1、骨科常见疼痛的处理 2013年10月17日,疼 痛 定 义,疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验WHO 1979 年 国际疼痛研究协会（IASP，1986 年） “疼痛是第五大生命体征”1995 年 美国疼痛学会主席 James Campell 慢性疼痛是一种疾病 2002 年第 10 届国际疼痛研究协会（IASP ）,本小讲座的研究范围,各种急、慢性骨骼肌肉疼痛及骨科围手术期疼痛的处理； 不涉及对其原发疾病的诊断和处理,疼痛的产生,有害刺激 压力 热 化学 电,组织损伤,介质释放 氢和钾离子，神经递质，激肽, 前列腺素,刺激伤害感受器,通过传入通路 传达到中枢神经系统,疼
2、痛产生过程,疼痛形成的神经传导基本过程可分为 4 个阶梯。伤害感受器的痛觉传感 (transduction) ，一级传入纤维、脊髓背角、脊髓一丘脑束等上行束的痛觉传 (transmission) ，皮层和边缘系统的痛觉整合 (interpretation) ，下行控制和神经介质的痛觉调控 (modulation) 。,致痛物质,1、组织损伤：缓激肽，前列腺素，5-羟色胺，组胺，乙酰胆碱，三磷酸腺苷，钾离子，氢离子等 2、感觉神经末梢释放物：P物质,降钙素基因相关肽，兴奋性 氨基酸，一氧化氮，甘丙肽，胆囊收缩素，生长抑素 3、交感神经释放物：神经肽，去甲肾上腺素，花生四烯酸代谢物等 4、神经营养
3、因子 5、血管因子：一氧化氮，激肽类，胺类 6、免疫细胞产物：白介素，肿瘤坏死因子，阿片肽,伤害性感受器,产生痛觉信号的外周换能装置 分布于全身各种组织(毛发、指甲） 形态学上是游离或未分化的神经末梢，胞体位于背根神经节,痛觉的传递,传导纤维：神经纤维根据其直径大小和电生理特征分为A类、B类、C类。其中A纤维和C纤维传导痛觉。 A纤维兴奋阈值低，传导速度快，主要传导快痛。 C纤维兴奋阈值高，传导速度慢，主要传导慢痛。 传导束脊髓丘脑束脊髓网状束脊髓中脑束脊髓颈核束脊髓突触后纤维束脊髓旁臂杏仁束脊髓旁臂下丘脑束脊髓下丘脑束 痛觉中枢皮层下中枢：丘脑、下丘脑以及脑内部分核团和神经元。整合、调控、感
4、知。大脑皮质：312感觉区和边缘系统。感觉分辨和疼痛反映的最高级中枢。,疼痛的分类,按疼痛发生部位分类：（）根据疼痛所在的躯体部位分类： 头、面、颈、肩、胸、腹、腰、骶、上下肢（）根据疼痛部位的组织器官、系统分类：1、躯体痛 2、内脏痛 3、中枢痛 按疼痛的性质分类：刺痛：第一痛锐痛、快痛灼痛：第二痛慢痛或钝痛酸痛：第三痛难以描述，感觉定位差 按疼痛的原因分类：（）创伤性疼痛（）炎性疼痛（）神经病理性疼痛（）癌痛（）精神（心理）性疼痛 按疼痛的持续时间分类：急性痛的持续时间3个月 按病理学特征疼痛分类 伤害感受性疼痛(nociceptive pain)和神经病理性疼痛(neuropathic
5、pain) ( 或两类的混合性疼痛 ),疼痛的判定及评估,在疼痛诊断与评估过程中，应通过详细的病史询问、体格检查及辅助检查，确认患者是否存在以下情况 需要紧急评估处理的严重情况，例如肿瘤、感染、骨折及神经损伤等 影响康复的精神和职业因素，包括对于疼痛的态度、情感、职业特点等 对于上述临床、精神和职业因素需要同时进行干预处理,疼 痛 评 估 方 法,数字分级法（NRS） 疼痛程度分级法（VRS） 视觉模拟法（VAS） 面部疼痛表情分级（FPS） McGill 调查问卷,数 字 评 价 量 表,数字分级法用 0 10 代表不同程度的疼痛 0 无 痛 1 3 轻度疼痛（疼痛尚不影响睡眠） 4 6 中
