1、 第一节 动脉血气分析采集法一、护理质量标准1评估患者，根据患者的情况选择合适的采血部位。2洗手、戴口罩，备齐用物携至患者床旁。3核对患者，向其解释采血的目的及注意事项。4协助患者取舒适卧位，暴露采血部位，评估动脉的情况，必要时应用屏风遮挡患者。5消毒穿刺局部皮肤，并消毒准备触摸穿刺部位的指腹(动脉血气检查多选用桡动脉、股动脉、肱动脉、足背动脉） 。6核对患者无误后，取出动脉血气专用针，取下针帽摸穿刺部位动脉搏动点，右手持针与血管纵轴 300450 进针(根据 所选动脉情况而定） ，并调节穿刺深度，待血液流入注射器内,至所需血液量。7拔针后，加压止血 510 分钟。8迅速将血气针针头插入橡皮塞
2、中，隔绝空气。9再次核对患者，将标本送检。10.整理用物，洗手，记录。二、护理缺陷问题1未对患者情况进行充分评估。2未与患者进行有效沟通，患者不能有效配合。3采血前，未充分评估动脉血管情况。4穿刺操作不熟练，操作时间过长。5消毒不严格，未严格执行无菌操作技术。6采血后，未妥善按压穿刺部位或按压时间不足。7采血后，标本未立即隔离空气。8采血后，标本未立即送检。三、护理质量改进措施1操作前充分评估患者，判断患者的病情处于稳定状,烦躁不安或疼痛的患者常存在过度通气或呼吸屏气，影响血气分析结果。2操作前与患者进行有效沟通，取得患者的配合，利于穿刺的顺利进行；并可避免因患者的不配合，影响患者的呼吸而干扰
3、血气分析结果。3采血前，充分评估动脉血管情况，了解解剖结构，选择穿刺的部位应有足够侧支循环，容易触及动脉搏动，提高穿刺成功率,避免损伤附近的神经。4避免因操作不熟练反复穿刺或操作时间过长，增加患者的痛苦，而导致穿刺失败或影响血气分析结果。5严格消毒，待消毒液干燥后再行穿刺，避免引起感染。6采血后，妥善按压穿刺部位，有凝血障碍者，适当延长按压时间或避免动脉穿刺，防止出血或局部血肿形成。7采血后，标本立即隔离空气，避免血样接触空气影响血气分析结果。8采血后，标本立即送检，避免影响血气分析结果。动脉血样在室温下放置 10 分钟，血气指标变化很小，随着放置时间延长，血气指标随之明显改变。第二节 痰标本
4、收集法一、护理质量标准1按医嘱要求准备痰标本容器，将化验单条码粘贴于容器上。2备齐用物携至患者床旁。3核对患者，解释留取痰标本的目的及方法，取得患者配合。4评估患者咳痰能力，协助患者有效咳痰。5嘱患者晨起后用清水漱口，清洁口腔。6数次深呼吸后，在呼气时用力咳出气管深部的痰液于痰标本容器内，盖好标本容器盖子。7.不能自行留取痰标本者，护士应协助留取。8协助患者漱口。9查看标本质量，将符合要求的标本送检。10.洗手、记录。二、护理缺陷问题1痰标本容器于标本采集前污染。2.未与患者进行有效沟通，患者不能有效配合。3.采集时间不合适.4患者漱口不彻底，污染痰标本。5未充分评估患者，影响痰标本的质量。6
5、患者不能掌握正确咳痰方法，影响痰标本的质量。7留取痰标本后，未查看标本的质量是否符合要求。8未能将标本及时送检。三、护理质量改进措施1痰标本容器应洁净、干燥，痰培养容器应保持无菌，避免造成人为污染。护士于收集标本前检查容器是否符合要求。2与患者进行有效沟通，使其懂得正确留取痰标本的方法和重要性，取得患者的配合，提高痰标本的质量。3清晨起床后的第一、二口痰标本，痰内细菌、脱落细胞较多,能提高检查的阳性率。痰标本采集时间一般以清晨较好。4指导患者彻底漱口，减少口腔常存菌或杂物污染，提高痰标本的阳性检出率。5充分评估患者，对于痰量少的患者，应给予叩背协助咳痰必要时采取痰诱导方法；无自主能力咳痰者，应
6、采用无菌吸痰术确保痰标本的质量。6针对不同的患者采用个性化指导方式，使其掌握正确的咳痰方法，留取气管深部的痰液。7护士于送检前检查痰标本质量是否符合要求，避免标本中混有唾液。8痰标本留取后及时送检。痰液室温下延搁 2。5 小时会降低肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他奠拉菌和葡萄球菌的检出率,而定植于上呼吸道的非致病菌和革兰阴性杆菌会过度生长。痰脱落细胞学检查痰标本应于 12 小时内送化验室。第三节 氧驱动雾化吸入法一、护理质量标准1评估患者情况，选择合适的雾化器。2洗手、戴口罩，遵医嘱配置雾化药液。3备齐用物携至患者床旁。4核对患者，向其解释雾化的目的、操作方法及注意事项。5协助患者取半坐位或半坐
