1、第十章 分娩期并发症妇女的护理,妇产科护理学 主编：郑修霞,第三节 产后出血,概述： 1、定义：胎儿娩出后24小时内阴道流血量超过500ml者，称为产后出血。 2、发生率：占分娩总数的2%3%。居我国目前孕产妇死亡原因的首位。 3、容易出血3时期：胎儿娩出后至胎盘娩出前、产后2小时内、 产后2小时至24小时之间。最多见是产后2小时内。,病因：4大类： 一、宫缩乏力：最常见，占全部70%80% 造成宫缩乏力的因素有： 1、全身因素：,精神紧张； 过多使用镇静剂； 产程过长或难产（产妇衰竭）,宫缩乏力,产后出血,2、局部因素：,子宫过度膨胀（双胎、羊水过多、胎儿巨大）,子宫肌纤维发育不良（子宫肌瘤
2、、子宫畸形）,子宫肌水肿或渗血（妊高征、子宫胎盘卒中）,宫缩乏力,产后出血,二、胎盘因素：占总数的10%27%。 1、胎盘剥离不全：,尚未剥离,已经剥离,出血不止,原因：多见于宫缩乏力，或过早牵拉脐带或刺激子宫，使得部分剥离部分没剥离。,2、胎盘剥离后滞留：,宫缩乏力、膀胱充盈,影响宫缩,血窦开放,胎盘已剥离，但未排出,影响子宫收缩,3、胎盘嵌顿：,胎盘剥离嵌顿宫腔,宫口附近肌肉痉挛,狭窄环,有效 宫缩,原因：宫缩剂使用不当或者粗暴按摩子宫。,4、胎盘粘连：胎盘全部或部分粘连于子宫壁上不能自行剥离，称为胎盘粘连。,部分粘连,出血不止,常见原因：内膜损伤（内膜炎症或多次人流）,血窦开放,胎盘绒毛
3、植入子宫肌层，称为胎盘植入。,完全性植入,不出血,部分性植入,往往发生大量出血,6、胎盘和/或胎膜残留,胎盘小叶,副胎盘,多量胎膜,残留于宫腔内,影响宫缩,产后出血,原因：过早牵拉脐带或过早用力揉挤子宫。,5、胎盘植入,宫缩过强，产程进展过快,胎儿过大,接产保护不当,宫颈阴道会阴裂伤,出血,三、软产道损伤：,凝血功能障碍,重度妊高征 重型胎盘早剥 羊水栓塞 死胎滞留过久,弥漫性血管内凝血,大出血,大出血,四、凝血功能障碍,血小板减少白血病 再障性贫血,临床表现： 共有表现：继发休克、贫血、感染。 各自表现： 1、宫缩乏力性出血：产程宫缩乏力的延续，产程长，剥离慢，子宫软等 2、胎盘因素性出血：
4、胎盘娩出前出血，首先考虑胎盘因素。 3、软产道裂伤出血：持续、鲜红、能自凝 4、凝血功能障碍出血：持续，大量，不凝,处理原则： 迅速止血、补血容量、纠正休克、防治感染 护理评估： 一、病史：产前出血？多次人流？产后出血史？高血压？早剥？多胎？羊水过多？有无难产？产程延长？等等。 二、身心状况： 身：休克体征、意识障碍、 心：惊慌失措、异常恐惧、无比担心,三、诊断性检查： 1、评估出血量： 2、腹部检查：1/子宫柔软宫缩乏力或胎盘因素2/宫缩良好产道裂伤或凝血问题 3、软产道检查：可以确诊有无裂伤 4、胎盘检查：是否完整 5、实验室检查：凝血指标是否异常,可能的护理诊断： 1、潜在并发症：出血性
5、休克 2、恐惧： 3、有感染危险： 预期目标： 1、血容量24小时恢复 2、能面对现实 3、出院前体温正常，血象正常,护理措施： 一、重视预防： 1、孕期保健：积极防治能够导致产后出血的各种并发症 2、产程处理：避免产程延长等可能引起产后出血的各种情况发生，正确使用宫缩剂，正确处理第三产程（胎盘的剥离问题） 3、随时评估一般情况：产后出血已经发生了，密切观察出血量、生命体征、宫缩情况等,二、积极止血，纠正休克： 1、宫缩乏力者： 按摩子宫，宫缩剂，压迫止血即填塞宫腔 2、胎盘因素：及时取出胎盘，必要时刮宫。 胎盘剥离未排出：排空膀胱，按摩子宫，轻拉脐带，慢慢协助胎盘娩出 剥离不全或粘连：手取胎
