1、1,2008年五月拟培训内容,主要学习以下几种消化道疾病的病因发生发展 1、胃食管反流病（GERD） 2、慢性胃炎 3、胃（CU）及十二指肠溃疡（DU） 4、消化不良 5、慢性肠炎和结肠炎 6、肝病的认识,2,消化系统疾病,消化系统包括：食道、胃、肠、肝、胆、 胰以及腹膜、肠系膜、网膜等脏器 疾病有胃食管反流病、胃炎、消化性溃疡、急慢性腹泻、急慢性肝炎、急慢性胰腺炎、消化道出血,3,胃食管反流病,病因 临床表现 治疗方案 临床分型,4,病 因,胃食管反流病是由多种因素造成的消化道动力障碍性疾病 胃食管反流病的主要发病机制是抗反流防御机制减弱和反流物对食管黏膜攻击作用的结果,5,临床表现,反流症
2、状为主：反酸、反食、反胃、嗳气 反流物刺激食管引起的症状；烧心、胸痛、吞咽困难 食管以外的刺激症状：咳嗽、哮喘及咽喉炎 并发症：上消化道出血、食管狭窄等,6,诊断要点,有明显的反流症状 内镜下可能有反流性食管炎的表现食管过度酸反流的客观证据,7,治疗方案,治疗目的：控制症状、减少复发、防止并发症 促进胃动力药：西沙必利片（普瑞博思、畅维禧、谓富莱） （疗程8-12周）甲氧氯普胺片（胃复安）、枸橼酸莫沙必利分散片（新络纳）使用2周无效应停药、马来酸曲美布丁片（双迪）其分散片（尼为孚）多潘立酮片（吗叮林）心律失常，接受化疗的肿瘤患者，孕妇慎用多潘立酮，嗜铬细胞瘤，乳癌，机械性肠梗阴，胃肠出血禁用多
3、潘立酮 抑酸药：H2受体阻滞剂：西咪替丁片，雷尼替丁片， 法莫替丁片（疗程8-12周） 质子泵抑制剂：奥美拉唑、兰索拉唑（疗程4-8周） 抗酸药：仅用于症状轻、间歇发作的临时缓解,8,安 全 用 药,抗胃酸药连续用药不超过7天 （含铝）胃舒平，对于肾衰，老年性痴呆正接受透析疗法的患者慎用。 （含铋）抗酸药，肾功能减退，妊娠妇女禁用 （含铋）大便黑色健康知识： 烧心时喝牛奶或豆浆不好因牛奶和豆浆喝能一时稀释胃酸，但其所含钙和蛋白质会刺激胃酸分泌，故不宜多饮。,9,胃、十二指肠疾病,急性胃炎 慢性胃炎 消化性溃疡 功能性消化不良,10,慢性胃炎,病因 临床表现 治疗方案 临床分型,11,病 因,胃
4、黏膜的慢性炎症或萎缩性病变，占接受胃镜检查病人的80%90%，男性多于女性，随年龄增长发病率逐渐增高。 1.物理因素：长期饮浓茶，烈酒，咖啡，过硬，过冷，过于粗糙的食物。 2.化学因素：长期大量服用非甾体抗炎药（如阿司匹林）烟草中的尼古丁。 3.生物因素：幽门螺杆菌 4.其他：心衰，肝硬化合并门脉高压，营养不良,12,临床表现,由幽门螺杆菌引起多无症状 可表现为上腹痛或不适、上腹胀、早饱、嗳气、恶心等消化不良（此症状无节律） 慢性胃炎常见症状为持续性上腹部疼痛，大多为隐痛空腹时比较舒服，进食后出现不适，常因进冷食、硬食、辛辣或刺激性食物而使症状加重。上腹饱胀感、嗳气、反酸、烧心、恶心、呕吐、食
5、欲不振、乏力、呕血、黑便等也是常见症状。,13,治 疗 方 案,西药：硫糖铝，枸橼酸铋钾，胶体果胶铋，雷尼替丁 中成药：温胃舒胶囊，养胃舒胶囊，胃舒冲剂健康知识：诱发慢性胃炎热药物有哪些？阿司匹林，保泰松，吲哚美辛，强的松，红霉素，甲硝唑，氯化铵，维生素C及抗肿瘤药。,14,胃及十二指肠溃疡,病因 临床表现 治疗方案 临床分型,15,病 因,幽门螺杆菌 非甾体抗炎药（破坏胃黏膜） 胃酸和胃蛋白酶（自我消化） 胃及十二指肠运动异常（胃排空快，增加十二指肠球部酸负荷，损坏黏膜） 胃酸过多可由长期酗酒、辛辣食物、生活不规律、不定时用餐、精神紧张、喝过多汽水、大量吸烟引起,16,胃及十二指肠溃疡,临床
