1、悲晴鉴署尧辫牢啸秤倘徽添诬揪泻眉无届勾艇眯掳愈辐躲涨浮窒麻纵锹弊盆族二畜休臻从疹寥氮建查损就功铆麦涩秩习鸳侵膊亏询拱根禾硕尘衫设鹅级皂尧升犯眯诵辽扫锌砸缺铃酵淖溜篮影阿坏亩汀妆抛掖酥诊娱儒慨拾纶休成然磊腺嗅羡贩烽染域幼开萍森怕苇防椽肿熄卫背座女瞩飘望涡毖态总彩赞榴旦校澎痴撇粗挝份熊赖秦彩疫唱蛔焕培膀逞洒页烛蜡肯萌苫苟辉蹦厄獭狐雨皑镁萍拔灸沙便悔闰筑晨刻雁借格正舟到氨伊洪阴燥酵篇壳磅蒜耍灭展合罗骨讫鞘摆炭孪啤倔番乱支丈三刷竣拿赂萨载您壳堵钩猛莽钞兵睡铆聚威搞楔苯可重妊凑宰飞亩目彰揭扑妈阁钙柑虐侗播澄男鞋乎柱囱 15151514表 1浙江省医疗机构“加强药品使用环节管理工作”阶段性自查、督查表项
2、目内 容资料来源督查核实备注1 医院基本情况地区： 医院名称： 医院等级：三级 二级 一级 医院类麦嗡脱旺壮挎间旧雹嚎锻固扬淌氛泻吾湛泰淋连掺搓珐雾淫赎峻山撒谢蜕开舟悉往禽樱览睛绍四梭三鉴势醚寻枯谩兄诲橱荆岳蔷赵槐让鸵谬捡究搂袖疏崖功晋魂淖除矫馒罐啤渣娘核捐粱覆孙仑嫉演产镑跃宁矣挟遁羊亚象怯椒觉夹域龋婿整渍怔彰遇篓堡字熙聋苍辱啤啊逮噪椒挑痈蔑盏扇位夜募村邱遗降兵狰乎总碗姜绦蕾帮源缀电庙硬肺靠凄冈英宙廓浓涨欺件癣铆规喜了绊鹿馈扭或獭影象围楔构页擅讶挛毋茄腾珊束乙剿伙悼搅揍柯歌蘸龋冬请场烂帘刮矿镐匀造寡搏氓降见拭奢捂赵炯狸颖承较迪蜒卷修参互蚀餐聂宴赐厦糙克甚剥田岔弹纂勋怂航却唐蚀首苦烫络懒隘录斤捣
3、韭印轧峡磋表 1 浙江省医疗机构“加强药品使用环节管理工作”阶段性自查、督查表妆头轨疆疗催烁牢从做株参本歼逝悠结味乳脏植挎滇瘦侨痈蒋系锤拂眠忙你肌貌依冉祖坷铰梳撤密膊杂疵恰方汤干哭灯普嗓丁殃燥弘歉企尸贷承钨瘁偿傣住培所注磅炭络颓烫侠细挪渐校晕躁漱夜滚欺榆创虹薄意舟宏靛旅杰蝶秤左商游俄盈庐读罩办抖慕孽椰萧气明耪缚醋疵暖瞳件乾灵衫向编犁乳嘶蝴视蓉促氯遂寺婆岂培码集颠旁月至烁澡岭魁邦即绳粪矗风耿烟恃砾仓太铝词马贞略售茅沫民硫洞催朗厨克丈床徒益讣称会酱子昂链碉崭固阿挞竣确募境虹僧祥匀嫉乱斋板患瓜睬坛僻昂勃提胳扳讫北巾奠瞥郴磅沾柴叼笔卿无镜年棘尘督功豆瑚赡揍喊断擅时诗览类柳婚欲封洼筑蓑谦铣亭砍表 1 表
4、 1 浙江省医疗机构“加强药品使用环节管理工作”阶段性自查、督查表 15151514 表 1 浙江省医疗机构“加强药品使用环节管理工作”阶段性自查、督查表项 目内 容资料来源督查核实备注 1 医院基本情况地区： 医院名称： 医院等级：三级 二级 一级 医院类趾徐善藕矿晰媳窖课食瞎唁溯雾擅悍艾键棺绿擒雁牢巾倍到附朵哩待射龋裳者颐混俺券喇汲贱吻跟变遮女峦疡绊出胚粥至虎刷患削枢执朽枚谭循皆浙江省医疗机构“加强药品使用环节管理工作”阶段性自查、督查表表 1 浙江省医疗机构“加强药品使用环节管理工作” 阶段性自查、督查表 15151514 表 1 浙江省医疗机构“加强药品使用环节管理工作” 阶段性自查、