7、卧位。6安装氧气表和湿化瓶，连接雾化管道。7将雾化药液注入雾化罐内，保证适宜的气雾温度。8调节氧流量，使雾化药液气雾流量适当。9协助并指导患者使用雾化器。10.观察雾化疗效。11.雾化结束后，摘下雾化器，关闭氧气。需吸氧者予以连接氧气管道，调节氧流量。12.清洁患者面部，协助患者漱口，必要时协助患者排痰。13.整理用物，用后雾化器严格消毒。14.洗手，记录。二、护理缺陷问题1未充分评估患者的情况，影响雾化效果。2未与患者进行有效沟通，患者不能有效配合。3雾化管道连接不牢固，雾化过程中管道脱落。4先调节氧流量，再将雾化药液注入雾化罐内，易引起药液外溅。5氧气流量调节过大或过小，使雾化药液气雾流量
8、不合适。6雾化药液气雾温度过低。7未协助患者漱口。8雾化器用后未严格执行消毒隔离制度。三、护理质量改进措施1充分评估患者情况，无明显胸闷憋气者可选用含嘴式雾化吸入器，伴胸闷憋气者可选用面罩式雾化器。了解患者鼻腔是否通畅，有无鼻腔疾患，避免影响雾化效果。2与患者进行有效沟通，取得患者配合，使用含嘴式雾化吸入器，指导患者采用嘴深吸气鼻呼气方式；使用面罩式雾化器,指导患者采用鼻深吸气嘴呼气方式，保证雾化效果。3雾化管道妥善牢固连接，与氧气连接端勿面向患者,避免在雾化过程中，雾化管道因高速氧气气流产生的压力而导致脱落,产生安全隐患。4先将雾化药液注入雾化罐内，再打开氧气，调节氧流量,避免高速氧气气流使
9、药液外溅。5一般氧流量 68 Umin。避免因氧流量过大,导致雾化气雾流量过大过急，引起气道阻力增加，造成二氧化碳排出受阻.6病室内保持适宜的温度。配置雾化药液的溶剂应避免温度过低，以保证适宜的气雾温度，避免吸入低温气体引起呼吸道痉挛。7雾化结束后，协助患者漱口，特别是使用激素类药物后,应即刻使用清水漱口，以减少口咽部的激素沉积，减少真菌感染等不良反应的发生。8雾化器做到专人专用，用后严格消毒，避免交叉感染.第四节 经气管插管气管切开一、护理质量标准1评估患者，掌握合适的吸痰时机。2检查吸引器性能及负压大小是否合适。3洗手、戴口罩，备齐用物携至患者床旁。4向患者解释吸痰的目的及操作方法，安慰患
10、者，消除其紧张情绪。5协助患者取适宜卧位。6吸痰前给予纯氧吸入或提高氧流量 12 分钟。7铺治疗巾于患者颌下，打开吸痰管外包装，戴手套，操作者一手取吸痰管并保持无菌，另一只手取吸引器连接头与吸痰管连接，观察吸痰管是否通畅。操作注意无菌原则，避免污染吸痰管。8将吸痰管旋转插至人工气道远端，再旋转上提，边吸边旋转，吸痰时间不得超过 15 秒。9吸痰过程中严密观察心率、心律、呼吸及血氧饱和度的13.评估吸痰效果。14.协助患者取舒适体位。15.整理用物，洗手，记录。二、护理缺陷问题1未充分评估患者，不能做到按需吸痰。2吸引器负压大小不合适。3清醒患者，未与其进行有效沟通，导致患者产生恐惧、紧张情绪.
11、4.吸痰前后未给予纯氧吸入或提高氧流量。5吸痰管选择不合适。6未严格执行无菌操作原则。7吸痰时间过长，吸痰过程中反复提插吸痰管。8吸痰过程中未严密观察病情。三、护理质量改进措施1充分评估患者，根据听诊痰鸣音、血氧饱和度监测、气道压力监测、患者咳嗽症状、体位改变前后、气囊放气减压前等情况综合判断，掌握合适的吸痰时机。2需根据患者的病情和痰液的性质，选择合适的负压。避免负压过大损伤气道黏膜，或压力过小达不到吸痰的最佳效果。3重视与行人工气道的清醒患者建立有效的交流方式。操作前应向患者解释，操作中及操作后应安慰鼓励患者，取得患者的有效配合，增强吸痰的效果。4吸痰前后给予纯氧吸入或提高氧流量，可有效预
12、防缺氧引起的不良后果。 5合适的吸痰管是有效安全吸痰的保证，吸痰管宜选用韧性、多孔、透明的硅胶管，吸痰管的外径一般为气管套管内径的 1/2 至l3。吸痰管过硬，可增加对气遭黏膜的机械刺激和损伤；过粗会阻碍气体交换和加重缺氧；过软和过细，会影响吸痰效果。有条件可选择密闭式吸痰装置。6操作过程中严格执行无菌原则，避免污染吸痰管。先吸气管内痰液，后吸口腔、鼻腔内的痰液，每次吸痰均需更换吸痰管。吸痰用物应一次性使用，湿化液保持无菌，避免增加感染。 7吸痰时动作宜轻柔，避免吸痰管在气道内反复提插损伤气道黏膜。吸痰管在气道内吸痰时间不能超过 15 秒以免引起缺氧、心律失常等不良反应。 8吸痰过程中严密观察
