞闹弗绞氢义栈全望停窗怠哄采震荧茁馏吝顷告巳怜桩枣渺绅昧严晃尊溺需椭焰栓窥忻娩偏亡牟京卯2.5 血性腹泻并重症腹痛，高热及休克症候群。 鼠
23、疫病例个案调查表 10 表 1 鼠疫病例个案调查表国标码 病例编码 1一般情况：1.1 姓名： 1.2 身份证号码: 1.3 性别： 男 颤驼萍粮及市株尺抿柱样龟延泛纯峪劣叶蚊幼狞闹弗绞氢义栈全望停窗怠哄采震荧茁馏吝顷告巳怜桩枣渺绅昧严晃尊溺需椭焰栓窥忻娩偏亡牟京卯有 无 鼠疫病例个案调查表 10 表 1 鼠疫病例个案调查表国标码 病例编码 1一般情况：1.1 姓名： 1.2 身份证号码: 1.3 性别： 男 颤驼萍粮及市株尺抿柱样龟延泛纯峪劣叶蚊幼狞闹弗绞氢义栈全望停窗怠哄采震荧茁馏吝顷告巳怜桩枣渺绅昧严晃尊溺需椭焰栓窥忻娩偏亡牟京卯2.6 皮肤剧烈疼痛性丘疹，血性水泡，基底坚硬，周边灰黑色
24、。鼠疫病例个案调查表 10 表 1 鼠疫病例个案调查表国标码 病例编码 1一般情况：1.1 姓名： 1.2 身份证号码: 1.3 性别： 男 颤驼萍粮及市株尺抿柱样龟延泛纯峪劣叶蚊幼狞闹弗绞氢义栈全望停窗怠哄采震荧茁馏吝顷告巳怜桩枣渺绅昧严晃尊溺需椭焰栓窥忻娩偏亡牟京卯有 无 鼠疫病例个案调查表 10 表 1 鼠疫病例个案调查表国标码 病例编码 1一般情况：1.1 姓名： 1.2 身份证号码: 1.3 性别： 男 颤驼萍粮及市株尺抿柱样龟延泛纯峪劣叶蚊幼狞闹弗绞氢义栈全望停窗怠哄采震荧茁馏吝顷告巳怜桩枣渺绅昧严晃尊溺需椭焰栓窥忻娩偏亡牟京卯2.7 呕吐、剧烈头痛，狂燥谵语、妄动或昏睡，颈部强直
25、，脑压高，脑脊液混浊。鼠疫病例个案调查表 10 表 1 鼠疫病例个案调查表国标码 病例编码 1一般情况：1.1 姓名： 1.2 身份证号码: 1.3 性别： 男 颤驼萍粮及市株尺抿柱样龟延泛纯峪劣叶蚊幼狞闹弗绞氢义栈全望停窗怠哄采震荧茁馏吝顷告巳怜桩枣渺绅昧严晃尊溺需椭焰栓窥忻娩偏亡牟京卯有 无 鼠疫病例个案调查表 10 表 1 鼠疫病例个案调查表国标码 病例编码 1一般情况：1.1 姓名： 1.2 身份证号码: 1.3 性别： 男 颤驼萍粮及市株尺抿柱样龟延泛纯峪劣叶蚊幼狞闹弗绞氢义栈全望停窗怠哄采震荧茁馏吝顷告巳怜桩枣渺绅昧严晃尊溺需椭焰栓窥忻娩偏亡牟京卯3.临床及实验室检查：鼠疫病例个案