6、度疼痛 7 10 重度疼痛（不能入睡或睡眠中痛醒） 10 剧 痛,应该询问患者疼痛的严重程度作出标记 或者让患者自己圈出一个最能代表自身疼痛程度的数字,0 级 无疼痛 级（轻度） 疼痛可忍受，生活正常，睡眠无干扰 级（中度） 疼痛明显，不能忍受，要求服用镇静药物， 睡眠受干扰 级（重度） 疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠 受严重干扰，可伴自主神经紊乱或被动体位,语 言 评 价 量 表,一条实际为 100 mm 的直线 0 mm 代表不痛， 100 mm 代表痛 让病患在这条直线上垂直画一短线，代表他疼痛的位置 测量 cm 值,视 觉 模 拟 量 表,3 7 years old,脸 谱 量
7、 表,MPQ 主要目的在于评价疼痛的性质，它包括一个身体图像指示疼痛的位置，有 78 个用来描述各种疼痛的形容词汇 感觉类、情感类、评价类、非特异性类 一种多因素疼痛调查评分方法 主要用于临床研究,McGill 调 查 问 卷,摘自 罗跃嘉.简化McGill疼痛评分表的临床应用评价 J .中国康复, 1992, 7 ( 4) 160 - 162.,疼 痛 处 理 目 的,解除或缓解疼痛 改善功能 减少药物的副作用 提高生活质量 改善身体状态、精神状态,疼 痛 处 理 原 则,重视健康宣教 选择合理评估 尽早治疗疼痛疼痛一旦变成慢性，治疗更困难 术后疼痛 提倡超前镇痛 （preemptive a
8、nalgesia） 提倡多模式镇痛 注重个体化镇痛,将机制不同、作用不同的药物组合发挥镇痛的协同或相加作用 降低单一用药的剂量和副作用 提高对药物的耐受性 加快起效时间 延长镇痛时间,疼 痛 处 理 原 则,（多模式镇痛）,疼 痛 处 理 原 则,（个体化镇痛）,不同患者对疼痛和镇痛药物的反 应存在个体差异,镇痛方法应因人而异,应用最小剂量达到最佳镇痛效果,疼 痛 处 理 常 用 方 法,非药物治疗病人教育物理治疗心理治疗药物治疗手术治疗,降低疼痛敏感性，减少出血、肌肉痉挛 与其他治疗同时使用,物 理 治 疗 （一）,（冷 敷）,促进炎症的消退和局限 温热能使肌肉、肌腱和韧带等组织松弛，解除因
9、肌肉痉挛、强直而引起的疼痛使局部血管扩张，减轻深部组织充血,物 理 治 疗 （二）,（热 敷）,用于止痛颈肩痛腰痛肌筋膜炎骨关节炎网球肘 . . .,物 理 治 疗 （三）,（针灸 / 按摩）,将电极片贴在皮肤靠近疼痛点、激发点或穴位上，在病患不产生疼痛下，持续电刺激 10 30 分钟分低频、高频刺激两种,物 理 治 疗 （四）,（TENS）,TENS： 经皮电刺激疗法,认知行为治疗 减轻或消除造成与病人疼痛有关的不良行为倾向、不良想法和信念松弛治疗 对病人进行松弛训练以减轻病人的焦虑抑郁操作行为治疗 根据条件反射原理，用奖励 - 强化和处罚 - 消除来治疗疼痛,心 理 治 疗 （一）,（ 认
10、知行为治疗等）,心 理 治 疗 （二）,（生物反馈治疗）,以数字或图象显示,自我控制情绪 促进功能恢复,一系列情绪变化,心率 心电 脉搏 血压等改变,慢性疼痛患 者,经眼耳反馈,训练患者学会自我控制,药 物 治 疗,局部外用药物全身用药对乙酰氨基酚非甾体抗炎药（NSAIDs） 阿片类镇痛药复方镇痛药辅助药物镇静药、抗抑郁药、抗焦虑药、肌松药等局部封闭疗法,局部外用药物治疗可使用各种NSAIDs乳胶剂、膏剂、贴剂和非NSAIDs擦剂等。 有效缓解肌筋膜炎、肌腱末端炎、腱鞘炎和表浅部位的骨关节炎、类风湿关节炎等疾病引起的疼痛,药 物 治 疗 （一）,（局部外用药物）,对乙酰氨基酚 非甾体抗炎药（N