13、病情，一旦出现心律失常或血氧饱和度降至 90以下等情况，应及时停止吸痰操作，以免引起严重并发症。第五节经口腔、鼻腔吸痰法一、护理质量标准1评估患者，了解患者口腔、鼻腔情况。2检查吸引器性能及负压大小是否合适。3洗手、戴口罩，备齐用物携至患者床旁。4核对患者，向患者解释吸痰的目的及操作方法，安慰患者，消除其紧张情绪。5协助患者取适宜卧位。6吸痰前给予提高氧流量。7铺治疗巾于患者颌下，打开吸痰管外包装，戴手套。操作者一只手取吸痰管并保持无菌，另一只手取吸引器连接头与吸痰管连接，观察吸痰管是否通畅。操作时注意无菌原则，避免污染吸痰管。8暂闭负压，将吸痰管自患者鼻腔旋转插至咽喉部。9打开负压，旋转上提
14、吸痰管，吸痰时间不超过 15 秒。10.吸痰过程中严密观察心率、心律、呼吸及氧饱和度的变化。11.更换吸痰管，暂闭负压，将吸痰管自患者口腔旋转插至咽喉部，打开负压，旋转上提吸痰管，吸痰时间不超过 15 秒。12.评估吸痰效果，协助患者擦净面部。13.吸痰后给予高氧流量吸入 1-2 分钟，将氧流量调回原值。14.协助患者取舒适体位。15.整理用物，洗手，记录。二、护理缺陷问题1未充分评估患者，不能做到安全吸痰。2吸虬器负压大小不合适。3清醒患者，未与其进行有效沟通，导致患者产生恐惧、紧张情绪。4吸痰前后未给予提高氧流量。5吸痰管选择不合适。6未严格执行无菌操作原则。7吸痰过程中未控制负压。8吸痰
15、时间过长，吸痰过程中反复提插吸痰管。9吸痰过程中未严密观察病情。三、护理质量改进措施1充分了解患者的意识状态、生命体征、呼吸道分泌物情况及口腔、鼻腔情况，避免吸痰引起相关并发症。2需根据患者的病情和痰液的性质，选择合适的负压。避免负压过大损伤气道黏膜，或压力过小达不到吸痰的最佳效果。3与清醒患者进行有效沟通，操作前向患者充分解释，操作中及操作后安慰鼓励患者，取得患者的有效配合，可增强吸痰的效果。4吸痰前后给予提高氧流量，可有效预防缺氧引起的不良后果。5选择韧性、多孔、透明、粗细合适的硅胶管。吸痰管过硬，可增加对气道黏膜的机械刺激和损伤；过粗会阻碍气体交换和加重缺氧；过软和过细，会影响吸痰效果。
16、6操作过程中严格执行无菌原则，避免污染吸痰管，每次吸痰均需更换吸痰管。吸痰用物应一次性使用，避免增加感染。7将吸痰管自患者鼻腔或口腔旋转插至咽喉部过程中，严格控制负压，以免造成黏膜损伤。8吸痰时动作宜轻柔，避免吸痰管反复提插，以免损伤粘膜。吸痰时间不能超过 15 秒，以免引起缺氧、心律失常等不良反，9吸痰过程中严密观察病情，一旦出现心律失常或血氧饱和度降至 90%以下等情况，及时停止吸痰操作，以免引起严重并发症。第八节 胸腔闭式引流患者的护理一、护理质量标准1确保引流装置的密闭 确保引流瓶及引流管无裂痕、无漏气。引流瓶长管应置于液面下 12 cm。更换引流瓶或搬动患者时，需用两把血管钳双重夹紧
17、引流管近心端。2保持引流通畅 密切观察引流管内的水柱是否随呼吸上下波动及有无气体自引流瓶液面逸出。正常情况下水柱波动幅度为46 cm。引流瓶液平面应低于引流管胸腔出口平面 60100 cm。引流液黏稠或引流血液时，应根据病情定时挤捏引流管（由胸腔端向引流瓶端的方向挤压） 。3妥善固定引流管 引流管妥善固定于床旁，长度适宜，既要便于患者翻身活动，又要避免过长扭曲受压。4保持舒适的卧位 血压平稳者取半卧位，利于呼吸、咳嗽、排痰及胸腔引流。胸腔积液者可取患侧卧位，减少胸水对健侧肺的压迫。5严密观察病情观察患者胸闷、呼吸困难、胸痛等情况及治疗后的反应；观察引流液量、颜色和性质；观察有无皮下气肿；观察置
18、管切口处及周围皮肤。6预防感染操作严格按无菌原则；置管切口处有渗血、渗液，及时消毒更换敷料；防止引流液倒流。7肺功能锻炼根据患者的情况，鼓励深呼吸、咳嗽及吹气球练习，以促进受压萎陷的肺扩张，加速胸腔内气体、液体的 j出。避免用力屏气、咳嗽等增加胸腔内压的活动。二、护理缺陷问题1不能保持引流装置的密闭性。2引流液过多，未及时处理，不能保证有效引流。3未严格执行无菌操作原则。4更换引流瓶前未评估患者情况，操作不熟练使操作时间过长，致病情加重。5意外脱管。三、护理质量改进措施1胸腔闭式引流术前或更换引流瓶前，严格检查引流装置是否密闭，引流瓶及引流管有无裂痕、漏气。引流瓶应始终保持直立，防止倾斜，避免