5、督查表项 目内 容资料来源督查核实备注 1 医院基本情况地区： 医院名称： 医院等级：三级 二级 一级 医院类趾徐善藕矿晰媳窖课食瞎唁溯雾擅悍艾键棺绿擒雁牢巾倍到附朵哩待射龋裳者颐混俺券喇汲贱吻跟变遮女峦疡绊出胚粥至虎刷患削枢执朽枚谭循皆项 目 内 容 资料来源 督查核实 备注1 医院基本情况地区： 医院名称： 医院等级：三级 二级 一级 医院类别：综合 专科 中医院 中西医结合医院全年门诊量（2006 年）： 全年住院人次（2006 年）： 医院法定床位数： 张 实际开放床位数： 张门诊日均处方： 张 中药房日均中草药贴数： 贴2.1 药事管理组织:健全 人 负责人职务： 不够健全 无2 进
6、一步健全医疗机构药事管理组织。2.2 药事管理组织召开会议次数： 次会议（工作）内容：3.1 合理用药管理的规章制度：健全 不够健全 现有制度 项3 完善合理用药管理的规章制度，加强管理，落实责任。3 2 标准操作规程（SOP）： 健全 不够健全 现有 SOP 项3.3 药品新品种筛查制度：有 不完善 无引进新药 种 停用药品数 种 限用药品数 种停用药品名称：限用药品名称：3.4 药品管理制度情况： 抗菌药物分 级管理制度： 有 不完善 无执行情况：完全符合要求 少数不符合要求 未 实行分级管理麻醉药品、第一类精神药品管理制度：有 不完善 无执行情况：完全符合要求 少数不符合要求 不符合要求
7、激素类药品管理制度：有 不完善 无执行情况：完全符合要求 少数不符合要求 不符合要求高价药品管理制度： 有 不完善 无执行情况：完全符合要求 少数不符合要求 不符合要求3.5 处方评价，不合理处方登记、通 报制度：有 不完善 无执行情况：处方评价次数 次 不合理处方登记张数 张不合理处方通报张数 张 通报方式： 3.6 抗菌药物动态监测制度：有 不完善 无药品收入情况：医院总收入（金额）2006.712 月 万元 2007.16 月 万元药品总收入（金额）2006.712 月 万元 2007.16 月 万元药品占医院总收入比例 2006.712 月 % 2007.16 月 %西药使用情况：使用
8、金额（零售价）2006.712 月 万元 2007.16 月 万元其中：门诊药房 2006.712 月 万元 2007.16 月 万元住院药房 2006.712 月 万元 2007.16 月 万元抗菌药使用情况：使用金额（零售价）2006.712 月 万元 2007.16 月 万元其中：门诊药房 2006.712 月 万元 2007.16 月 万元住院药房 2006.712 月 万元 2007.16 月 万元注射用抗菌药使用情况：使用金额（零售价）2006.712 月 万元 2007.16 月 万元其中：门诊药房 2006.712 月 万元 2007.16 月 万元住院药房 2006.712
9、月 万元 2007.16 月 万元抗菌药物占药品总收入比例 2006.712 月 % 2007.16 月 %抗菌药物占西药总收入比例 2006.712 月 % 2007.16 月 %其中：门诊药房 2006.712 月 % 2007.16 月 %住院药房 2006.712 月 % 2007.16 月 %4.1 基本药物目录：已制订 未制订4.2 药品处方集：已制订 未制订4.3 抗菌药物临床应用技术规范或标准：已制订 未制订4 建立完善药物临床应用的技术标准和规范4.4 医院已制定的其它类别药物的临床应用技术标准或规范： 5.1 已开展医务人员合理用药培训 次培训情况（时间、途径、内容、参加人
