1、作用于血液和造血系统的药物,第六章,第一节 抗凝血药,抗凝血药是一类干扰凝血因子，阻止血液凝固的药物，主要用于血栓栓塞性疾病的预防与治疗。,【药理作用】1.肝素在体内、体外均有强大抗凝作用。,肝素(heparin),增强体内抗凝血酶的作用，抗凝血酶是凝血酶及因子、 等含丝氨酸的蛋白酶的抑制剂。,2.抗动脉粥样硬化作用,降血脂 保护动脉内皮细胞 抗平滑肌细胞增殖,1血栓栓塞性疾病，防止血栓形成与扩大，如深静脉血栓、肺栓塞、脑栓塞以及急性心肌梗塞。 2弥漫性血管内凝血（DIC），应早期应用，防止因纤维蛋白原及其他凝血因子耗竭而发生继发性出血。 3心血管手术、心导管、血液透析等抗凝。,【临床应用】,
2、1出血 出血是最常见的不良反应，发生率为5%10%。表现为各种粘膜出血、关节腔积血和伤口出血等。如出血严重，可缓慢静脉注射特效解毒剂硫酸鱼精蛋白(protamine sulphate)对抗。 2血小板减少症 多为一过性，一般程度较轻，不需停药即可恢复。在使用期间注意监测血小板计数。 3其他 偶有过敏反应，如哮喘、荨麻疹、结膜炎和发热等。长期应用可引起脱发、骨质疏松和骨折等。,【不良反应】,低分子量肝素 Low molecular weight heparins （LMWH),低分子量肝素是一种新型抗凝血药物，分子量小，目前临床常用的LMWH制剂有：依诺肝素(enoxaparin)，替地肝素(t
3、edelparin)，弗希肝素(fraxiparin)，洛吉肝素(logiparin)，洛莫肝素(lomoparin)等，低分子量肝素在防治血栓栓塞性疾病中越来越受到重视。,香豆素类 香豆素类药有华法林(warfarin)、双香豆素(dicoumarol)、醋硝香豆素(acenocoumarol，新抗凝)等，这类药口服有效，故又称口服抗凝血药。,香豆素类,拮抗维生素K的作用，抑制凝血因子、的合成，产生抗凝作用。本类药物只能阻止凝血因子前体的生成过程，对已有的凝血因子无作用，需待血液循环中具有的凝血因子耗竭后才能出现疗效，因此显效慢。 临床应用与肝素相似。可防止血栓形成与发展。,【药理作用】,枸
4、橼酸钠(sodium citrate),枸橼酸钠为体外抗凝药，其酸根与Ca2+可形成难解离的可溶性络合物，导致血中Ca2+浓度降低，故有抗凝作用。仅适用于体外抗凝血，如在袋装血液中加入2.5%枸橼酸钠10ml可使每100ml的血液不凝固。当大量输入或输入过快含有枸橼酸钠的外源性血液时，机体不能及时氧化枸橼酸钠，可引起血钙过低，导致手足抽搐、心功能不全、血压骤降，及时补充钙盐。,一、抑制血小板代谢的药物 环氧酶抑制剂是目前常见的一类抗血小板药。解热镇痛抗炎药，如阿司匹林、吲哚美辛、布洛芬等TXA2合成酶抑制剂是特异性更强的一类可减少TXA2生成的药物。 其他还有利多格雷 （ridogrel）、依
5、前列醇 （epoprostenol，前列环素）、双嘧达莫（dipyridamole，潘生丁）等。,第二节 抗血小板药,二、阻碍ADP介导的血小板活化的药物 目前于临床的有氯吡格雷(Clopidogrel)和噻氯匹定（ticlopidine）。皆作用在血小板上，阻断其二磷酸腺苷的结合位点，抑制血小板聚集。抗血小板聚集作用优于阿司匹林。适用于有过近期发作的中风，心肌梗死和外周动脉疾病的患者。,三、凝血酶抑制剂 阿加曲斑（argatroban） 阿加曲斑可抑制凝血酶的活化。临床上常与阿司匹林合用于血栓栓塞性疾病的治疗。 水蛭素（hirudin） 水蛭素主要用于治疗DIC 、心脑血管疾病和预防经皮冠状