19、引流瓶长管露出液面。2若引流液过多，应及时更换引流瓶或更换引流瓶内液体，使引流瓶长管置于液面下 12 cm，保持胸腔内压力在 12 crrlH2 0。3引流瓶及引流管始终低于置管切口，避免引流液倒流。更换引流瓶时，各连接处两端应严格消毒。更换引流瓶及更换引流瓶内液体时，应严格遵守无菌操作原则，避免人为污染，造成胸腔感染。4更换引流瓶前充分评估患者的一般情况及胸闷憋气情况，若患者有明显呼吸困难，应延缓更换时间。更换前充分做好物品准备工作，再夹闭引流管；更换过程中注意观察病情，询问患者的主观感受，操作应熟练，尽量缩短操作时间；更换后，鼓励患者深呼吸及咳嗽，促进气体或液体的排出。5更换引流瓶时各连接
20、处应牢固连接。捏挤引流管时，应一手在上固定引流管近心端，另一手由胸腔端向引流瓶端的方向挤压，避免引流管脱出。引流管长度适宜，并妥善固定，避免患者在翻身或活动时将引流管脱出。第四节上消化道出血患者的护理一、护理质量标准1出血期间绝对卧床休息。2出血期间禁饮食。出血停止后可进食流质饮食。3出血期间做好口腔护理，对清醒可自理的患者协助漱口。卧床期间注意皮肤护理，必要时建立翻身卡。保持各种管道通畅有效。4向患者解释病情，充分沟通，消除其紧张心理，增强战胜疾病的信心。5密切观察患者精神、意识、呕血与黑便、颜面、皮肤、口唇、甲床的色泽、颈静脉是否充盈、体温、血压、脉搏、心率的变化、尿量等。6观察药物的作用
21、与不良反应，交代注意事项等，尤其是特殊药物。如十四肽生长抑素，此药应注意首剂问题和半衰期特别短的问题，首次应用时遵医嘱将十四肽生长抑素 250 p.g 缓慢静脉推注，时间不少于 5 分钟进行冲击，随后按照 250 一 500 峭速度泵入，间歇时间不超过 3 分钟，否则需要再次首剂冲击以保证稳定的血药浓度。7准备好急救物品，出现微循环衰竭时抗休克处理；药物止血无效时配合三腔二囊管的应用等。8健康教育指导：指导患者注意饮食，溃疡病患者要规律进食且少食多餐，肝硬化患者应进食软饭；遵医嘱应用药物，如保肝药、降低门脉压力药物等，严格交代药物用法及注意事项等，药物应注意研成粉末服用。按时就诊、复查等。二、
22、护理缺陷问题1饮食护理不到位。2皮肤护理未得到足够重视。3病情观察不够仔细。4特殊药物应用的注意事项不明确。5急救物品准备不全。6健康教育中药物应用指导不到位。三、护理质量改进措施1饮食护理要到位，如溃疡病患者出血可进流质饮食，但是食管胃底曲张静脉破裂出血患者必须禁饮食直至出血停止，先进水,然后是普通流质饮食，再过渡到半流质。2肝硬化门脉高压患者出血期间切记关注皮肤。此类患者大量出血，再经禁饮食、补液、制动等一系列措施实施后，患者营养状况急剧下降，腹水经常会在短时间内增加；翻身受限会使皮肤耐受性降低，易患压疮，必须采取预防压疮的综合措施。3密切观察病情，判断患者出血是否停止不仅仅是观察有无呕血
23、、黑便，更重要的是观察意识、血压、心率、皮肤温度与湿度、肠鸣音、改变体位时生命体征是否有变化。如患者烦躁或淡漠、血压下降、心率快、皮肤湿冷、肠鸣音活跃、卧位改坐位时心率上升超过io 次min，血压下降超过 15 mmHg 均表示患者出血正在继续。4应用特殊药物时应特别注意做好交接班。食管胃底曲张静脉破裂出血患者应用十四肽生长抑素时应注意首剂问题和半衰期特别短的问题，否则需要再次冲击以保证稳定的血药浓度；维生素K要注意避光输注等。5食管胃底曲张静脉破裂出血患者应准备负压吸引器、三腔二囊管、加压输血袋等以备抢救时应用。6对于食管胃底曲张静脉破裂出血患者健康教育指导中，最重要的是降低门脉压力的治疗，
24、在预防肝硬化门脉高压症曲张静脉破裂出血的领域中，普萘洛尔（心得安）被广泛推荐使用，循证一级。心得安一般从 10 mg/d 开始，逐步加量，直至静息时心率下降到基础心率的 75%，作为维持剂量，长期服用，并根据心率调整剂量。对于有支气管哮喘，I、度房室传导阻滞，窦性心动过缓，心源性休克患者应禁用，长期服用该药物者撤药须逐渐递减剂量，至少经过 3 天，一般为 2 周。其次为常规应用质子泵抑制剂，这类药物是迄今抑制胃酸分泌效果最强大的，可有效提高胃内 pH 值，降低或减轻消化道出血，注意本品为肠溶胶囊，服用时不要嚼碎，以免药物在胃内过早释放而影响疗效。常见的不良反应为腹泻、头痛、恶心、腹痛、胃肠胀气
25、及便秘，偶见血清氨基转移酶升高、皮疹、眩晕等。肝硬化失代偿期患者应注意勿乱服药物，应严格遵医嘱执行应用，以免加重肝脏负担。、第五章 血液系统相关疾病护理质量控制第一节 静脉输血的护理一、护理质量标准 11备齐用物（治疗盘内盛：无菌输血器一套、同型血液及交叉配血单、无菌生理盐水、弯盘、皮肤消毒剂、棉签、小枕垫。必要时备夹板、绷带、便器） ，携至床旁，核对床号、姓名，向病员解释说明目的，取得合作（酌情给予便器）o2两人核对供血者和受血者姓名、血型及交叉配血结果核对者、执行者签全名。执行者再次核对床号、姓名、血型、血液、血量，无误后备用。3按密闭式输液法滴人生理盐水，待液体滴入畅通。4将血袋内的成分
