1、普外歌诀普外歌诀临床常用-孔凡明前言 寒来暑往，春华秋实，转眼间在外科领域我已经奋斗近四十个年头。我深深地热爱这事业，热爱新乡医学院一附院这个集体。几十年来，我在这个集体中成长成熟。我愿将多年来在实践中积累的一点经验毫无保留地贡献出来，以期给后来人一点启示。若这本书的出版能帮助我达到这个目的，则余愿足矣。 新乡医学院一附院是一所百年老院，是新乡医学院的老教学医院，教书育人，为国家培养合格的医疗人才是我们的中心任务。作者根据多年的临床教学经验，编写了大量的“普外临床常用歌诀”用于教学和临床，受到了广大师生的好评。本书共分基础篇、诊断篇和治疗篇。共收集自编歌诀 235 则。此书的编写过程中，一附院
2、和东笃医院领导和普外科全体同仁给以大力只持。尤其是我国著名诗人王绶青仙生为本书题写了书名，在此一并表示感谢。由于水平有限，本书一定存在不少缺点和错误，望同道们批评指正。正文基础篇 高渗性脱水（脱水为主） 缺水病人都尿少， 口干舌燥比较高。 弹性差，眼窝凹， 狂燥昏迷血压下。 （细胞脱水） 低渗性脱水（缺盐为主） 低渗主要是缺钠， 疲乏头晕手足麻。 恶心呕吐脉搏快， 视力模糊不能站。 （细胞水肿） 肌肉抽搐志不宁（注） 腱反射减弱为特征。 口不渴，尿量少， 但是比重不会高 注：志即神志 低血钾的临床表现 临床低钾最经常， 恶心呕宛?子胀。 神志淡漠思睡状， 心脏扩大血压降。 腱反射消失有趋向，
3、四肢软弱无抵抗。 临床补钾注意事项 临床补钾要注意， 口服方法是第一。 静脉点滴方法好， 见尿补钾三不要。 （注 1） 肾功能，要注意， 直接推注要不的。 造成高钾心跳停（注 2） 临床有用打保证。 注：三不要即指总量不要过大（每天 68 克） ，浓度不要太浓（0.3g%）. 速度不要太快（80 滴/分钟） 注 2：心脏在舒张期停跳。 代谢性酸中毒 呼吸深快面潮红， 血压偏低志不宁。 呼气中，有酮味， 肌张力减退为特征。 休克抑制期 表情淡漠反应慢， 脉搏快弱呼吸浅。 四肢冰冷面色苍， 尿量减少血压降。 休克前期 休克前期多症状， 机体常常来代偿。 兴奋性，多提高。 精神紧张与烦躁。 面色苍白
4、脉搏增， 过度换气手足冷。 收缩压低，舒张压高， 尿量正常或减少。 休克的监测 休克监测很重要， 精神状态是第一条。 肢体勿?冷变暖， 说明休克有好转。 脉压差小，血压低， 诊断休克是证据。 脉搏经常快而细， 出现在休克前后期。 内脏血流好不好， 尿量多少是指标。 抗休克用扩血管药物 抗休克时用扩血管药物， 能解除小动脉、小静脉痉挛。 关闭 AV 短路。 改善组织供血， 增加回心血量速度。 用前必须补充血容量， 以免血压下降，造成病人死亡。 休克时应用激素 休克病人用激素， 能使血管扩张， 降低血液粘稠度。 防止溶酶体破裂， 增加心肌收缩力度。 阻止白细胞凝集， 增进线粒体功能。 促进糖元异生
5、， 有利于酸中毒览正。 低分子右旋糖酐 低分子右旋糖酐， 扩充血容量， 改善微循环， 预防 DIC， 解除细胞团。 脾脏功能 脾脏功能很重要， 造血、储血是第一条。 单核淋巴来制造， 产生抗体破衰老。 制造调理，备解素， 免疫物质要记熟。 （注） 注：免疫物质指 IgM IgA IgG 肝脏功能 肝啊、肝， 你前缘锐利，后边钝圆。 你是人体最大的腺体， 质地柔软，红褐色衣衫。 分泌和排泄胆汁啊， 排出不畅就会产生很多症状。 你好似一个化学加工园地。 能制造三元二白和一体， （注 1） 解毒功能化学方法三， 与酸结合，氧化和还原。 还有吞噬作用， Kupffer 氏细胞在仙。 凝血功能同样重要，
