1、1病历书写考核评分表科室 姓名 总得分 考核内容 评分标准应得分扣分实际得分备注（扣分依据）一、主诉1、 主要症状及或生病时间有错误扣 1 分2、 主要症状及或生病时间有遗漏扣 2 分3、 主诉叙述不符合要求扣 2 分（如主诉用诊断用语，主诉过于繁琐）5二、现病史1、 起病情况及患病时间叙述不清，未说明有无诱因与可能的病因扣 1-2 分2、 发病经过顺序不清，条理性差或有遗漏扣 1-2 分3、 主要症状特点未加描述或描述不清扣 1-3 分4、 伴随症状不清扣 1-2 分5、 有关鉴别的症状或重要的阴性症状不清扣 1-3 分6、 诊疗经过叙述不全面扣 1-3 分7、 一般状况未叙述扣 1-2 分
2、8、 现病史与主诉内容不一致扣 1-3 分20三、其它病史1、 项目有遗漏者扣 1-3 分2、 有关阴性病史未提及扣 1 分3、 顺序错误扣 1 分5四、体检1、 项目有遗漏扣 1-2 分2、 重要阳性、阴性体征遗漏各扣 1-2 分3、 顺序错误扣 1 分4、 结果错误扣 1-3 分5、 重要体征特点描述不全或不确切扣 1-2 分10五、辅助检查血尿便常规、重要化验、X 线、心电图、 B 超等相关检查遗漏或表达不正确每项扣 0.5-1 分 5六、病历摘要入院主要症状（原因）与时间：一般情况：重要的既往史：阳性体征及主要辅助检查遗漏 1 项扣 1 分，叙述过繁、过简、语句不通顺扣 1-2 分5七
3、、诊断1、 主要诊断及主要并发症有错误或有遗漏、不规范（如甲亢、风心病等）扣 2-5 分 1022、 次要诊断遗漏或有错误、不规范扣 1-3 分3、 诊断主要顺序错误扣 1-2 分八、诊断分析1、 诊断依据不足扣 2-5 分2、 未做必要的鉴别诊断及或缺少鉴别的依据或方法扣 2-5 分3、 仅罗列书本内容缺少对本病例实际情况的具体分析与联系扣 2-5 分13九、诊疗计划1、 有错误、有遗漏分别扣 1-2 分2、 有无实际内容空间笼统的描述扣 1 分3、 针对性差扣 1-2 分7十、病程记录1、 病程记录不及时，入院后 3 天无病程记录，长期住院病人超过一周无病程记录扣 1-2 分2、 病程记录
4、不能反映上级医师查房的意见（三级查房）扣 1-2 分3、 病程不能反映病情变化、无病情分析、对重要化验及其它辅助检查结果无分析评价、未记录病情变化后治疗措施变更的理由扣 1-3 分4、 危重症病例无抢救记录或记录不及时、不准确扣1-2 分5、 长期住院病人无阶段小结扣 2 分10十一、出院录整体性不够，有漏项（共 5 项指标）1、 一般项目扣 0.5-1 分2、 入院诊断扣 0.5-1 分3、 出院诊断扣 1 分4、 无诊治经过或诊治经过过简扣 1-2 分5、 出院医嘱扣 1 分5十二、其它1、 无交接班记录或书写不正规扣 0.5-1 分2、 实习医生书写病历上级医师无签名扣 0.5 分3、 会诊记录单及各科记录检查单填写有缺项的（如姓名、病历号、日期、诊断签名等）扣 0.5-1 分4、 各项化验单粘贴不整齐、标记不清楚（异常用红笔标记扣 0.5-1 分）合 计 100主考医师签字： 考核日期： 年 月 日