26、轻轻混匀，避免剧烈震荡，以旋转动作轻轻摇动贮血袋，并再次核对床号、姓名、血型，将输血器插入已消毒的输血袋内。5调整滴速，输注的速度要根据血液成分、患者的病情以及患者的年龄区别对待。6再次核对患者，记录输血时间、执行者签名。7输血过程中，严密观察患者有无输血反应并及时通知医师积极配合处理。8在连续输注不同供血者血液制品时，在第一袋输注结束后，应用生理盐水冲洗输血器后，再接另一袋继续输注。9血液将输完时，继续滴入少量生理盐水，力求将输血器内的全部血液输完。10.输血完毕后，整理病床，清理用物归还原处，其贮血袋标明床号、姓名、输血结束时间，送回输血科保存 24 小时。二、护理缺陷问题1输血前用物准备
27、不全，解释工作不到位。2输血前未认真坚持三查七对。i 3输血过程中各种血液成分的输注速度调整不准确。4输血过程中，未及时巡视观察患者有无输血反应。5遇输血反应配合医师处理不及时，操作不熟练。6在连续输注不同供者血液制品时，更换血袋和输注结束后未用盐水冲洗输血器。三、护理质量改进措施1输血前在治疗室准备好输血时需要用的物品和药品，包括血型牌和输血前需要应用的抗过敏药物，向患者及家属做好宣教工作，讲解输血治疗的目的、过程与必要性，消除患者的紧张情绪。2严格执行输血查对制度，查血液有效期、血袋装置是否完整、血液质量，输血前必须两人在治疗室核对医嘱执行单、患者血型、血袋号、血液品种、血量及交叉配血单，
28、再到患者床前采用两种身份识别方法，携带病历两人核对床号、姓名、住院号、血型，无误后方可输入。 3输血过程中，严格掌握输注速度：(1)浓缩红细胞：单位浓缩红细胞输注时间最长不超过 4 小时。血红蛋白小于 40 g/L 的严重贫血患者输注红细胞时输入量控制在每小时 1 ml/kg。(2)血小板的输注速度要快，以患者能够耐受为准，一般为每分钟 80 100 滴。(3)新鲜血浆的输注速度不超过 5 一 10 ml/min，应在融化后 4小时内输注。(4)凝血因子输注速度以患者能耐受的最快速度为宜。4输血过程中，按时巡视病房，严密监测患者生命体征，密切观察穿刺部位有无疼痛，患者有无发热及过敏反应。5如发
29、现患者出现发热、畏寒、寒战、出汗、体温 38或出现全身瘙痒、荨麻疹，应先减慢输血速度，若症状继续加重，要立即停止输血并通知医师，撤下输血器注明“输血反应” ，查究原因并对症处理（高热给予物理降温，寒战者保温） ，遵医嘱应用抗过敏药物，并严密观察体温、脉搏、呼吸、血压的变化。6在连续输注不同供者的血液时，前一袋血输注完毕，须用生理盐水冲洗输血器后，再接输入另一袋血液制品，避免输血器内异体血缘的交叉配血。在血液输注结束后也应用生理盐水冲管，至输血器澄清结束输注。第六章 内分泌系统相关疾病护理质量控制第一节血糖检测法一、护理质量标准1用物准备：注射盘（棉棒、血糖仪、采血针、0. 5%碘伏） 、化验单
30、、血糖仪、污物碗。2评估患者：(1)询问患者的身体状况。(2)向患者解释血糖监测的配合事项，取得患者配合。3洗手，戴口罩，按无菌操作要求，备齐用物。4检查血糖仪的电量是否充足，血糖仪上的试纸型号与所用的试纸型号是否一致，如不一致，要调整血糖仪上部的按钮。5-检查采血针的功能是否正常，保护帽已经脱落的不能使用。6核对医嘱，查对患者，向患者做好解释。7按一下采血针保护帽，直到听到咔嗒声，小心拧掉采血针保护帽，直到其与采血针分离。8确认患者是否符合空腹或者餐后 2 小时血糖测定的要求。9用 75%的乙醇棉棒消毒将要采血的指腹，将采血针贴在采血部位，然后按一下释放按钮，用干棉签将第一滴血轻轻拭掉，确保
31、所测血糖值准确。将用过的采血针丢弃到锐器盒内。10.取出血糖试纸一条，用血糖试纸浸取血液，血量要将试纸测试区全部覆盖，变成红色。11.打开血糖仪，将试纸迅速由试纸孔插入血糖仪。12.数秒钟后，显示血糖结果。护士读出血糖值告知患者，查对并记录到化验单上。血糖过高或过低要及时通知医师。13.整理用物，将试纸的盒盖盖好，将垃圾放人医疗垃圾袋内，治疗盘及血糖仪物归原处。二、护理缺陷问题1物品准备不全：缺少 75 乙醇。2未待乙醇完全挥发后就采血；采血手法不正确。3未再次查对患者。4血糖试纸插入血糖仪过早。5试纸取出后未立即盖上盒盖。三、护理质量改进措施1测血糖前，正确准备用物，消毒液只能用 75%的乙