11、SAIDs） 阿片类镇痛药 复方镇痛药,药 物 治 疗 （二）,（全身用药）,全身镇痛药物用药原则,用药前评估风险，关注潜在内科疾病 根据患者个体情况，剂量个体化 尽量使用最低有效剂量 避免过量用药及同类药物重复或叠加使用 用药 3 个月后，根据病情选择检查血、大便常规、大便潜血及肝肾功能,抑制中枢神经系统合成前列腺素产生解热镇痛作用日剂量不超过 4000 mg 时，副作用低过量可引起肝损害用于轻、中度疼痛,全身镇痛药物用药（1）,（对乙酰氨基酚）,传统非选择性 NSAIDs 选择性 COX - 2 抑制剂,全身镇痛药物用药（2）,（NSAIDs）,用于轻、中度疼痛或重度疼痛的协同治疗,NSA
12、IDs 类 药 物,非选择性 NSAIDs 抑制 COX - 2 发挥抗炎作用 抑制 COX - 1 引发药物不良反应 增加胃肠道、心肾不良反应风险并引起血小板功能障碍,Adapted from Needleman P, et al. J Rheumatol, 1997, 24(Suppl 49):7,花生四烯酸,COX - 1 （基础酶）,COX - 2 （诱导酶）,胃肠道 肾脏 血小板,炎症部位 巨噬细胞 滑液纤维细胞,非选择NSAIDs抑制剂,选择性 COX - 2 抑制剂 选择性抑制 COX - 2 发挥抗炎作用 心肾不良反应风险 减少 GI 不良反应,常用 NSAIDs 类药物,丙酸
13、衍生物 布 洛 芬 萘 普 生 洛索洛芬 苯酰酸衍生物 双氯芬酸 吲哚酰酸类 舒 林 酸 阿西美辛 吡喃羧酸类 依托度酸 非酸性类 萘丁美酮 昔康类 美洛昔康 磺酰苯胺类 尼美舒利 昔布类 塞来昔布,阿司匹林又名乙酰水杨酸，它通过抑制体内PG的生物合成和从细胞中释放而产生解热、镇痛、抗炎、抗风湿和抗血小板聚集作用。,吲哚美辛又名消炎痛，其镇痛作用最强。布洛芬又名异丁苯丙酸，作用强度相似于阿司匹林，选择性抑制COX-2的作较强。,NSAIDs 用药注意事项,选用 NSAIDs 需参阅药物说明书 评估 NSAIDs 的危险因素 避免同时使用两种或两种以上 NSAIDs 老年人宜选用肝、肾、胃肠道安
14、全性记录好的NSAIDs 药物,NSAIDs 上消化道危险因素,高龄（年龄 65 岁） 长期应用 口服糖皮质激素 上消化道溃疡、出血病史 使用抗凝药 酗酒史,如危险性较高使用非选择性 NSAIDs + H2 受体阻断剂、质子泵抑制剂和胃黏膜保护剂等 或选择性 COX - 2 抑制剂,NSAIDs 心、脑、肾危险因素,高龄（年龄 65 岁） 脑血管病史（有中风史或目前有一过性脑缺血发作） 心血管病史 肾脏病史 同时使用血管紧张素转换酶抑制剂及利尿剂 冠脉搭桥围手术期（禁用 NSAIDs）,对于心血管疾病高危患者，应权衡疗效和安全性因素,NSAIDs 无效或不耐受 应及时监测患者疼痛程度，以调整阿
15、片类药物的剂量，避免药物依赖 最常见不良反应包括恶心、呕吐、便秘、嗜睡、过度镇静、呼吸抑制等,全身镇痛药物用药（3）,（阿片类镇痛剂）,常用阿片类镇痛剂,可待因 曲马多 羟考酮 吗 啡 芬太尼氨酚曲马多 氨酚可待因 氨酚羟考酮,镇痛效力；耐受、依赖、成瘾和呼吸抑制等副作用。手术前应用效果更佳,共同特点,曲马多, 人工合成的非阿片类中枢性非麻醉性镇药。镇痛强度约为吗啡的1/10.应用:中度到重度的各种急性疼痛及手术后疼痛的镇痛治疗，对各种类型的慢性癌性疼痛和非癌性疼痛，包括神经源性疼痛均有效。注意:酒精、安眠药、镇痛药或精神药物所致的急性中毒者应禁用曲马多。,哌替啶、度冷丁,人工合成的苯基哌啶类
16、阿片类镇痛药镇痛强度为吗啡的1/10。去甲哌替啶的神经毒性作用很强，且血浆半衰期长，代谢缓慢，长期应用后可产生颤栗、震颤、抽搐、肌痉挛、癫痫大发作等神经毒性症状。世界卫生组织提出，哌替啶不宜用于癌性疼痛等慢性疼痛治疗。,羟考酮 羟二氢可待因中效阿片类镇痛止咳药。其镇痛作用无封顶效应，同时具有抗焦虑和精神放松作用。 不良反应：头晕、嗜睡、恶心等，有肝肾功能不全、甲状腺功能严重减退、前列腺肥大和尿道狭窄应慎用。 应用：癌性疼痛、骨关节炎、带状疱疹后神经 病、大手术后和退行性脊髓疾病等中重度疼痛治疗。,可待因,药理特性：阿片所含的另一种生物碱，在阿片中含量约0.5%。日服后容易吸收，大部分在肝内代谢