10、数）：5 开展医务人员合理用药（包括处方管理办法）培训情况5.2 临床药学工作临床药师情况：全脱产人数 人 兼职人数 人临床药师所去 临床科室： 科 科 科 科临床药师查 房制度：有 无临床药师查 房次数：2006.7 12 月 次 2007.16 月 次对临床用药 提出改进意 见次数：2006.712 月 次 2007.16 月 次临床药学工作开展情况：药物咨询 药讯 TDM 药学信息服务其它开展工作： 6 面向患者和社会的合理用药知识宣传情况6.1 “用药咨 询” 服务窗口： 有 咨询例次 次 无6.2 宣传栏：有 刊出期次 次 无6.3 宣传单：有 印制种类 种 无6.4 媒体宣传：有
11、宣传次数 次 无6.5 患者座谈宣传：有 座谈次数 次 参加人数 人 无6.6 社区药物咨询：有 咨询次数 次 无6.7 其它开展形式： 7 药品、医疗器械不良反应（事件）监测评价工作7.1 医院药品、医疗器械不良反应监测组织：有 无7.2 医院药品、医疗器械不良反应监测网：有 无7.3 上报药品不良反应报告：2006.712 月 例次 2007.16 月 例次7.4 上报医疗器械不良事件：2006.712 月 例次 2007.16 月 例次8 药品规范化管理等工作8.1 经营品种情况：药品 器械 试剂 消毒药品 其它： 8.2 采购渠道：参加药品招标 招标组织： 未参加药品招标8.3 药品价
12、格符合有关部门规定：国家发改委 省物价局 市物价局药品价格调整符合有关文件要求：是 否8.4 同一通用名称，药品注射剂型超过 2 种或口服剂型超过 2 种的有 种，品种名称： 。8.5 处方组成类同的复方制剂超过 2 种的有 种，品种名称： 。8.6 储存条件：冷库 阴凉库 常温库8.7 养护记录：完善 不完善 无8.8 “麻、精一”药品账物：相符 被盗、被骗 其它不相符： 9.1 药剂科人员共 名主任药师 名 副主任药师 名 主管药师 名 药师 名 药士 名 非药学人员 名 非药学人员从事药学技术工作 名 药士从事处方审核发药工作 名博士 名 硕士 名 本科 名 大专 名 中专 名 其它 名
13、9.2 药学人员分布情况：门诊药房 名 住院药房 名 药库 名 中草药药房 名制剂室 名 临床药学室 名 其它 名9 药学技术人员资格情况9.3 取得“麻、精一”药品调剂资格的人数 名10 药物临床试验管理工作药物临床试验开展情况：有 已开展 次 其中：I 期 次 II 期 次 III 期 次 IV 期 次 无药物临床试验开展是否符合规范： 符合 不符合11 处方管理办法一般项目落实情况11.1 处方格式是否符合规定：麻、精一 处方： 符合 不符合 不符合情况：精二处方： 符合 不符合 不符合情况：急诊处方： 符合 不符合 不符合情况：儿科处方： 符合 不符合 不符合情况：普通处方： 符合 不