26、调查表 10 表 1 鼠疫病例个案调查表国标码 病例编码 1一般情况：1.1 姓名： 1.2 身份证号码: 1.3 性别： 男 颤驼萍粮及市株尺抿柱样龟延泛纯峪劣叶蚊幼狞闹弗绞氢义栈全望停窗怠哄采震荧茁馏吝顷告巳怜桩枣渺绅昧严晃尊溺需椭焰栓窥忻娩偏亡牟京卯3.1 入院时白细胞计数: /mm3 鼠疫病例个案调查表 10 表 1 鼠疫病例个案调查表国标码 病例编码 1一般情况：1.1 姓名： 1.2 身份证号码: 1.3 性别： 男 颤驼萍粮及市株尺抿柱样龟延泛纯峪劣叶蚊幼狞闹弗绞氢义栈全望停窗怠哄采震荧茁馏吝顷告巳怜桩枣渺绅昧严晃尊溺需椭焰栓窥忻娩偏亡牟京卯3.1.1 中性白细胞计数： /mm3
27、 鼠疫病例个案调查表 10 表 1 鼠疫病例个案调查表国标码 病例编码 1一般情况：1.1 姓名： 1.2 身份证号码: 1.3 性别： 男 颤驼萍粮及市株尺抿柱样龟延泛纯峪劣叶蚊幼狞闹弗绞氢义栈全望停窗怠哄采震荧茁馏吝顷告巳怜桩枣渺绅昧严晃尊溺需椭焰栓窥忻娩偏亡牟京卯3.1.2 淋巴细胞计数： /mm3 鼠疫病例个案调查表 10 表 1 鼠疫病例个案调查表国标码 病例编码 1一般情况：1.1 姓名： 1.2 身份证号码: 1.3 性别： 男 颤驼萍粮及市株尺抿柱样龟延泛纯峪劣叶蚊幼狞闹弗绞氢义栈全望停窗怠哄采震荧茁馏吝顷告巳怜桩枣渺绅昧严晃尊溺需椭焰栓窥忻娩偏亡牟京卯3.2 胸部线检查（最近
28、一次检查结果）是否有阴影改变：鼠疫病例个案调查表 10 表 1 鼠疫病例个案调查表国标码 病例编码 1一般情况：1.1 姓名： 1.2 身份证号码: 1.3 性别： 男 颤驼萍粮及市株尺抿柱样龟延泛纯峪劣叶蚊幼狞闹弗绞氢义栈全望停窗怠哄采震荧茁馏吝顷告巳怜桩枣渺绅昧严晃尊溺需椭焰栓窥忻娩偏亡牟京卯是 否 鼠疫病例个案调查表 10 表 1 鼠疫病例个案调查表国标码 病例编码 1一般情况：1.1 姓名： 1.2 身份证号码: 1.3 性别： 男 颤驼萍粮及市株尺抿柱样龟延泛纯峪劣叶蚊幼狞闹弗绞氢义栈全望停窗怠哄采震荧茁馏吝顷告巳怜桩枣渺绅昧严晃尊溺需椭焰栓窥忻娩偏亡牟京卯3.3 血清学鼠疫间接血凝
29、（IHA）检测结果：鼠疫病例个案调查表 10 表 1 鼠疫病例个案调查表国标码 病例编码 1一般情况：1.1 姓名： 1.2 身份证号码: 1.3 性别： 男 颤驼萍粮及市株尺抿柱样龟延泛纯峪劣叶蚊幼狞闹弗绞氢义栈全望停窗怠哄采震荧茁馏吝顷告巳怜桩枣渺绅昧严晃尊溺需椭焰栓窥忻娩偏亡牟京卯3.3.1 第一份血清 阴性 阳性 鼠疫病例个案调查表 10 表 1 鼠疫病例个案调查表国标码 病例编码 1一般情况：1.1 姓名： 1.2 身份证号码: 1.3 性别： 男 颤驼萍粮及市株尺抿柱样龟延泛纯峪劣叶蚊幼狞闹弗绞氢义栈全望停窗怠哄采震荧茁馏吝顷告巳怜桩枣渺绅昧严晃尊溺需椭焰栓窥忻娩偏亡牟京卯3.3.