17、为无药理活性的产物。镇痛作用：吗啡的1/2，其镇痛作用持续时间与吗啡相似。在达到一定的镇痛效应后，再增加剂量，效应亦不再增加。,芬太尼及其衍生物,芬太尼及其衍生物舒芬太尼、阿芬太尼、瑞芬太尼均为人工合成的苯基哌啶类麻醉性镇痛药，为型阿片受体激动剂。镇痛强度约为吗啡的100-180倍。芬太尼透皮贴剂,镇 静 药 抗抑郁药 抗焦虑药 肌松药等,药 物 治 疗 （三）,（辅助药物）,抗抑郁药,临床疼痛治疗中常用的抗抑郁药的剂量和作用 药物始用量(mg/d,口服) 维持量(mg/d,口服) 镇痛效力 体位性低血压三环类阿米替林 10300 10150 + + 丙咪嗪 20300 20150 + +多虑
18、平 30300 30200 + + 麦普替林 75300 75125 + + 5-HT再摄取抑制药氟西汀 520 560帕罗西汀 2050 2050,抗癫痫药 卡马西平拉莫三嗪加巴喷丁：加巴喷丁对糖尿病性神经痛，带状疱疹后神经痛均有显著疗效。,神经安定药,分类：吩噻嗪类 硫杂蒽类 丁酰苯类对伴幻觉、妄想、兴奋躁动、失眠、焦虑不安等精神症状的急慢性疼痛有良好的镇痛作用； 对三环类抑郁药无效的慢性疼痛也具有缓解症状的作用； 对精神疾病引起的疼痛效果最好；对癌性疼痛也有用，但其镇痛作用机制目前任不清楚。,将一定浓度和数量的类固醇激素注射液和局部麻醉药混合注射到病变区域，如关节、筋膜等类固醇激素主要是
19、利用其抗炎作用，改善毛细血管的通透性，抑制炎症反应，减轻致病因子对机体的损害常用皮质激素有甲基强的松龙、地塞米松等应用于局部神经末梢或神经干周围的药物，常用药物为利多卡因、普鲁卡因和罗哌卡因等,药 物 治 疗 （四）,（封闭疗法）,神经阻滞疗法（五）,骨骼肌肉疼痛处理流程,评估：病史、体格检查等 制定疼痛处理方案 回顾分析：再分析疼痛、镇痛效果和药物副作用 必要时修改疼痛处理方案 健康宣教及反复评估,骨骼肌肉疼痛处理流程（一）,骨骼肌肉疼痛,恶性骨肿瘤或骨转移瘤 骨 折 感 染,非恶性肿瘤疼痛,镇痛剂 + 急诊处理 （手术、放射治疗、抗生素）,疼痛评估,镇痛阶梯,骨骼肌肉疼痛处理流程（二）,轻
20、度疼痛 3 分,中度疼痛 4 6 分,严重疼痛 7 分,再次评估疼痛 评估镇痛效果及副作用,非药物治疗 外用药物 对乙酰氨基酚 / NSAIDs,非药物治疗 外用药物 NSAIDs / 阿片 复方镇痛药,非药物治疗 外用药物 复方镇痛药 强阿片 + 辅助药物 NSAIDs,镇痛阶梯,骨骼肌肉疼痛处理流程（三）,再次评估疼痛 评估镇痛效果及副作用,无痛,轻度疼痛,中度疼痛,重度疼痛,反 复 评 估,调整镇痛剂和辅助药物 考虑辅助治疗（如，封闭治疗） 治疗副作用,再确定诊断 调整镇痛剂和辅助药物 考虑辅助治疗（如，封闭治疗） 治疗副作用,骨科围手术期疼痛处理目的,减轻术后疼痛，提高患者的生活质量 提高患者对手术质量的整体评价 使患者更早地开展康复训练 降低术后并发症,骨科围手术期疼痛分级,骨科围手术期疼痛处理流程,术前疼痛 评 估 1.相关病史 2.药物治疗 3.体检结果 等,制 定 围手术期镇痛方案 1.早 期 2.个体化 3.多模式,术前准备 1.药物调整 2.降低术前疼痛和焦虑 3.术前镇痛 4.患者及家属教育,围手术期 镇 痛 1.硬膜外 / 内服阿片 类镇痛 2.PCA 自控镇痛泵 3.区域阻滞镇痛,再次评估 1.镇痛效果 2.副作用 3.调整方案,多模式 镇痛 个体化 镇痛,谢谢！,
