1、抗生素的合理应用,概述,抗生素(Antibiotics)原指“在高稀度下对一些特异微生素有杀灭或抑制作用的微生物产物”。以后将用化学合成的仿制品,并有抗肿瘤、寄生虫等作用的微生物产物,以及抗生素的半合成衍生物等也统称为抗生素。有人将具有抗菌作用而非微生物产物的全合成药物如喹诺酮类、咪唑类等也列为抗生素类并不妥当。,抗感染药物(anti-infective agents): 抗微生物药物(Anti-microbial agents) 抗菌药物: 化学治疗药物:,抗生素的作用机制,干扰细菌细胞壁的合成,使细菌不能生长繁殖。 损伤细菌细胞膜,破坏其屏障作用。 影响细菌细胞的蛋白质合成,使细菌丧失生长
2、繁殖的物质基础。 影响核酸代谢,阻碍遗传信息的复制。 其他。,一、-内酰胺类抗生素,包括青霉素类和头孢菌素类,青霉素 抗菌作用: 革兰阳性菌:链球菌、葡萄球菌、破伤风、白喉、肺炎球菌、炭疽、消化链球菌; 革兰阴性球菌 :脑膜炎球菌;淋球菌 嗜血杆菌属:百日咳杆菌、流感杆菌; 其 它:螺旋体。 作用机理:干扰细菌细胞壁的合成。 不良反应:毒性反应,变态反应,赫氏反应,二重感染。,青霉素类抗生素(),抗酶青霉素:抗青霉素酶。苯唑青霉素类:苯唑青霉素、氟唑青霉素、双氢青霉素、氯氟青霉素; 氨基青霉素:氨苄西林,广谱,抗革兰阴性杆菌。阿莫西林; 羧苄青霉素:抗绿脓杆菌,羧苄西林、替卡西林。氧哌嗪青霉素
3、,苯咪唑青霉素。,头孢菌素类,概述: 优点:抗菌作用强,耐青霉素酶,临床疗效高,毒性低,过敏反应较青霉素少见。,头孢菌素类(1),第一代头孢菌素,对青霉素酶稳定,可为许多革兰阴性菌产生的-内酰胺酶水解。主要用于产青霉素酶金葡菌,其他敏感革兰阳性球菌和某些革兰阴性杆菌感染。头孢氨苄、头孢唑啉(肾功能损害)、头孢拉定、头孢硫脒(我国对革第一临床应用 肠球菌属)、头孢羟氨苄。,头孢菌素类(2),第二代头孢菌素,对多数-内酰胺酶较稳定,抗菌谱较第一代广,对革兰阴性菌的作用较第一代增强。头孢孟多、头孢替安。头孢呋辛酯、头孢克洛、头孢替安酯。,头孢菌素类(3),第三代头孢菌素,对多种-内酰胺酶稳定,对革兰
4、阴性菌抗菌活性强,部分品种对绿脓杆菌有很好作用。头孢噻肟、头孢曲松、头孢地泰(复达欣 Fortum)、头孢哌酮(对绿脓杆菌好,胆汁中浓度高)、头孢匹胺、头孢甲圬。第三代口服药:头孢查肟、头孢特仑酯。,头孢菌素类(4),第四代头孢菌素,对多数-内酰胺酶稳定,对临床重要致病菌的抗菌活性较许多第三代头孢菌素强。 头孢匹多(Cefprirome) 头孢吡肟(Cefepime),其他-内酰胺类抗生素,头霉素类(Cephamycins):头孢西丁、头孢美唑、头孢拉宗。 碳青霉烯类抗生素:亚胺培南(Imipenem)、帕尼培南(Panipenem)。 单环-内酰胺类抗生素:氨曲南(革兰阴性)。 -内酰胺酶抑
5、制剂: 克拉维酸,通过对-内酰胺酶的抑制作用可使氨苄西林、阿莫西林、替卡西林、头孢噻肟、头孢哌酮等不耐酶抗生素的抗菌谱增广; 舒巴坦:青霉烷砜,半合成-内酰胺酶抑制剂。氨苄西林+舒巴坦舒拉西林,头孢哌酮+舒巴坦舒普深。,二、氨基糖苷类抗生素,共同特点: 1.水溶性好,性质稳定 2抗菌谱广,对葡萄球菌、需氧革兰阴性杆菌均具良好抗菌活性。 3对细菌的作用机制主要为抑制蛋白质的合成 4细菌对不同品种之间有部分或完全性交叉耐药 5与人血清蛋白结合率低,大多低于10% 6具有不程度的肾毒性和耳毒性 7胃肠道吸收差,注射给药后大部分以原行经肾脏排出,氨基糖苷类抗生素(2),品种:链霉素、卡那霉素、庆大霉素