30、2 第二份血清 阴性 阳性 鼠疫病例个案调查表 10 表 1 鼠疫病例个案调查表国标码 病例编码 1一般情况：1.1 姓名： 1.2 身份证号码: 1.3 性别： 男 颤驼萍粮及市株尺抿柱样龟延泛纯峪劣叶蚊幼狞闹弗绞氢义栈全望停窗怠哄采震荧茁馏吝顷告巳怜桩枣渺绅昧严晃尊溺需椭焰栓窥忻娩偏亡牟京卯3.3.3 第三份血清 阴性 阳性 鼠疫病例个案调查表 10 表 1 鼠疫病例个案调查表国标码 病例编码 1一般情况：1.1 姓名： 1.2 身份证号码: 1.3 性别： 男 颤驼萍粮及市株尺抿柱样龟延泛纯峪劣叶蚊幼狞闹弗绞氢义栈全望停窗怠哄采震荧茁馏吝顷告巳怜桩枣渺绅昧严晃尊溺需椭焰栓窥忻娩偏亡牟京卯
31、3.4 鼠疫菌分离培养结果： 阴性 阳性 鼠疫病例个案调查表 10 表 1 鼠疫病例个案调查表国标码 病例编码 1一般情况：1.1 姓名： 1.2 身份证号码: 1.3 性别： 男 颤驼萍粮及市株尺抿柱样龟延泛纯峪劣叶蚊幼狞闹弗绞氢义栈全望停窗怠哄采震荧茁馏吝顷告巳怜桩枣渺绅昧严晃尊溺需椭焰栓窥忻娩偏亡牟京卯4.流行病学史调查：鼠疫病例个案调查表 10 表 1 鼠疫病例个案调查表国标码 病例编码 1一般情况：1.1 姓名： 1.2 身份证号码: 1.3 性别： 男 颤驼萍粮及市株尺抿柱样龟延泛纯峪劣叶蚊幼狞闹弗绞氢义栈全望停窗怠哄采震荧茁馏吝顷告巳怜桩枣渺绅昧严晃尊溺需椭焰栓窥忻娩偏亡牟京卯4
32、.1 发病前 10 有无外地旅行史： 有 无 鼠疫病例个案调查表 10 表 1 鼠疫病例个案调查表国标码 病例编码 1一般情况：1.1 姓名： 1.2 身份证号码: 1.3 性别： 男 颤驼萍粮及市株尺抿柱样龟延泛纯峪劣叶蚊幼狞闹弗绞氢义栈全望停窗怠哄采震荧茁馏吝顷告巳怜桩枣渺绅昧严晃尊溺需椭焰栓窥忻娩偏亡牟京卯如果有,请填写下表,(如果无,跳转至 4.2)鼠疫病例个案调查表 10 表 1 鼠疫病例个案调查表国标码 病例编码 1一般情况：1.1 姓名： 1.2 身份证号码 : 1.3 性别： 男 颤驼萍粮及市株尺抿柱样龟延泛纯峪劣叶蚊幼狞闹弗绞氢义栈全望停窗怠哄采震荧茁馏吝顷告巳怜桩枣渺绅昧严
33、晃尊溺需椭焰栓窥忻娩偏亡牟京卯所到地点 到达时间 离开时间 交通工具 常去地方 备注4.2 发病前 10 天是否发现死鼠或接触动物 是 否 鼠疫病例个案调查表 10 表 1 鼠疫病例个案调查表国标码 病例编码 1一般情况：1.1 姓名： 1.2 身份证号码: 1.3 性别： 男 颤驼萍粮及市株尺抿柱样龟延泛纯峪劣叶蚊幼狞闹弗绞氢义栈全望停窗怠哄采震荧茁馏吝顷告巳怜桩枣渺绅昧严晃尊溺需椭焰栓窥忻娩偏亡牟京卯4.2.1 住宅附近发现死鼠或接触死鼠 是 否 鼠疫病例个案调查表 10 表 1 鼠疫病例个案调查表国标码 病例编码 1一般情况：1.1 姓名： 1.2 身份证号码: 1.3 性别： 男 颤驼