6、动脉形成术术后冠状动脉再阻塞等。,第三节 纤维蛋白溶解药,纤维蛋白溶解药可使纤溶酶原转变为纤溶酶，纤溶酶能迅速水解纤维蛋白导致血栓溶解，故又称血栓溶解药。链激酶(streptokinase)和尿激酶(urokinase)及组织型纤溶酶原激活因子(tissuse-type plasminogen activator , t-PA)等均为纤维蛋白溶解药。 对形成已久并已机化的血栓难已发挥作用,目前应用的纤溶药主要缺点是对纤维蛋白的作用无特异性，溶解血栓同时可诱发严重出血。 组织型纤溶酶原激活物(t-PA)、尿激酶型纤溶酶原激活物(cu-PA)有一定程度的特异性，但人体应用仍有出血并发症，半衰期又短
7、。,有抗原性。能与纤溶酶原结合，形成链激酶-纤溶酶原复合物，促使纤溶酶原转变成纤溶酶，溶解纤维蛋白。静脉或冠脉内注射可使急性心肌梗死面积减少，梗死血管重建血流。对深静脉血栓、肺栓塞，眼底血管栓塞均有疗效。 须早期用药血栓形成不超过6h疗效最佳。,链激酶(streptokinase，SK),由人肾细胞合成，无抗原性。 临床应用同SK，用于脑栓塞疗效明显。 因价格昂贵，仅用于SK过敏或耐药者。不良反应为出血及发热，较SK少。禁忌证同SK。,尿激酶(urokinase，UK),阿尼普酶 （anistreplase） 阿尼普酶进入血液后经逐渐去乙酰化作用而被激活，然后与纤溶酶原结合，使后者活化为纤溶酶
8、。临床常用于急性心肌梗死，可改善症状，降低病死率，也用于其他血栓性疾病。最常见不良反应为出血，常发生于注射部位或胃肠道，亦可发生一过性低血压和与链激酶类似的过敏反应。,组织型纤溶酶原激活剂（tissuse-type plasminogen activator；t-PA） 组织型纤溶酶原激活剂是利用基因重组技术合成的药物，含有527个氨基酸。其能激活内源性纤溶酶原使之转变为纤溶酶。溶栓作用较强，对血栓具有选择性，作用快。用于治疗肺栓塞和急性心肌梗死。阻塞血管再通率比链激酶高，且副作用小，是一个较好的第二代溶栓药。单链尿激酶型纤溶酶原激活物(scu-PA)为第三代溶栓药。,第四节 促凝血药 一、促
9、进凝血因子生成药,维生素K（vitamin K）,基本结构为甲萘醌。 K1：存在于植物中 K2：由肠道细菌合成或得自腐败鱼粉 K3：人工合成、亚硫酸氢钠甲萘醌 K4：人工合成、乙酰甲萘醌,脂溶性,水溶性,维生素K作为羧化酶的辅酶参与凝血因子、的合成。 【临床应用】维生素K缺乏引起的出血： 梗阻性黄疸、胆瘘，慢性腹泻所致出血，新生儿出血，香豆素类、水杨酸钠等所致出血。 长期应用广谱抗生素应作适当补充，以免维生素K缺乏。,【药理作用】,潮红、呼吸困难、胸痛、虚脱新生儿、早产儿溶血及高铁血红蛋白症葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏病人也可诱发溶血。,【不良反应】,二、抗纤维蛋白溶解药,氨甲苯酸（aminom