6、 五种作用不要忘记任何一条。 注：三元二白一体指糖原，纤维蛋白元，凝血酶原。白蛋白、球蛋白。酮体。 肾上腺素（付肾素） 付肾素，付肾素， 增强心肌张力， 加大收缩幅度， 扩张冠状动脉， 改善心肌供血。 心脏复苏四联针 正肾、付肾异丙肾， 最后加上阿托品。 （注） 注：阿托品具有降低迷走神经张力，提高窦房结的兴奋性，促进房室传导，窦性心动过缓时最无效。 新三联针 新三联、三联新， 付肾、托品多卡因。 注：托品指阿托品，多卡因指利多卡因。 手术安全是第一 病人千里来寻医， 手术安全是第一， 术前准备要注意， 术中操作要仔细， 并发症，快处理， 转危为安没问题。 入院病人一般准备 垫好被，铺好床，
7、胃肠减压记心上。 听诊器、血压计， 输液架子和氧气。 炎症病理改变 炎症病理改变分三种， 组织蜕变、渗出与增生。 临床表现红、肿、热、痛， 白细胞增高，体温升。 白细胞的功能 流的慢， 靠边站。 钻出来， 去围歼。 一马当仙， 奋勇杀敌。 前扑后续， 死而后已。 葡萄球菌感染特点 葡萄球菌脓液稠， 肉眼黄色不会臭。 疖痈脓肿最常见， 局限坏死是特点。 注：该细菌能释放溶血素，杀白细胞素，血浆凝固酶所致。 链球菌感染特点 链球菌感染易扩散， 脓液稀薄是特点。 量较多，色淡红， 不发生转移性脓肿。 大肠杆菌感染特点 大肠杆菌脓液稠， 用鼻一闻有恶臭。 注：大肠杆菌和产气杆菌都能分解多种糖类产酸，产
8、气所致。 绿脓杆菌 一是淡绿色， 二是甜腥臭。 注：易产生抗药，故较难控制， G+菌败血症 阳性菌败血症无寒战， 面色潮红四肢暖。 皮疹呕吐常出现， 休克表现来的晚。 G-菌败血症 杆菌败血症仙发冷， 紫绀腹胀少尿等。 白细胞体温常不升， 休克来的早为特征。 全身感染 全身感染来的猛， 迅速发展病情重。 呕吐腹胀出大汗， 脉搏快弱呼吸浅。 白细胞、常增高， 肝肾损害很重要。 衰竭症状较严重， 出现休克会要命。 手解剖结构特点 掌面皮肤比较厚， 脓肿穿破向里流。 皮下许多纤维索， 分成密闭小间隔， 一头连接真皮层， 一端固定在骨膜。 腔内脓液渐增多， 向里发展是结果。 压力高，痛剧烈， 茉节指骨
9、要缺血。 淋巴回流 淋巴回流辆去路， 少部分到前臂， 大部分经指蹼， 最后回流手背部。 手部感染处理特点 手部感染呈脓肿， 局部麻醉不能用， 全麻阻滞较安全， 肾上腺素不能掺。 渗出液与漏出液鉴别 渗出液，有三高， 蛋白，比重和细胞。 烧伤分度 一度烧伤， 烈日当头照， 民工干劲高。 皮肤红肿疼， 烧伤一度成。 皮肤过敏较干燥， 红肿热痛无水泡。 注：达角质层，生发层健在。 浅二度烧伤； 感觉剧痛， 水疱形成。 泡皮脱落， 色素沉着。 注：达真皮浅层，部分生发层健在。 深二度烧伤： 肤色基底苍白， 间有红色斑点。 创面潮湿拔毛痛， 愈合轻疤要形成。 注：烧伤达真皮深层，有皮肤附件残留。 三度烧
10、伤： 无水疱，伤全层， 、 皮如革，无弹性， 拔毛时无疼痛。 自溶脱痂后， 小面积需植皮， 遗留疤痕成畸形。 注：烧伤达皮肤全层，有时可深达皮下，肌肉和骨骼。 肿块与时间 一会成块是血肿， 几天形成多炎症。 按月计算多癌肿， 按年计算是良性。 肿块与硬度 癌肿质地硬， 肉瘤橡皮同。 囊肿有弹性， 脓肿会波动。 炎症肿块 炎症肿块比较硬， 边缘不清有压痛， 肾胚胎瘤 表面光滑无压痛， 不过中线边界清。 电击伤特点 电击伤、不好长， 愈合时间比较长。 口小肚子大， 经常有变化。 来时没有啥， 后来真害怕。 注：容易大出血，需截肢等。 血液是种良导体， 电流通过最容易。 通过多，损伤重， 大出血，会