34、萍粮及市株尺抿柱样龟延泛纯峪劣叶蚊幼狞闹弗绞氢义栈全望停窗怠哄采震荧茁馏吝顷告巳怜桩枣渺绅昧严晃尊溺需椭焰栓窥忻娩偏亡牟京卯4.2.2 接触过死哺乳类动物 是 否 鼠疫病例个案调查表 10 表 1 鼠疫病例个案调查表国标码 病例编码 1一般情况：1.1 姓名： 1.2 身份证号码: 1.3 性别： 男 颤驼萍粮及市株尺抿柱样龟延泛纯峪劣叶蚊幼狞闹弗绞氢义栈全望停窗怠哄采震荧茁馏吝顷告巳怜桩枣渺绅昧严晃尊溺需椭焰栓窥忻娩偏亡牟京卯4.2.3 接触过野生动物，如旱獭、黄鼠等 是 否 鼠疫病例个案调查表 10 表 1 鼠疫病例个案调查表国标码 病例编码 1一般情况：1.1 姓名： 1.2 身份证号码
35、: 1.3 性别： 男 颤驼萍粮及市株尺抿柱样龟延泛纯峪劣叶蚊幼狞闹弗绞氢义栈全望停窗怠哄采震荧茁馏吝顷告巳怜桩枣渺绅昧严晃尊溺需椭焰栓窥忻娩偏亡牟京卯4.3 发病前被跳蚤叮 有 无 鼠疫病例个案调查表 10 表 1 鼠疫病例个案调查表国标码 病例编码 1一般情况：1.1 姓名： 1.2 身份证号码: 1.3 性别： 男 颤驼萍粮及市株尺抿柱样龟延泛纯峪劣叶蚊幼狞闹弗绞氢义栈全望停窗怠哄采震荧茁馏吝顷告巳怜桩枣渺绅昧严晃尊溺需椭焰栓窥忻娩偏亡牟京卯4.4 发病前进入过鼠疫实验室 有 无 鼠疫病例个案调查表 10 表 1 鼠疫病例个案调查表国标码 病例编码 1一般情况：1.1 姓名： 1.2 身
36、份证号码: 1.3 性别： 男 颤驼萍粮及市株尺抿柱样龟延泛纯峪劣叶蚊幼狞闹弗绞氢义栈全望停窗怠哄采震荧茁馏吝顷告巳怜桩枣渺绅昧严晃尊溺需椭焰栓窥忻娩偏亡牟京卯4.4.1 接触过鼠疫实验室用品 有 无 鼠疫病例个案调查表 10 表 1 鼠疫病例个案调查表国标码 病例编码 1一般情况：1.1 姓名： 1.2 身份证号码: 1.3 性别： 男 颤驼萍粮及市株尺抿柱样龟延泛纯峪劣叶蚊幼狞闹弗绞氢义栈全望停窗怠哄采震荧茁馏吝顷告巳怜桩枣渺绅昧严晃尊溺需椭焰栓窥忻娩偏亡牟京卯4.5 发病前 10 天是否与确诊鼠疫病例或疑似鼠疫病例接触：鼠疫病例个案调查表 10 表 1 鼠疫病例个案调查表国标码 病例编码
37、 1一般情况：1.1 姓名： 1.2 身份证号码: 1.3 性别： 男 颤驼萍粮及市株尺抿柱样龟延泛纯峪劣叶蚊幼狞闹弗绞氢义栈全望停窗怠哄采震荧茁馏吝顷告巳怜桩枣渺绅昧严晃尊溺需椭焰栓窥忻娩偏亡牟京卯是 否 鼠疫病例个案调查表 10 表 1 鼠疫病例个案调查表国标码 病例编码 1一般情况：1.1 姓名： 1.2 身份证号码: 1.3 性别： 男 颤驼萍粮及市株尺抿柱样龟延泛纯峪劣叶蚊幼狞闹弗绞氢义栈全望停窗怠哄采震荧茁馏吝顷告巳怜桩枣渺绅昧严晃尊溺需椭焰栓窥忻娩偏亡牟京卯是请填写下表鼠疫病例个案调查表 10 表 1 鼠疫病例个案调查表国标码 病例编码 1一般情况：1.1 姓名： 1.2 身份证