6、症状（慢性、周期性、节律性）上腹痛，可为隐痛，钝痛，灼痛，刺痛，剧痛或饥饿样不适感，胃溃疡的疼痛多位于剑突下正中或偏左，多在餐后半小时至1小时疼痛，十二指肠球部溃疡则位于上腹正中或稍偏，多在餐后23小时疼痛。,17,胃及十二指肠溃疡临床特点为慢性过程、周期性发作、节律性疼痛。反酸烧心也是上消化道溃疡的症状，还可有失眠、多汗、消瘦、贫血等症状,胃溃疡多在进食0.5-2小时出现上腹部胀痛、烧灼样痛、饥饿样不适感，即餐后痛，（表现为进食-疼痛-缓解的规律。,十二指肠溃疡的疼痛为右上腹痛，多在进食后3-4小时出现，进食后可减轻，又称空腹痛，疼痛也常在半夜出现称夜间痛，（疼痛-进食-缓解的规律）,18,
7、治疗用的西药： 抗酸药兼有保护溃疡面作用 ：氢氧化铝片、复方氢氧化铝片（胃舒平）、铝碳酸镁（胃必治）、复方碱式硝酸铋（胃得乐）。碳酸氢钠中和胃酸 H2受体阻滞剂：西咪替丁片，雷尼替西片， 法莫替丁片，（疗程8-12周）通过阻断H2受体从而抑制胃酸分泌，达到治疗作用 质子泵抑制剂：奥美拉唑、兰索拉唑（兰悉多）、泮托拉唑钠肠溶片（泰美尼克）、埃索美拉唑镁肠溶片（耐信）等（疗程4-8周） 保护胃黏膜：硫糖铝片、乐得胃片、枸橼酸铋钾、思密达通过在胃黏膜上形成保护层，达到防止胃黏膜受到损伤的目的。 抗幽门螺旋菌：甲硝唑、阿莫西林、克拉霉素、呋喃唑酮（痢特灵）等,19,中成药：中成药制剂有香砂养胃丸，温胃
8、舒胶囊，柴芍六君丸，大山楂丸，加味保和丸，加味左金丸，养胃舒胶囊，气滞胃痛冲剂，胃苏冲剂等。 三联疗法：奥美拉唑40毫克、枸橼酸铋钾（果胶铋）480毫克任选一种，克拉霉素500-1000毫克、阿莫西林2000毫克、甲硝唑800毫克任选两种 （分两次，疗程7天）,20,列如： 埃索美拉唑镁肠溶片40毫克/日+阿莫西林1克+克拉霉素0.25克（7日）2次/日 此配伍疗效高、疗程短、不良反应少，只是价格较贵，适合于高消费人群 奥美拉唑20毫克+甲硝唑400毫克+克拉霉素0.25克（7日） 2次/日 此配伍价格适中，适合于各种人群 果胶铋120毫克+甲硝唑400毫克+阿莫西林500毫克（14日）4次/
9、日 此配伍价格适中，适合于各种人群,21,果胶铋120毫克+呋喃唑酮200毫克+克拉霉素250毫克（14日）3次/日 此配伍价格适中，适合于各种人 如若加用促胃动力药，禁用西沙必利，因其与克拉霉素合用可引起心律失常 。另西沙必利禁用于婴幼儿，儿童慎用。可用马来酸曲美布丁分散片 雷尼替丁300毫克（2次/日*6至10周）+甲硝唑500毫克（3次/日*12天）+阿莫西林750毫克 （3次/日*12天） 此配伍价格便宜，适合于追求经济性人群,22,四联疗法：奥美拉唑+枸橼酸铋钾（果胶铋）+克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑任选两种 其他组方： 复方雷尼替丁+愈疡灵片（或胃力胶囊）法莫替丁片+硫糖铝片+胃复安
10、（有胃疼） 抗酸药如氢氧化铝片、复方氢氧化铝片等，中和胃酸作用强，止痛效果较好，但对溃疡的愈合作用差。用液态或胶体比片剂好，服药时间应在饭后1小时、3小时及睡前 对活动期溃疡，可首选用H2受体阻滞剂；而对于疼痛较重，或并发出血的溃疡，可首选用质子泵抑制剂,23,胃部、腹部阵发性的疼痛称之为痉挛。颠茄片、氢溴酸山莨菪碱（6542）能明显缓解胃肠道平滑肌痉挛，抑制腺体分泌有。用于缓解胃肠道痉挛所致的绞痛。（青光眼、高血压、心脏病尿潴留、前列腺肥大、哺乳期妇女禁用。） 另外中成药有元胡止痛片也可缓解胃痛 此类只短期使用,24,消 化 不 良,消化不良是一组胃部不适的症状，是由于胃、肠蠕动减弱而使胃不
11、能正常工作，使食物在胃内停留时间过长引起的。表现为嗳气、腹部胀满、腹鸣。 消化不良的典型症状有：进食、运动或平卧后，上腹正中有烧灼或反酸，并可延伸至咽部；经常感到饱胀或有胃肠胀气感；打嗝、放屁增多；食欲不振、恶心、有些病人有轻度腹泻。,25,消 化 不 良,助消化药可选用西沙必利、多潘立酮（吗叮林）胰酶、胃蛋白酶、酵母片等；中成药有山楂丸、保和丸、槟榔四消丸等。 消化不良的患者应消除精神紧张，调节好情绪，生活规律，戒烟酒，暴饮暴食，少吃刺激性强，生冷食物，常吃清淡易消化的食物。对神经性消化不良可加服维生素B。 胰酶、胃蛋白酶、多酶片不宜与酸性药物（阿司匹林）及铝制剂（氢氧化铝）、抗生素和吸附剂