32、醇，不可用其他消毒液代替。2用乙醇棉棒消毒将要采血的指腹，要确认乙醇完全挥发，皮肤干燥后，才能将采血针紧紧贴在采血部位，然后按一下释放按钮，采血。3为了保证护理工作安全，任何操作均应做到操作前、操作中、操作后查对，缺一不可。其中，最为关键的是操作中的查对，这是防止护理差错的最后关口。4.打开血糖仪，当血糖仪显示滴血状态时，才能将试纸由试纸孔插入血糖仪。5试纸取出后必须马上盖上盒盖，以免试纸受潮影响血糖值的检测结果。第二节注射胰岛素的注意事项一、护理质量标准1胰岛素8 确储存：未开封的胰岛素或胰岛素笔芯应当储存在冰箱中(28)；已开封的胰岛素也应当放在冰箱中储存；但是已经装入胰岛素笔的胰岛素不必
33、放在冰箱中，只要放在室温中(2 kg，应及时查找原因，调整饮食方案。6手术期间患者的饮食术后在患者能承受的情况下尽早恢复饮食。给予高热量、高蛋白、易消化的饮食。对于食欲差、不能满足术后恢复需要者，应静脉补充糖、蛋白质、脂肪、维生素等，必要时可采用胃肠外营养。同时，保证每天的碳水化合物在 150 g 以上。二、护理缺陷问题1碳水化合物摄入的注意事项指导不全面。2吃水果的注意事项指导不全面。3蛋白质摄入的注意事项指导不当。4指导摄入含纤维素的食物不详细。5糖尿病患者有关饮酒的注意事项指导不全面。三、护理质量改进措施1蔬菜中的土豆、山药、南瓜等含有较高的热量，要从碳水化合物中扣除。并注意糖尿病食品、
34、无糖食品、木糖醇月饼等仍然含有较高的热量，也要注意控制。蜂蜜、蜂胶不但不降血糖，而且还产生热量，特别是蜂蜜产生的热量是相同重量白糖产生热量的2 倍，要严格控制。为了提高糖尿病患者的生活质量，当糖尿病患者需要甜味的口感时，可使用甜菊苷等甜味剂。2对于血糖控制较好者，可在两餐间或睡前加食含果糖或蔗糖的水果，尽量选择以蔬菜类的西红柿、黄瓜代替水果，吃含糖量低的水果如西瓜、柚子、苹果、橘子等。最好不吃香蕉、山楂、柿子、红枣等含糖量极高的水果。每日所摄取的水果产生的热量，应从每日总热量的碳水化合物中扣除。3蛋白质必不可少，但是摄入过多也会导致血糖升高、脂肪增多，甚至加重肾脏负担。一般动物蛋白和植物蛋白所
35、占的比例各占一半。应当选择优质蛋白，优质蛋白主要存在于动物蛋白中，不能以植物蛋白为主，更不能以豆类代替主食。特别是肾功能不良的患者，必须减少蛋白质的摄入，尤其要限制豆制品的摄入，以免加重对肾脏的损害。 4膳食纤维是一种不被人体吸收的多肽类物质，是一种植物性纤维成分，但不产生热量。主要从粗粮、蔬菜、菌藻类中摄取。食物中纤维素含量高可加速食物通过肠道，从而减少和延缓糖类食物在肠道的吸收，使餐后血糖下降；同时可增加肠蠕动，有利于大便通畅；纤维素体积大，进食后使人有饱腹感，有利于控制体重；食物纤维尚有一定的降低胆固醇及低密度脂蛋白的作用，故对糖尿病心血管并发症也有一定的预防作用。每天饮食中食用纤维含量
36、40 60 g为宜。饮食中纤维素过多，可影响胃肠道的吸收功能，增加胃肠道的负担。正确的饮食原则是粗细粮搭配，荤素食搭配，才能达到营养均衡o l者应5酒是一种高热量饮料，对人体健康弊多利少，糖尿病患者应当限制饮酒。但是，为了提高糖尿病患者的生活质量，在空腹血糖7.0 mmol/L时，可以适量饮酒，要注意避免饮用烈性酒。乙醇产生的热量要从主食中扣除，并注意不能空腹饮酒，特别是使用胰岛素的患者，饮酒后一定要吃主食，避免酒精与胰岛素发生协同作用，产生低血糖反应。25 ml白酒=350 ml啤酒=100 ml红酒=25g主食。其意是如果患者饮350 ml啤酒或100 ml红酒,就要少食主食如馒头等半两(
37、25 g)。第七章 神经系统相关疾病护理质量控制第一节脑出血患者的护理一、护理质量标准1急性期应绝对卧床休息，床头可抬高15030。，头部放置冰袋；保持病室安静，限制探视陪伴人员。2保持呼吸道通畅，预防肺部并发症，头偏向侧。3密切观察病情：观察意识、瞳孔、生命体征及肢体活动的变化，直到病情稳定为止。4控制好iso160/90 10的关键，血压不宜过高或过低，一般主张维持在l5016090100 mmHg为宜。5每4小时测体温1次，如体温超过38，考虑中枢性或感染性高热，可根据医嘱采取物理降温。6根据医嘱给予脱水剂，注意水、电解质和酸碱平衡及心、肾功能，准确记录出入量。7发病24小时后不能经口进