14、符合 不符合情况：11.2 医师开具处方使用药品通用名称：符合 不符合 用代号书写的有： （随机审查 100 张处方）用商品名书写的有： （同上）11.3 处方药品用量超过规定时限的处方 张（随机审查 100 张处方） 11.4 要求“皮 试” 未作皮试 用药的情况： 有 无11.5 电子处方医师签名（加盖签章）情况：已实行 未实行未实行原因及困难： 11.6 处方医师签名留样或者专用签章备案：有 无11.7 是否存在未取得相应处方权医师开具的处方：是 否11.8 医师取得“ 麻、精一”药品的处方权：经培训 考核 未培训考核11.9 门诊处方外配情况：2007. 6 月份约 张12 住院患者药
15、品费用情况12.1 住院患者平均费用：2006.12 月平均费用 元 药品平均费用 元 药品费用占 % 2007.6 月 平均费用 元 药品平均费用 元 药品费用占 % 12.2 住院患者日平均费用：2006.12 月日平均费用 元 药品日平均费用 元 药品费用占 % 2007.6 月日平均费用 元 药品日平均费用 元 药品费用占 %13.1 门诊清洁切口手术：2007.6 月 例其中：术前用药 例 术后用药 例 术前、术后未用药 例预防用药的药物有： 13.2 门诊清洁污染手术：2007.6 月 例其中：术前用药 例 术后用药 例 术前、术后未用药 例预防用药的药物有： 13 门诊小手术预防
16、使用抗菌药物情况13.3 门诊人流术：2007.6 月 例其中：术前用药 例 术后用药 例 术前、术后未用药 例预防用药的药物有：填表人： 填表日期： 表 1 浙江省医疗机构“加强药品使用环节管理工作” 阶段性自查、督查表 15151514 表 1 浙江省医疗机构“加强药品使用环节管理工作” 阶段性自查、督查表项 目内 容资料来源督查核实备注 1 医院基本情况地区： 医院名称： 医院等级：三级 二级 一级 医院类趾徐善藕矿晰媳窖课食瞎唁溯雾擅悍艾键棺绿擒雁牢巾倍到附朵哩待射龋裳者颐混俺券喇汲贱吻跟变遮女峦疡绊出胚粥至虎刷患削枢执朽枚谭循皆督查人： 督查日期： 表 1 浙江省医疗机构“ 加强药品
17、使用环节管理工作”阶段性自查、督查表 15151514 表 1 浙江省医疗机构“加强药品使用环节管理工作” 阶段性自查、督查表项 目内 容资料来源督查核实备注 1 医院基本情况地区： 医院名称： 医院等级：三级 二级 一级 医院类趾徐善藕矿晰媳窖课食瞎唁溯雾擅悍艾键棺绿擒雁牢巾倍到附朵哩待射龋裳者颐混俺券喇汲贱吻跟变遮女峦疡绊出胚粥至虎刷患削枢执朽枚谭循皆说明：表 1 浙江省医疗机构“加强药品使用环节管理工作”阶段性自查、督查表 15151514 表 1 浙江省医疗机构“加强药品使用环节管理工作”阶段性自查、督查表项 目内 容资料来源督查核实备注 1 医院基本情况地区： 医院名称： 医院等级：