11、要命。 腋窝、腹股沟比较重， 电阻最大短路成。 早期下床活动的好处 促进全身血液循环， 增加肺部气体交换。 早日恢复肠管蠕动， 防止术后腹腔粘连。 改变体位利于排痰， 切口愈合定能实现。 预防下肢静脉血栓形成与脱落， 产生致命的肺栓塞。 酒精 酒精、酒精， 使菌体蛋白质脱水， 再使凝固变形。 起到杀菌作用。 新洁而灭 新洁而灭， 表面活性消毒液。 破坏细胞膜， 改变渗透性， 起到杀菌作用。 糖尿病与手术 糖尿病易发生外科疾病， 外科疾病又加重糖尿病。 并发症多，死亡率高。 二者互为恶果， 预后最糟。 来时没有啥， 后来真害怕。 糖尿病引起外科疾病起因 血糖高易于细菌生长， 细胞免疫功能下降。
12、单核细胞活力降低， 机体抵抗力减弱而引起。 胰腺功能 胰腺外分泌功能， 由腺、导管细胞产生。 分泌 HCO3 和消化酶， 起助消化，维持体液平衡。 胰腺内分泌功能， 由 细胞组成。 分别产生胰岛素、高血糖素、胃泌素、 降低血糖、升高血糖、促进胃酸分泌功能。 乙肝五项 我国部分人群中， 表面抗原常阳性。 只能说明是感染， 传染不传染不一定。 核心抗原阳性， 说明仍在复制中。 核心抗体 IgM 阳性， 说明急性期或慢性急性发作期。 IgG 阳性，表示既往有感染。 阳性 e 抗原， 表明复制与感染。 阳性 e 抗体， 标志复制减少， 病情稳定， 传染性降低。 血气分析 酸碱平衡 ph 定， 哪种因素
13、要分清。 PCO2 降低或升高， 呼吸因素较主要。 HCO3 BE 降低或升高， 代谢因素起主导。 AG 一增高， 酸中毒劳知道。 AG 一降低， 碱中毒劳明了。 注：AG 正常值 816 胃周围淋巴结分组 右左小大弯， （注 1） 上下联一片。 （注 2） 胃左动脉干， 肝总动脉现。 腹腔动脉旁， 脾门动脉上。 肝十二指肠韧带，胰腺后， 系膜根部，结肠中动脉，腹主动脉周。 注 1：指贲门右、左，胃大小弯 注 2：指幽门上下。 迷走神经 迷走神经鞘内见， 颈内静脉，颈总动脉之中间。 后方下行是特点， 一侧损伤，声音嘶哑，发音困难。 二侧损伤，窒息死亡。 膈神经 膈神经受损伤刺激， 膈肌立即产生
14、麻痹。 并因腹压而隆起， 将同侧肺压缩三分之一。 副神经 副神经位置表浅， 乳头肌后缘中点深面。 一旦受损伤，斜方肌瘫痪。 引起肩下垂，并牵向内前。 仙锋霉素 仙锋霉素， 耐酶、高效、低毒。 G+ G-菌作用全， 治疗四道系感染。 （注） 注：指胆道、消化道、呼吸道及泌尿道。 奥曲肽 奥曲肽作用机理， 减少间质内胰酶聚集。 胰腺坏死形成减少， 细胞保护，改善网状内皮细胞。 类癌综合征 类癌综合征， 颈胸面潮红。 大便水样泻， 纤维组织生。 侵犯心瓣膜， 易得心脏病。 急性肾衰 急性肾衰一旦发生， 严重威胁病人生命。 尿量少于 400 毫升， 尿内出现蛋白管型。 大量出现红色细胞， 尿量虽少比重
15、不高。 事籍负荷试验阴性， 强化利尿效果不明。 循环骤停 循环骤停来势凶， 无效心搏突然停。 心音听不到， 动脉无搏动。 意识丧失散瞳孔。 诊断篇 甲状腺素功能 促进人体生长发育。 促进三大物质分解， 全面增高人体代谢， 加速细胞用氧效能， 增加全身热量产生。 霍纳综合证（Horner） 瞳孔缩小， 眼球内陷。 眼睑下垂， 同面无汗。 甲状腺瘤 甲状腺瘤女发病， 不红不肿又不痛。 甲状腺瘤女多见， 病史长、发展慢。 瘤体光滑膜完整， 随着吞咽上橡?。 易亢进、易恶变， 及早手术最安全。 甲亢分类 甲亢症，分三种， 继发原发要分清。 原发甲亢常突眼， 继发甲亢较少见。 高功能腺瘤罕见型， 坡见腺