38、食者给予鼻饲流质饮食，并做好口腔护理。观察胃液、大便的颜色及量，发现应激性溃疡及时处理。保持大便通畅，防止便秘和用力排便。8做好皮肤护理，按时翻身、叩背，预防压疮及肺部感染。二、护理缺陷问题1抬高床头容易被忽视，体温正常时绝大多数头部未放冰袋。2病区环境嘈杂，容易导致患者情绪不稳定。3呼吸道清理不畅，患者有窒息的危险。4生龠体征观察不细致，未发现病情变化。5中枢性高热应用解热镇痛剂效果不明显。6饮食指导不到位，导致患者出现便秘。7皮肤护理不到位，患者出现压疮。三、护理质量改进措施1床头可抬高150一30a，头部放置冰袋，减轻脑水肿，降低颅内压。2保持病室安静，限制探视陪伴人员，保持情绪稳定，减
39、少各种刺激，避免引起血压升高的任何因素；减少不必要的搬动，以免加重出血。3保持呼吸道通畅，预防肺部并发症，头偏向一侧。随时吸出口、鼻腔分泌物或呕吐物，舌后坠者置通气道。适当吸氧，必要时气管插管或切开。4如昏迷加深，说明病情加重；如出现一侧瞳孔散大，血压升高，呼吸、脉搏变慢，一侧肢体瘫痪，提示脑疝发生；如呼吸由深而慢变为快而不规则或呈双吸气、叹息样、潮式呼吸，提示呼吸中枢受到严重损坏。5中枢性高热主要是由于丘脑下部散热中枢受损所致，表现为体温迅速上升，出现39400C以上的高热，躯干温度高而肢体温度次之，解热镇痛剂无效，物理降温治疗有效。可采取温水或乙醇擦浴，头部和腋下、腹股沟等大动脉处放置冰袋
40、。6患者用力排便可导致颅内压升高，有诱发再出血、甚至脑疝的危险。卧床期间应经常为患者变换体位，按摩腹部促进肠蠕动饮食以清淡为宜，低盐低脂，多食水果、蔬菜、含纤维多的食物，少量多餐，勿食辛辣及刺激性食物，防止便秘；必要时可给予缓泻剂口服或纳肛，禁忌大剂量灌肠。7护士应加强脑出血患者的皮肤护理，做到勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更换。对大小便失禁者，及时更换尿布，保持床铺清洁干燥。小便潴留者，留置导尿管，保持会阴部清洁干燥，按时膀胱冲洗，预防泌尿系感染。第三节癫痫发作时患者的护理一、护理质量标准1发作时应有专人护理，迅速将患者就地平卧，适度按压患者肢体，以免坠床及碰伤。2保持呼吸道通畅，头稍后
41、仰，头偏向一侧。3对癫痫状态的患者，应按医嘱迅速给予抗癫痫药和脱水剂，如苯巴比妥、地西泮、苯妥英钠、异戊巴比妥、20%甘露醇等。4频繁发作不能进食者，给鼻饲流质饮食，不得强行喂水喂食。有发热时应禁测口温，一般以测肛温或腋下温度为宜。发热时可给予物理降温。5观察并记录发作情况：发作次数、时间及间歇时间，始于何部，如何扩展，有无强直期，是否对称；是否睁眼，注意眼球活动，头是否转向；有无扩瞳及大小便失禁；有无发绀；发作后有无定向障碍及昏睡；醒后可问发作前有无先兆及预感。6发作后不可让患者独处或外出，做好安全防护措施。7做好健康教育，告知患者禁止从事危险性的工作及活动，注意周围环境安全，如热水壶、火炉
42、、锐利器械等应远离患者。二、护理缺陷问题1发作时无专人护理，导致患者出现意外。2呼吸道清理不畅，患者有窒息的危险。3癫痫发作间歇期测量口温。4地西泮静脉推注时速度过快。5发作后护理不到位，患者有受伤的危险。6健康教育不到位，患者有受伤的危险。三、护理质量改进措施1应有专人护理，迅速解开患者的衣领和裤带，以减少呼吸困难，改善缺氧。取下患者义齿，并将缠有纱布的压舌板放在一侧臼齿间，以免咬伤舌和颊部。不要强制性按压患者肢体，过分用力可造成骨折、脱臼和肌肉拉伤，反而会增加患者的痛苦。在四肢关节处垫上软物稍加保护，可防止发作时的擦伤。有条件应进监护室。2发作时保持呼吸道通畅，头稍后仰，头偏向一侧。吸净口
43、腔内的分泌物或呕吐物，并给予氧气吸入。无自主呼吸者应做人工呼吸，必要时协助医师行气管切开。3癫痫患者发热时应禁测口温，一般以测肛温或腋下温度为宜，以防患者突然癫痫发作咬碎体温计。4终止发作是治疗的关键。首先用地西泮 10 20 mg 静脉推注，速度宜慢，每分钟不超过 2 mg。严密观察血压、呼吸、意识、瞳孔的变化。地西泮偶尔会抑制呼吸，静脉使用时应特别注意患者呼吸情况，必要时加用呼吸兴奋剂。5醒后患者常感头痛、全身酸痛、嗜睡，部分患者发作后尚有一时意识障碍或出现精神症状，此时不可让患者独处或外出，应有专人陪伴，防止意外发生；也不可强行约束患者，以防发生伤人和自伤。6患者应有良好的生活规律，避免