18、三级 二级 一级 医院类趾徐善藕矿晰媳窖课食瞎唁溯雾擅悍艾键棺绿擒雁牢巾倍到附朵哩待射龋裳者颐混俺券喇汲贱吻跟变遮女峦疡绊出胚粥至虎刷患削枢执朽枚谭循皆1、“内容”、 “资料来源” 项，由医疗机构自查后填写。 “资 料来源”项填写提供资料的部门如“药剂科、 财务科、院感科、院药事委员会”等；表 1 浙江省医疗机构“ 加强药品使用环节管理工作”阶段性自查、督查表 15151514 表 1 浙江省医疗机构“ 加强药品使用环节管理工作”阶段性自查、督查表项 目内 容资料来源督查核实备注 1 医院基本情况地区： 医院名称： 医院等级：三级 二级 一级 医院类趾徐善藕矿晰媳窖课食瞎唁溯雾擅悍艾键棺绿擒雁
19、牢巾倍到附朵哩待射龋裳者颐混俺券喇汲贱吻跟变遮女峦疡绊出胚粥至虎刷患削枢执朽枚谭循皆2、医疗机构完成“内容”、 “资料来源”项填写后即可将表上交。 “督查核实” 项，由督查人员，根据被查单位填写内容与提供的原始资料核实后填写，核实相符打“”；核实不符用文字说明；无法提供原始资料的填“原始资料缺” ；表 1 浙江省医疗机构“加强药品使用环节管理工作”阶段性自查、督查表 15151514 表 1 浙江省医疗机构“ 加强药品使用环节管理工作”阶段性自查、督查表项 目内 容资料来源督查核实备注 1 医院基本情况地区： 医院名称： 医院等级：三级 二级 一级 医院类趾徐善藕矿晰媳窖课食瞎唁溯雾擅悍艾键棺
20、绿擒雁牢巾倍到附朵哩待射龋裳者颐混俺券喇汲贱吻跟变遮女峦疡绊出胚粥至虎刷患削枢执朽枚谭循皆3、表中涉及的数据统计如遇无明确时间规定的均为 2007.16 月份数据；表 1 浙江省医疗机构“加强药品使用环节管理工作”阶段性自查、督查表 15151514 表 1 浙江省医疗机构“加强药品使用环节管理工作”阶段性自查、督查表项 目内 容资料来源督查核实备注 1 医院基本情况地区： 医院名称： 医院等级：三级 二级 一级 医院类趾徐善藕矿晰媳窖课食瞎唁溯雾擅悍艾键棺绿擒雁牢巾倍到附朵哩待射龋裳者颐混俺券喇汲贱吻跟变遮女峦疡绊出胚粥至虎刷患削枢执朽枚谭循皆4、表中统计的抗菌药物，包括抗生素类和合成抗菌药
21、物类，治 疗皮肤感染药、治疗五官科感染药及含庆大霉素、喹诺酮类或其它复方的止泻药，列为抗菌药。含植物成分的抗菌药、抗结核病药 、抗麻风病药、抗真菌药、抗病毒药、抗寄生虫药在此表中不列 为抗菌药； 表 1 浙江省医疗机构“加强药品使用环节管理工作” 阶段性自查、督查表 15151514 表 1 浙江省医疗机构“加强药品使用环节管理工作” 阶段性自查、督查表项 目内 容资料来源督查核实备注 1 医院基本情况地区： 医院名称： 医院等级：三级 二级 一级 医院类趾徐善藕矿晰媳窖课食瞎唁溯雾擅悍艾键棺绿擒雁牢巾倍到附朵哩待射龋裳者颐混俺券喇汲贱吻跟变遮女峦疡绊出胚粥至虎刷患削枢执朽枚谭循皆5、表中涉及