6、、妥布霉素、奈替米星、新霉素、巴龙霉素、大观霉素(淋必治),三、四环素类抗生素,抗菌作用: 革兰阳性及阴性需氧菌和厌氧菌,衣原体、支原体、立克次体、螺旋体等感染。 不良反应: 胃肠道反应 肝毒性 肾毒性 对牙齿和骨发育的影响 致畸作用。 品 种: 四环素 金霉素 多西环素 强力霉素 。,四、氯霉素类抗生素,氯霉素:作用于细菌70S核糖体的50S亚基,抑制转肽酶,使肽链延长受阻;广谱抑菌剂,对流感杆菌、脑膜炎球菌、淋球菌、螺旋体、立克次体 作用强,能很好透过血脑屏障。副作用:骨髓抑制、再障、灰婴综合征。 甲砜霉素:,五、大环内酯类抗生素,抗菌作用:作用细菌50S核糖体五单位, 具有阻断转肽作用和
7、mRNA位移而抑制细菌蛋白质合成,抗菌谱相对较窄,主要为需氧革兰阳性菌,革兰阳性球菌和厌氧球菌。对支原体属、衣原体属、军团菌属等不典型病原体也具良好作用。,大环内酯类抗生素(2),按化学结构分为:14元环:红霉素、克拉霉素、罗红霉素。15元环:阿奇霉素。16元环:麦迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺 旋霉素、交沙霉素、柱晶白霉素。,六、喹诺酮类抗生素,概述: 第一代:萘啶酸,1962年应用临床、抗菌活性差、易耐药、已淘汰。 第二代:吡哌酸,1974年应用临床,对革兰阴性杆菌有较强作用,口服后少量吸收,常用于尿路感染及肠道感染。 第三代:氟哌酸,1979年,含氟喹诺酮衍生物,对革兰阳性杆菌包括绿脓杆菌有良
8、好抗菌作用。,喹诺酮类抗生素(2),常用药物: 诺氟沙星:Norfloxacin 氟哌酸 培氟沙星:Pefloxacin甲氟哌酸 依诺沙星:Enoxacin 氟啶酸 氧氟沙星:Ofloxacin 氟嗪酸 环丙沙星:Ciprofloxacin环丙氟哌酸 氟罗沙星:Fleroxacin多氟哌酸 左旋氧氟沙星:Levofloxacin 妥舒沙星:Tosufloxacin多氟啶酸革兰阳性球菌、厌氧菌 司帕沙星:Sparfloxacin,喹诺酮类抗生素(3),特点: 抗菌谱广,尤其对革兰阴性杆菌抗菌活性高。 体内分布广,在组织浓度中药物浓度高,可有效抑菌或杀菌水平。 大多品种系口服制剂,半衰期相对较长
9、对分支杆菌及支原体、衣原体有效。 不良反应:消化道反应 中枢神经系统反应,可发生抽搐、复视 精神系统改变,幻觉、幻视 溶血,喹诺酮类抗生素(4),注意事项: 作用机制为抑制细菌DNA旋转酶,不宜用于妊娠期妇女和骨骼系 未发育完全的小儿,乳妇应用时停止哺乳。 不宜用于有中枢神经系统疾患,尤其有癫痫病史的患者。 氟喹诺酮类可抑制茶碱类、咖啡因和口服抗凝药(华法林)在肝内代谢,应避免同用。 制酸剂与其络合而减少肠道吸收,宜避免同用。 肾功能减退时,减量。,林可霉素和克林霉素,抗菌谱与大环内酯类相似,最主要的对各种厌氧菌包括消化球菌、消化链球菌、克雷白杆菌、丙酸杆菌、双岐杆菌、脆弱杆菌具良好的抗菌活性