6、盘 胎盘植入：切除子宫,胎膜残留：刮宫 胎盘嵌顿：全麻+手取 3、软产道裂伤：及时缝合 4、凝血功能障碍： 原有出血性疾病禁止怀孕，如果怀孕尽早人流 DIC紧急抢救,三、提供心理支持： 四、积极防治感染： 1、会阴护理 2、专用便盆 3、抗生素 4、增加营养，提高抵抗力 5、抗贫血 结果评价： 1、生命体征平稳，体温正常 2、能够面对现实,第四节 羊水栓塞,概述： 1、定义：是指在分娩过程中，羊水进入母体的血循环，引起肺栓塞从而导致出血、休克和弥漫性血管内凝血、急性肾功能衰竭等一系列病理改变的综合征。 2、产妇死亡率：70%80%。是一种极为严重的产科并发症。,病因： 羊水进入静脉。 （宫颈粘
7、膜静脉、胎盘附着处静脉） 1、羊水进入母体血循环必须具备三个条：胎膜破裂母体子宫壁血窦开放宫腔压力增加（宫缩过强或催产素引产 2、诱发因素：宫缩过强、胎膜早破、前置胎盘、胎盘早剥、宫颈裂伤等。,临床表现：有爆发型和缓发型两种爆发型病情险，病程短者仅数分钟，甚至尖叫一声而突然死亡。 恶性典型临床经过可分三个阶段： 1、休克阶段：突然呼吸困难、紫绀、呛咳、血压骤降，休克征象，重者发病急骤，甚至没有先兆，仅惊叫一声，血压就消失了，多在几分钟内死亡。 2、出血阶段：倘若度过第1阶段，接踵而来的是子宫持续大量出血，切口渗血，消化道出血等。 3、肾衰阶段：出现少尿、无尿、尿毒症。,上述三个阶段又称三大症候
8、群，基本按顺序出现，但有时并不全部出现，而以某一症候群表现特别突出，例如仅有阴道流血和休克。也有三大症候群同时出现的，即休克和出血同时合并少尿、无尿。死亡病例： 1/3猝死于发病的半小时内， 1/3在以后的1小时内死亡， 1/3出现DIC和肾衰，数小时后走向死亡。,处理原则： 1、纠正呼衰：吸氧、解痉（阿托品、罂粟碱、氨茶碱、） 2、抗过敏：地塞米松、氢化可的松 3、抗休克：低分子右旋糖酐、多巴胺 4、抗心衰：强心（毛花甙丙） 5、纠酸：碳酸氢钠 6、DIC早期抗凝，DIC晚期抗纤溶。 7、产科处理：原则：病情好转，结束分娩。,护理评估： 一、病史： 二、身心状况： 三、诊断性检查： 1、全身
9、检查： 2、实验室检查： 可能的护理诊断 1、气体交换受阻 2、组织灌注量改变 3、恐惧,预期目标： 1、产妇呼吸困难被及时发现并处理 2、维持体液平衡 3、产妇自述感受 护理措施： 1、预防栓塞发生： 2、严密观察生命体征： 3、改善呼吸状态： 4、积极抢救休克： 5、提供心理支持： 结果评价： 1、产妇维持体液平衡，呼吸困难得到改善 2、产妇生命体征恢复平稳。,考核内容与考核要求掌握：胎膜早破的概念、临床表现掌握：子宫破裂概念；先兆破裂临床表现。掌握：产后出血的概念；产后出血的四大原因（宫缩乏力、软产道裂伤、胎盘因素、凝血功能障碍）。,熟悉：胎膜早破病因；胎膜早破的处理原则熟悉：子宫破裂的分类、原因、临床表现、处理原则。熟悉：产后出血临床表现；产后出血处理原则。熟悉：羊水栓塞的病因、病理生理、临床表现、处理原则、护理要点。,复 习 题 学习指导： 76页一：1、2、3、4、 76页二：2 76页三：1、2、5、6、7、10、11、13、14、 78页：四：1、2、 78页五：病例分析,再 见,
