1、为 BPH建立 合理的药物治疗方案 Kevin M. Slaw, MD Director of Prostate Center Baylor College of Medicine Dallas BPH： 三个重叠的临床表现 下尿路症状 良性 前列腺增生 膀胱 出口梗阻 IPSS评分表 I-PSS 有关问题和单一生活质量评估评分表病人： _ 年龄： _ _ 医师： _ 医院： _ 日期： _ _ _良性前列腺增生症病人根据其症状评分，对病情作出评估。国际评论委员会 (In tern a ti o a n l Co n se n su s C o m m it tee , ICC) ，得到世界卫
2、生组织 (W H O) 的支持，已经同意采用美国泌尿外科测定委员会 (A U A )所制定的症状式评估法，并作为世界性的官方评估方法，用以对前列腺病患者病情作评估。国际前列腺症状评分 (I-P S S )方式：是由患者根据有关泌尿系统症状的七个调查问题作出的回答而给予评分的。每一个问题，患者有五个答案来表示患者症状的严重性。答案以 0 -5 的计分法来计算。所以总得分会由 0 -3 5 分 (无症状以至严重症状 )。国际前列腺症状评分表 (I- PSS )在过去的一个月，您有否以下症状？ 没有在五次中少于一次少于半数大约半数多于半数几乎每次症状评分1 、是否经常有尿不尽感？ 0 1 2 3 4
3、 52 、两次排尿时间是否经常小于两小时？ 0 1 2 3 4 53 、是否经常有间断性排尿？ 0 1 2 3 4 54 、是否经常有憋尿困难？ 0 1 2 3 4 55 、是否经常有尿线变细现象？ 0 1 2 3 4 56 、是否经常需要用力及使劲才能开始排尿？0 1 2 3 4 5没有一次二次三次四次五次以上7 、从入睡到早起一般需要起来排尿几次？ 0 1 2 3 4 5症状计分的总评分 =因排尿的症状而影响了生活的质量高兴满意大致满意还可以不太满意苦恼很糟8 、如果在您的后半生始终伴有现在的排尿症状，您认为如何？0 1 2 3 4 5 6生活质量评分 =生活质量评分 在 IPSS中还有一
4、个生活质量 (QOL)评分 ，常称为烦恼指数 。 这里需强调 ， 症状的严重性和引起不同烦恼程度的症状不是同事 ， 症状严重的病人可能并不感觉到有多少烦恼进而影响 QOL， 而症状较轻的病人则可能生活质量较差 。 总之 ， 症状的严重性和病人感觉的症状是截然不同的 。 年龄、症状与急性尿潴留的发生率 年龄 AUA症状评分 7 AUR发生率 (%o ) AUR发生率 (%o) 40-49 2.6 (0.8-6.0) 3.0 (0.4-10.8) 50-59 1.7 (0.3-4.8) 7.4 (2.7-16.1) 60-69 5.4 (2.0-11.6) 12.9 (6.2-23.8) 70-7
5、9 9.3 (3.4-20.3) 34.7 (20.2-55.5) BPH药物治疗 对于 BPH的治疗，目前首先选择药物疗法。 药物治疗主要分为两大类： 用 阻滞剂改善症状 用 5还原酶抑制剂治疗病因 VA-359 症状评分结果 基线 治疗后非那雄胺特拉唑嗪合并治疗非那雄胺数据荟萃分析 -平均前列腺体积 (ml) 5 8 . 7614 6 . 8444 7 . 84 0 . 84 2 . 54 0 . 74 1 . 93 6 . 23 8 . 44 9 . 30 10 20 30 40 50 60 70N A I I I 非那雄胺I n t e r n 非那雄胺C a n a d 非那雄胺E
6、a r l y I n t 非那雄胺S C A R P 非那雄胺V A 非那雄胺非那雄胺数据荟萃分析 -非那雄胺与安慰剂相比对最大尿流率和 IPSS的影响 0 . 30 . 30 . 20 . 10 . 80 . 51 . 21 . 41 . 31 . 31 . 61 . 800. 20. 40. 60. 811. 21. 41. 61. 860m lQm ax I PSS非那雄与安慰剂的差别72/80 286/293 329/313 247/237 162/158 272/296 BPH手术的风险 病例 手术 手术数 特拉唑嗪 1053 41(3.9%) 1012 安慰剂 1031 48(4