44、过饱、过劳、熬夜、饮酒、便秘和情感冲动，注意劳逸结合。禁止高空作业、攀登、游泳、驾驶车辆以及在火旁或电机旁等进行危险性的工作及活动。创造一种安静、舒适的生活环境。第五节压疮的护理一、护理质量标准1压疮的日常护理预防压疮主要是消除发生的原因，对患者做到勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更换，平时注意局部皮肤的护理，护理措施正确。(1)避免局部组织受压：脑血管病患者多数长期卧床，垂直压力作用于皮肤是导致压疮的主要原因，所以，日常护理非常重要。(2)避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激：患者由于长期卧床，要预防压疮一定要保持皮肤清洁、干燥，防止皮肤受到排泄物的刺漱和细菌感染。如受到排泄物污染时，必须随时清洗
45、和更换，床铺经常保持清洁、干燥，平整无碎屑。同时注意不使用橡胶单或塑料布及破裂的便盆，以免划伤皮肤。(3)改善局部的血液循环：患者长时间卧床，血液循环发生障碍，容易产生压疮。所以在日常护理中，必须告知患者及家属相关注意事项，并指导家属定时为患者翻身，检查受压部位，经常用温水擦洗，或使用湿热毛巾进行局部热敷，还要定时用 50%乙醇按摩患者的背部、骶尾部、骨棘及足踝关节等部位，以增强局部血液 循环和抵抗力。(4)加强营养：长期卧床患者，由于消化功能的减退，会造成严 重的营养不良，这也是产生压疮的原因之一，又可影响压疮的愈合。 2压疮的护理措施 (1)淤血红润期：此期为可逆性，出现红、肿、热、麻木或
46、触痛。 主要是加强预防措施，防止局部继续受压，增加翻身次数，局部皮肤使用透明贴或者减压贴保护。(2)炎性浸润期：主要是由于身体继续受压，血液循环得不到改善，皮肤呈紫红色或产生硬结，表皮形成小水疱。此期特别要注意防止水疱的破裂，应尽量减少摩擦，让其自行吸收，局部可用水胶体敷料（透明贴、溃疡贴）覆盖。大水疱者，可先覆盖水胶体敷料再用无菌注射器抽出疱内液体。水胶体敷料可以避免局部继续受压，促进上皮组织修复。注意无菌操作，防止感染。(3)溃疡期：当表皮出现坏死，形成溃疡，若面积逐渐扩大，可深达皮下组织或肌肉组织，严重者可达到骨骼，甚至发生败血症。此期应有针对性地选择各种治疗护理措施，定时换药，清除坏死
47、组织，增加营养摄入，促进创面愈合。当溃疡深达肌肉组织时，需做局部清创手术。3心理护理及时有效地进行心理疏导，鼓励其树立信心，消除不良情绪。二、护理缺陷问题1压疮发病因素的评估不足，导致压疮发生。2局部组织未解除压迫、减少刺激，影响压疮愈合。3饮食指导不到位，导致患者营养摄入不足。4未针对压疮分期制定相应护理措施。5忽视心理护理对压疮治疗效果的影响。三、护理质量改进措施1压疮是由于局部组织长期受压、血液循环障碍、缺血缺氧、营养不良而形成组织坏死的压力性溃疡。造成压疮的 3 个主要物理力是压力、摩擦力和剪切力；此外，营养不良、长期发热、皮肤受到汗、尿、粪等浸渍时，也可引起身体组织抵抗力下降，发生压
48、疮。压疮处理的基本措施是消除诱因，解除压迫，增加营养，减少刺激。护士应熟知压疮的发生因素，及时消除诱发因素。2鼓励和协助患者经常变换卧位，使骨骼的突出部位交替受压，翻身的时间不能超过 2 小时，特别是受压皮肤在解除压力30 分钟后，压红不消退，应该缩短翻身时间，必要时 1 小时翻身一次；建立翻身记录，翻身时严禁拖、拉、推患者，做到动作轻柔，防止拉伤皮肤。为减轻局部受压，长期卧床患者可以使用充气气垫床或者采取局部减压措施，如在骨隆突出部位皮肤使用透明贴或者减压贴保护，增加受压面积，降低隆突部位受到的压强。3饮食护理：要经常给患者多吃一些高热量、高蛋白质、高维生素、高纤维、易消化的食物。若患者不能进食可以给予鼻饲，尽可能地为患者多提供营养；必要时可间隔给予静脉输入蛋白质、脂肪乳和氨基酸等，以补充体内的能量和消耗，使患者增加营养，保持正氮平衡，提高机体抵抗力和组织修复能力，预防压疮发生，促进疮面愈合。4压疮产生后，按照淤血红润期、炎性浸润期、溃疡期，采取不同的方法进行护理和治疗，特别要注意红润期的护理，只有这样才能达到预防的目的。5压疮是常见而严重的并发症，不仅给患者带来痛苦，而且常因久治不愈出现严重感染甚至直接导致患者死亡。患者往往对治疗缺乏信心，容易产生焦虑、悲观情绪。应及时有效地进行心理疏导，鼓励其树立信心，消除不