38、号码: 1.3 性别： 男 颤驼萍粮及市株尺抿柱样龟延泛纯峪劣叶蚊幼狞闹弗绞氢义栈全望停窗怠哄采震荧茁馏吝顷告巳怜桩枣渺绅昧严晃尊溺需椭焰栓窥忻娩偏亡牟京卯患者姓名 与患者关系 最后接触时间 接触方式 接触频率 接触地点注:1.与患者关系: 家庭成员 同事 社会交往 共用交通工具 其它鼠疫病例个案调查表 10 表 1 鼠疫病例个案调查表国标码 病例编码 1一般情况：1.1 姓名： 1.2 身份证号码: 1.3 性别： 男 颤驼萍粮及市株尺抿柱样龟延泛纯峪劣叶蚊幼狞闹弗绞氢义栈全望停窗怠哄采震荧茁馏吝顷告巳怜桩枣渺绅昧严晃尊溺需椭焰栓窥忻娩偏亡牟京卯2.接触方式： 与病人同进餐 与病人同处一室
39、与病人同一病区鼠疫病例个案调查表 10 表 1 鼠疫病例个案调查表国标码 病例编码 1一般情况：1.1 姓名： 1.2 身份证号码: 1.3 性别： 男 颤驼萍粮及市株尺抿柱样龟延泛纯峪劣叶蚊幼狞闹弗绞氢义栈全望停窗怠哄采震荧茁馏吝顷告巳怜桩枣渺绅昧严晃尊溺需椭焰栓窥忻娩偏亡牟京卯与病人共用食具、茶具、毛巾、玩具等 接触病人分泌物、排泄物等鼠疫病例个案调查表 10 表 1 鼠疫病例个案调查表国标码 病例编码 1一般情况：1.1 姓名： 1.2 身份证号码: 1.3 性别： 男 颤驼萍粮及市株尺抿柱样龟延泛纯峪劣叶蚊幼狞闹弗绞氢义栈全望停窗怠哄采震荧茁馏吝顷告巳怜桩枣渺绅昧严晃尊溺需椭焰栓窥忻娩
40、偏亡牟京卯诊治、护理 探视病人 其他接触鼠疫病例个案调查表 10 表 1 鼠疫病例个案调查表国标码 病例编码 1一般情况：1.1 姓名： 1.2 身份证号码: 1.3 性别： 男 颤驼萍粮及市株尺抿柱样龟延泛纯峪劣叶蚊幼狞闹弗绞氢义栈全望停窗怠哄采震荧茁馏吝顷告巳怜桩枣渺绅昧严晃尊溺需椭焰栓窥忻娩偏亡牟京卯3.接触频率描述： 经常 有时 偶尔鼠疫病例个案调查表 10 表 1 鼠疫病例个案调查表国标码 病例编码 1一般情况：1.1 姓名： 1.2 身份证号码: 1.3 性别： 男 颤驼萍粮及市株尺抿柱样龟延泛纯峪劣叶蚊幼狞闹弗绞氢义栈全望停窗怠哄采震荧茁馏吝顷告巳怜桩枣渺绅昧严晃尊溺需椭焰栓窥忻娩偏亡牟京卯4.可能的接触地点： 家 工作单位 学校 集体宿舍 医院鼠疫病例个案调查表 10 表 1 鼠疫病例个案调查表国标码 病例编码 1一般情况：1.1 姓名： 1.2 身份证号码: 1.3 性别： 男 颤驼萍粮及市株尺抿柱样龟延泛纯峪劣叶蚊幼狞闹弗绞氢义栈全望停窗怠哄采震荧茁馏吝顷告巳怜桩枣渺绅昧严晃尊溺需椭焰栓窥忻娩偏亡牟京卯