10、。,多肽类抗生素,抗菌作用:抗菌谱窄,各种革兰阳性菌包括球菌与杆菌具有强大杀菌作用。 毒性作用:耳毒性、肾毒性。 品 种:万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、多粘菌素:作用细菌细胞膜,绿脓杆菌感染 。,其 他,磺胺药 呋喃类 磷霉素,抗真菌药,两性霉素B:与敏感真菌细胞膜上的甾醇结合,损伤膜通透性,大多数真菌、毒性大。 氟胞嘧啶:对隐球菌属念珠菌属和球拟酵母菌等,具有较高抗菌活性。机制:氟胞嘧啶进入细胞氟尿嘧啶核糖核酸阻断核酸的合成。常与两性霉素B联合应用。 吡咯类抗真菌药:酮康唑、克霉唑、氟康唑、伊曲康唑。副作用:肝毒性、胃肠道反应、男性乳房发育、致畸作用、新生儿核黄疸、不宜与环孢素同用。 制
11、霉菌素:广谱抗真菌、对念珠菌属活性最高。,合理使用抗生素的概念,合理使用抗生素的临床药理概念为安全有效使用抗生素,即在安全的前提下确保有效,这就是合理使用抗生素的基本原则 。首先要掌握抗生素的抗菌谱 根据致病菌的敏感度选择抗生素根据感染疾患的规律及其严重程度选择抗生素,重症深部感染选择抗菌作用强,血与组织浓度均较高的抗生素 根据抗菌药物的药动学特点选择抗生素严格掌握适应症,合理使用抗生素理论要求,合理:绝对适应证;细菌对药物敏感;剂量、给药方法正确、无配伍禁忌,疗程37天;预防用药为术前10天;预防用药为术前1天或术后8天。,“经得起时间考验的”抗生素应该经受5年以上时间的考验 有足够的时间广
12、泛了解药物(尤其副作用)对患者而言,价格相对便宜,抗生素使用理想目标,. 有效控制感染,达到最佳疗效; 2. 有效预防和减少抗生素的毒副作用; 3. 剂量和疗程合理,防止产生耐药菌株; 避免导致病人体内正常菌群失调; 选药、给药途径、给药方式合理。,目前临床抗生素使用情况,普遍、大量、长时间、不规范地预防性使用抗菌药物,药物资源浪费巨大 不重视、不了解抗生素药物的药动学/药效学,随意制订给药剂量、途径、分配方案和疗程,使很多抗菌药物没有发挥应有的作用 抗菌药物滥用,不但是造成医药费用增加的重要原因,同时还可引发大量耐药菌产生,对社会造成危害,抗生素应用过程中的某些误区,发热患者肯定存在感染,应
13、使用抗生素 血象升高患者肯定存在感染,应使用抗生素 只要有炎症,就应使用抗生素 某些免疫力低下患者容易感染,应使用抗生素 使用激素患者,应使用抗生素,临床上抗生素不合理应用情况,预防用药偏多 抗生素剂量不当联合用药不当给药方法不当用药起点高 频繁更换抗生素,不断升级,抗生素滥用后果,细菌耐药延误治疗增加医疗费用破坏机体正常菌群对肝肾等脏器的毒性反应增加感染性疾病的发病率及死亡率增加,如何掌握抗生素 预防与治疗上的正确使用,预防用药 ()清洁手术术前应用只用次,(术前0.5-2小时用药,不超过24小时)通常在麻醉诱导时用; ()肿瘤或化疗后109 时可 预防性用药; ()老年患者脑血管病后,排痰