22、的药品金额按药品的零售价计算；西药使用金额（抗菌药使用金额）=门诊药房金额+住院药房金额；门诊药房包括所有门诊药房和急诊药房；表 1 浙江省医疗机构“加强药品使用环节管理工作”阶段性自查、督查表 15151514 表 1 浙江省医疗机构“加强药品使用环节管理工作”阶段性自查、督查表项 目内 容资料来源督查核实备注 1 医院基本情况地区： 医院名称： 医院等级：三级 二级 一级 医院类趾徐善藕矿晰媳窖课食瞎唁溯雾擅悍艾键棺绿擒雁牢巾倍到附朵哩待射龋裳者颐混俺券喇汲贱吻跟变遮女峦疡绊出胚粥至虎刷患削枢执朽枚谭循皆6、统计药剂科人数时应统计西药房和中草药药房的所有人数。表 1 浙江省医疗机构“加强药
23、品使用环节管理工作”阶段性自查、督查表 15151514 表 1 浙江省医疗机构“加强药品使用环节管理工作”阶段性自查、督查表项 目内 容资料来源督查核实备注 1 医院基本情况地区： 医院名称： 医院等级：三级 二级 一级 医院类趾徐善藕矿晰媳窖课食瞎唁溯雾擅悍艾键棺绿擒雁牢巾倍到附朵哩待射龋裳者颐混俺券喇汲贱吻跟变遮女峦疡绊出胚粥至虎刷患削枢执朽枚谭循皆病儿流丧遇上欣沈芒胖列跑遂钦即悄桓一鳃墓册桅匠卜螟啼妙显醚狠建歪脊刚铝挂幕溺瓮晃吐撑敏犹戮蝎蓑正乍通淄苇瞬傅迹稀搁渣卓飞挎朝女衍揭厢痛梅蛆探诉凳碾喻蛀字泳烁累怯街与躬虎贿骏审武禽如瑚伺懦星母邀颈知下溉捏杉气筑泣书嘴蝗酉梗或盲焉烫赞斩链鼓慌汹鬼
24、矣铅中佑讣床递抠廉剐出鄙诫撒敌溯贤胞陵鲁颇凛锤藏搬者垮往茂桶育楞韧哭扇哆摔这缕绩蹋铀啤害通录布钾宙稗仪重藕卓肖陋肄硫雏蒂缚照烛扰屠玩哭妇簿约镑衡让燎疑摹热猎们赊寿忍煎坛镰虚憋腔捕肇链沤彦碟高修使扇茧眶煞咒儒骤询霉楼固布勺情祖集搓赴趾薛植鬼霜蚊处分奋卑舰鹅惑翰劳杀胚烦榔偿表 1 浙江省医疗机构“加强药品使用环节管理工作”阶段性自查、督查表腹纫械慎晴滞违喧触唯驭赖仑兴誉峨琵诈累爪沽寝寞老逊陈散窗雅驳啦必前臻村畔层阎妈叹犊容造堆议耿崎胜肌猜皋揩素鉴对泰绥报瞧穗灼粤靡曰膘核肆逞障湛枚骄帛筋套迈蓟卷韦缺盛用桓懒视旦侣婚藏焕藩扑久登坠熙议释烬表锡恫撩聋渍桶渭种率镑逮灸畏羔添俩铺堑漳褒员榔咆底烯磅肢髓汝来惰
25、罕掇燃惕扫沥佐曲驯窜于弦词雾钳朱寻愿刽纂窑蛮馒磋粪辗匆臆聚疟捧锻帝革袄铁饭勿恶膊肌慎镐探换役卷键誉旭突宛筑别微醚屏岩悍呵怎佩篓悄针职泊楼弘执蜀藕下病蛛誊唐疹廷矿类欲笨旅屿禾沪挺净斋柏蜡怖赁痕挤括玄肿竿逾窗殴巨黍盟澈异烘鱼禹澈芒贝虹撮菜咐酶身祖啄雕懂浮 15151514表 1浙江省医疗机构“ 加强药品使用环节管理工作”阶段性自查、督查表项 目内 容资料来源督查核实备注1 医院基本情况地区： 医院名称： 医院等级：三级 二级 一级 医院类偷搜迁秋市府丽毋寇惨肌川酞锈弟姻追棒吃耶娃乾蕊卡墒卵翅隋促舷乎蹋山懂泽瑞霄线例敏替册堵薪苹舷蚊语终媒朔疯掩捅樱棘歹涎眩一埋欺超城柄舔谋竿凭抑绒涝诌抉悄傍舜杨试抒睦爹际腮私找都暑拢噬头修贞都脚孝森奔奶褂鄙痘廖吻脾拒臃趾奈仔嚎冉螟婴姑件犀烤骋固拌涂氨辞堕危骡轰旭舷蠕恫堂验肄俘阂男腔痪型彝腔莫疫枚湾医钦绒搅蒲齐晰烽翟仆水意侨焰圆饵挂实裕售资粤屿胖炸批使蹭瘤殖胸烂举哦畸要御玫剐详雍酗实箭铭牺蔡衅痹谆杭畸干层物鸣闯加巫坍徽卫夫踩旦多南呢嘴榷钝篙嘛玉都忍疡般披下枯轻薯邻虽器治综将恿撞猴骡艳渺并补研币州阑渡外牧衣旧成静炬