12、（活性碳）合用。,26,肠道疾患（急慢性腹泻、溃疡性结肠炎）,慢 性 腹 泻 按病因可分为感染性、非感染性、小肠吸收不良、药源性以及其他如肿瘤、胰腺炎、肠功能异常等 治疗：对证治疗 对过度频繁的腹泻短期使用止泻药 功能性腹泻合理使用止泻药是主要治疗措施 腹泻轻者选用药用碳、次碳酸铋、思密达 症状明显可用复方地芬诺酯或洛哌丁胺,27,溃 疡 性 结 肠 炎,病因：不清直肠和结肠慢性非特异炎性 临床表现：腹泻、黏液脓血便、腹痛 临床分型：初发、慢性复发、慢性持续及急性暴发 治疗：控制急性发作、维持缓解、减少复发和防治并发症柳氮磺吡啶 泼尼松 谷参肠安固肠止泻丸+补脾益肠丸 改善肠道菌群药：贝飞达、
13、整肠生、促菌生,28,肝脏疾患 肝炎,乙型（HBV）、丙型（HCV）、甲（HAV）、戊型（HEV）不演变慢性 HBeAg阳性或HBV-DNA阳性提示存在HBV复制 抗HCV-IgM阳性和或HCV-RNA阳性诊断丙肝的依据 抗HDV-IgM阳性诊断重叠丁型肝炎的依据 临床表现：疲乏、食欲减退、恶心、厌油，肝区不适，病情严重黄疸加重、腹水、出血等，还可有皮疹、关节炎等其他肝外,29,治疗：抗病毒、调节宿主免疫功能和保护肝细胞-干扰素,抗病毒、调节宿主免疫功能是治疗关键 抗病毒：1.-干扰素（抑制HBV复制和调节免疫功能）2. 拉夫米定（抑制HBV-DNA复制）3.泛昔洛韦 可与拉夫米定、-干扰素合
14、用4.阿德福韦 可与拉夫米定合用 胸腺肽衍生物 抗丙肝：1. -干扰素2. 干扰素-利巴韦林联合治疗,30,乙肝化验单提示,HBsAg(表面抗原) 抗- HBs (表面抗体) HBcAg(核心抗原) 主要存在受感染的肝细胞内，不游离于血清，临床不做常规检查 抗- HBc (核心抗体) 又分IgM, IgG, IgA HBeAg(E抗原) 抗- HBe (E抗体) 在乙型肝炎患者的血液检测出：表面抗体、e抗体、核心抗体同为阳性，临床上称为小三阳。表明乙肝病毒复制减少，如肝功能正常称乙肝病毒无症携带者，传染性小，不需隔离。 表面抗原、e抗原、核心抗体同为阳性，临床上称为大三阳。表明乙肝病毒在人体内
15、复制活跃带传染性。,31,各种指标的临床意义,HBsAg(表面抗原): 代表意义 1.乙肝潜伏期和急性期；2.慢性迁延、活动性肝炎、肝硬化、 肝癌；3.慢性HBsAg携带者 抗- HBs (表面抗体)：代表意义 1.曾感染过乙肝，现已恢复，且有一定免疫力 2.曾接种乙肝疫苗（一般只此单项阳性） 3.被动获得（如接受免疫球蛋白或输血治疗）,32,HBcAg(核心抗原) 主要存在受感染的肝细胞内，不游离于血清，临床不做常规检查(核心抗体) 又分IgM, IgG, IgA 1抗- HBc IgM 在肝炎急性期滴度高，是诊断乙肝和判定病毒复制活跃的指标，并表示有强传染；慢性活动性肝炎2.抗- HBc
16、IgG 感染1月左右升高，阳性滴度高，患有乙肝，表示正在感染；阳性滴度低，既往感染乙肝,33,HBeAg(E抗原) 1.表明患有乙肝与HBsAg阳性结合，是表示病毒复制活跃，传染性强, 2.持续阳性，易转慢性 3. HBeAg和 HBsAg阳性的孕妇可垂直传染给婴儿（7090%） 抗- HBe (E抗体) 1.多见于HBeAg转阴，意味乙肝病毒部分被清除或抑制，复制减少，传染性降低 2.部分慢性乙肝、肝硬化、肝癌,34,胆结石及胆囊炎,胆结石：主要表现右上腹阵发性绞痛 胆囊炎：常反复发作或发作突然，表现为进食油腻后突发右上腹阵发性绞痛，夜间多发，可向右肩和背部放射 治疗：利胆排石 消炎利胆片、金胆片、熊去氧胆酸、胆维他、胆石清、胆康（舒）等,