14、不畅 时或神志不清、昏迷等; ()器官移植前后; ()自 身免疫病用大剂量糖皮质激素冲击治疗,必要时 可选用抗菌药物。,治疗用药 ()通过培养、涂片、血清学检查、线等尽可能明确病原体后开始治疗。如系病毒感染不需要用抗生素。 ()在培养结果未出来时,可根据症状、体征、血常规生化和影像学结果判断经验性用药,但用抗生素前必须送痰、血或无菌分泌物做培养。 ()抗生素种类根据病情,轻者口服或肌注,病情较重者可选用种静注,危重患者可联合应用或种抗生素。 ()抗生素应用一般为天,如不见好转第天可改用其他抗生素;如培养阳性, 药敏对所用抗生素不敏感者,但临床情况好转可继续用,如培养的细菌对药物敏感,而临床不见
15、改善,可改用其他抗生素。,()应用广谱抗生素或多个抗生素联用时,应注意抗生素相关腹泻和真菌感染,需密切追查痰、尿、便内是否出现假菌丝。必要时应加用口服抗真菌药。 ()严格掌握广谱抗生素应用的剂量和时间,剂量不宜过大,除败血症和颅内感染,一般用药,尽早改用窄谱的抗生素,以免继发真菌感染。 ()病区或医院内循环停用某些抗生素:如发现一个病区(或医院)内出现多次培养阳性的细菌对某抗生素耐药,可决定暂停此抗生素,换用相同作用的其他抗生素(轮回使用),半年后待其敏感性恢复后再用。,抗生素的不良反应(),毒性反应: 肾毒性:氨基糖苷类、多粘菌素类、两性霉素B、万古霉素、头孢菌素类、青霉素类、四环素类、磺胺
16、药、利福平等。 神经精神系统: 中枢神经系统:青霉素脑病(Penicilline encephalopathy)亚胺培南西司他丁、氟喹诺酮类惊厥、癫痫。 脑神经:第八对脑神经损害或耳毒性。 肝毒性:四环素类、红霉素酯化类、磺胺药、抗结核药物、呋喃唑酮等。 血液系统:贫血,白细胞减少和血小板减少,凝血机制异常。 胃肠道反应:四环素类、大环内酯类、喹诺酮类。 其他:对牙齿的影响、灰婴综合征、颅内压升高、赫氏反应。,抗生素的不良反应(),变态反应: 、型。 二重感染:口腔感染、白色念珠菌肠炎、伪膜性肠炎、菌群交替性肠炎、肺炎、尿路感染、败血症。,抗生素的联合疗法,抗菌药物分为四类 第一类为繁殖期杀菌
17、剂如青霉素类、头孢菌素等。 第二类静止期杀菌剂氨基糖苷类、多粘菌素类。 第三类快速抑菌剂四环素、氯霉素、大环内酯类。 第四类慢效抑菌剂磺胺药、环丝氨酸。第一类+第二类协同第一类+第三类拮抗 第二类+第二类累加、协同 第三类+第四类累加,抗生素在特殊情况下的应用(1),肝功能损害抗生素的选用 药物主要经肝清除,肝功能减退时药物清除或代谢物形成减少,导致毒性反应发生:氯霉素、利福平、红霉素酯化物、氨苄西林酯化物、异烟肼、两性霉素B、四环素类、磺胺药、酮康唑、咪康唑。 药物主要由肝脏清除,肝功能衰退时清除明显减少,但无明显毒性反应,肝病时仍可应用,但需谨慎:阿奇霉素、罗红霉素、克林霉素、林可霉素。 药物主要由肾排泄,肝功能减退时不需调整剂量:氨基糖苷类、青霉素、头孢唑啉、头孢他啶、万古霉素、多粘菌素。 药物经肝、肾两途径清除,严重肝病时慎用:阿洛西林、哌拉西林、头孢哌酮、头孢曲松肝胆系统排出。,抗生素在特殊情况下的应用(2),肾功衰退时抗生素的应用 抗菌药物维持原量或剂量略减:利福平、多西环素、大环内酯类:红霉素、麦迪霉素、螺旋霉素、柱晶白霉素、氨苄西林、哌拉西林、苯唑西林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟。 剂量需适当调整者:青霉素类、头孢菌素类、氧氟沙星。 剂量必需减少者:氨基糖苷类、万古霉素、多粘菌素。 肾功能损害不宜应用者,四环素类、呋喃类、萘啶酸。,谢谢!,