7、.7%) 983 总计 2084 89(4.3%) 1995 阻滞剂治疗对 BPH手术的发生率没有影响 Roehrborn CG et al, The HYCAT Study, Urology 1996; 47: 159-168 阻滞剂能有效地缓解症状 但对 BPH进展无任何作用 虽然许多研究包括 VA359研究证实 阻滞剂能有效地改善症状，但没有任何一项研究显示 阻滞剂能改变 BPH的进程即 AUR和对手术的需要。同 VA359同时进行的 Hycat研究把病人随机编入安慰剂组和特拉唑嗪组，发现 阻滞剂虽有效地改善 BPH症状，但在降低手术机率方面安慰剂组和特拉唑嗪组之间无明显差异。 BPH的
8、长期后果： PLESS 安慰剂组 非那雄胺组 AUR发生率 6.7% 2.8% BPH相关手术发生率 10.1% 4.6% 非那雄胺减少 AUR发生率达 57%(P1.3ng/ml者效果显著 PLESS： 自发性急性尿潴留 0246810安慰剂 (n=155) 保列治 (n=157) 0% 1.7% 1.9% 67% 14 41 41 57 58 222 基线前例腺体积 (ml) 0% 0% 6.0% 病人比例PLESS： 保列治 对前列腺体积的影响 基 线 1 2 3 4 20 10 0 -10 -20 安慰剂 保列治 安慰剂 n=155 136 119 98 85 保列治 n=157 92
9、8 786 691 588 基线前列腺体积的变化(%)(平均值标准差) 相差 32% (p凋亡 增生增加或凋亡减少 前列腺退化：增生 凋亡 增生减少或凋亡增加 前列腺的生长 前列腺生长：大约每年增长 0.6-1.8cm3(3.5%) 基线 PSA、年龄和前列腺体积可预测绝对生长率。 增长率 前列腺增生 正常前列腺 上皮 0.132 0.087% 0.015 0.006% 基质 0.125 0.083% 0.00 30.007% 增生 凋亡 上皮 0.142 0.097% 0.121 0.082% 基质 0.172 0.156% 0.00% BPH患者 凋亡减少，增生与凋亡失衡 前列腺的生长 药
10、物治疗对细胞凋亡的影响 Kypninou的研究发现， 阻滞剂可以使前列腺组织的细胞凋亡速度增加，但没有证据显示 阻滞剂能影响前列腺大小，或影响前列腺增长，也不能明显影响 PSA。 凋亡看来与 阻滞剂的治疗机制无关 非那雄胺对前列腺组织的作用 基线 中期 长期 (平均值 SD) (平均值 SD) (平均值 SD) % 上皮 19.2 7.7 12.5 5.5* 6.4 4.0* 上皮体积 6.0 2.8 3.3 1.6* 2.0 1.6* 基质 /上皮体积 3.2 1.8 5.6 3.1* 17.4 13.4* Kir. Abbreviations as in Table II * P0.01
11、Marks. et al. Urology 53(3). 1999 PLESS： 保列治 对前列腺体积的影响 基 线 1 2 3 4 20 10 0 -10 -20 安慰剂 保列治 安慰剂 n=155 136 119 98 85 保列治 n=157 144 130 116 102 基线前列腺体积的变化(%)(平均值标准差) 相差 32% (p0.001) 年 结 论 1.毫无疑问，前列腺体积随年龄增大 体积增大与 BPH相关的病理过程密切联系 如果没有病理性结节性增生，就不会有明显 的前列腺增长 2.前列腺增生是由基因控制的，引发 BPH的基因 尚未很好阐明。基质细胞凋亡减少在 BPH的 病理过程中起着重要作用 保列治 迅速引发上皮部分的凋亡，并可直接或间接影响间质成分。可使前列腺体积减少 20%并停止生长。 结 论