10、ethylbenzoic acid，PAMBA）和氨甲环酸 (tranexamic acid) 氨甲苯酸能竞争性抑制纤溶酶原激活因子，导致纤溶酶原不能转变为纤溶酶，从而抑制纤维蛋白的溶解，产生止血效果。临床主要用于治疗各种纤溶过程亢进引起的出血，如肺、肝、胰、前列腺、甲状腺、肾上腺等手术所致的出血，产后出血、前列腺肥大出血、上消化道出血等，。,三、血管收缩药,垂体后叶素(pituitrin)临床主要用于肺咯血、门脉高压引起的上消化道出血和产后出血。口服易被破坏，常静脉给药。 酚磺乙胺(etamsylate,止血敏) 酚磺乙胺通过收缩血管，降低毛细血管的通透性，增强血小板的作用，而起到止血作用。
11、用于防治外科手术出血过多和血管因素引起的出血，胃肠道出血，牙龈出血，鼻粘膜出血等，不良反应轻，偶可出现暂时性血压下降。,第五节 抗贫血药和促白细胞生成药,一、抗贫血药 铁制剂主要用于治疗缺铁性贫血。尤其对慢性失血(如月经过多、子宫肌瘤、痔疮出血等)、营养不良、儿童生长发育、妊娠等所引起的贫血疗效较好，用药后一般症状迅速改善，血红蛋白约48周接近正常。,影响吸收因素 胃酸、维生素C、食物中果糖、半胱氨酸等有助于铁的还原，可促进吸收。胃酸缺乏以及食物中高磷、高钙、鞣酸等物质使铁沉淀，妨碍吸收。四环素等与铁络合，也不利铁吸收。,胃肠道有刺激性，可引起恶心、腹痛、腹泻便秘，因铁与肠腔中硫化氢结合，减少
12、了硫化氢对肠壁的刺激作用小儿误服1g以上铁剂可引起急性中毒，表现为坏死性胃肠炎症状，可有呕吐、腹痛、血性腹泻，甚至休克、呼吸困难、死亡。急救措施以磷酸盐或碳酸盐溶液洗胃，并以特殊解毒剂去铁胺,不良反应,二者主要用于治疗巨幼红细胞贫血。常常合用。由叶酸对抗药引起的贫血应给四氢叶酸制剂，由内因子缺乏引起的恶性贫血应肌肉注射维生素B12。,叶酸(folic acid)和维生素B12,第六节 血容量扩充药,右旋糖酐（dextran） 【药理作用及应用】 1.扩充血容量 主要用于低血容量性休克。 2.抗血栓作用 中分子右旋糖酐可降低某些凝血因子和血小板的活性，可用于防止休克后期弥散性血管内凝血，也可用于
13、防治心肌梗死和脑血栓形成及外科术后防止血栓形成。低分子和小分子右旋糖酐改善微循环作用较佳，用于中毒性、外伤性及失血性休克。也用于DIC和血栓性静脉炎。 3.渗透性利尿作用 低分子和小分子右旋糖酐因分子量较小，易自肾脏排出，渗透性利尿作用强。,第七节 血液和造血系统疾病的药物治疗学基础,一、贫血的药物治疗学基础 （一）缺铁性贫血 药物治疗原则 （1）明确病因后再使用铁剂。（2）使用铁剂的目的是使血红蛋白和存储铁都恢复正常。,（二）巨幼红细胞贫血,药物治疗原则（1）叶酸和维生素B12可影响骨髓象，干扰诊断结果。因此须诊断明确后方可使用。（2）重度贫血经过叶酸和/或维生素B12治疗后，血钾大量进入新生成的细胞内，可使血钾降低，必要时补钾。（3）经治疗症状改善不明显者，应检查是否缺铁或合并感染。,二、血栓栓塞性疾病的药物治疗学基础,（一）动脉血栓栓塞性疾病的药物治疗 1.非ST段抬高心肌梗死 2. ST段抬高急性心肌梗死 3.肺动脉栓塞 （二）静脉血栓栓塞性疾病 1.静脉血栓性疾病的预防 2.静脉血栓栓塞性疾病的治疗,