16、组织萎缩为特征。 甲亢是自身免疫性疾患。 甲亢活动时有甲状腺抗体存在。 病人及家属中有自身免疫性疾患。 血液中 IgM、IgA、IgG 都增高。 甲状腺及眼球后组织有淋巴细胞、浆细胞浸润、淋巴结肿大、脾脏大、胸腺增生。 甲亢症状 甲亢症、很特殊， 眼睛大、脖子粗。 烦热多汗夜失眠， 情绪波动手振颤。 脉搏增快心里慌， 高压高来低压降。 食欲亢进体重减， 停经脱发常出现。 甲亢 表现丰富， 眉飞色舞。 多言多愁， 循衣摸袖。 甲状腺乳头状癌 乳头状癌女多见， 病程长达数十年。 原发病灶常一般， 继发病灶较明显。 青年人，生长慢， 淋巴转移是特点。 甲状腺滤泡状癌 滤泡癌多见中年， 中度恶性迅速发
17、展。 转移途蓝， 血液播散。 甲状腺髓样变 髓样癌，中度恶性程度， 能分泌 5羟色胺和降钙素。 产生腹泻、心悸、面色潮红， 手足麻木、低钙抽搐。 甲状腺未分化癌 未分化癌，多见老年， 重度恶性，迅速发展。 侵犯周围不活动， 声音嘶哑呼吸困难。 、 早期淋巴转移， 晚期血液播散。 愈后最糟， 不用开刀。 颈部肿块定性 颈部肿块难定性， 畸形、肿瘤与炎症。 儿童多畸形。 青壮年多炎症， 老年多恶性。 霍奇金氏淋巴瘤 霍奇金氏多年轻， 淋巴结局限是特征。 无远处转移愈后好， 放疗化疗需并重。 转移癌找原发部位 转移癌原发部位不好寻， 头颈部占绝大部分。 右侧常来自纵隔、肺、食管， 左侧常常是消化道和
18、胰腺。 注：甲状腺癌、鼻咽癌占整个颈部转移癌的 85% 甲状舌管囊肿 甲状舌管囊肿， 多见于 15 岁以橡?童。 肿块边界清，囊性无压痛。 伸缩舌头上下移动， 位于颈部正中。 甲状腺结节 甲状腺，结节多， 看看是冷还是热， 热结节，多良性。 高功能腺瘤最可能。 冷结节，经常见。 良性恶性各掺半。 如果肿块有亲肿瘤性， 恶性肿瘤基本定。 颈淋巴结结核 老鼠疮，不好长， 愈合时间比较长。 口小肚子大， 经常有变化。 来时没有啥， 后来真可怕。 长期不长呈窦道， 夜间盗汗下午烧。 乳房肿块检查 乳房肿块好检查， 不要用手胡乱抓。 抓着东西是乳腺， 冒然开刀有危险。 轻揉按扪方法好， 发现肿块错不了。
19、 乳房纤维瘤 纤维瘤，比较硬， 青年女子好得病。 瘤体光滑膜完整， 最大特点是活动。 乳房结核 平时身体如戴玉， 奶上长疮数年余。 长期不长呈窦道， 夜间盗汗下午烧。 乳腺囊性增生病 囊性增生二特征， 乳房肿块与胀痛。 疼痛具有周期性， 肿块具有可塑性 逍遥散、小金丹。 乳房疼痛再加碘。 乳腺癌 女性乳癌症， 质地较坚硬。 肿块无压痛， 表面不太平。 边缘不甚清， 四周不活动。 急性乳腺炎 初产妇，没经验， 容易得上砷腺炎。 红肿热痛是主症， 中间波动是脓肿。 脓肿切开要注意， 放射切口牢牢记。 股疝特点 股疝病人多见中年， 起因是女性骨盆较宽。 联合腱，陷窝韧带薄弱， 股管上口宽大松弛结果。
20、 斜疝特点 腹股沟来多斜疝， 多见儿童青壮年。 上小下大呈梨形， 梨柄直接与管通。 手按内环块不见， 咳按常有冲击感。 直疝特点 腹股沟来有直疝， 好纤 个皮球扣上边。 基底较宽按不住， 疝块仍可突外面。 腹壁橡?脉内侧为特点， 嵌顿机会极少见。 十二直肠损伤 十二直肠损伤处理困难， 24 小时以内处理是关键。 （注） 一旦漏诊，肠瘘发生。 常常危及病人性命。 注：24 小时内死亡率为 5%-11%。超过 24 小时死亡率为 40%50%。有的报告达 65%。 肝外伤 肝破裂，经常见， 手术处理是关键。 血管胆管常损伤， 牢牢结扎记心上。 肝脏破裂要清创， 缝合不准留死腔。 不能缝合敞开口，
21、双腔负压来引流。 被膜下血肿需探察， 防止胆瘘与增大。 肝脏出血量较大， 肝动脉来可结扎。 门静脉出血只能补， 处理原则要记熟。 胰腺损伤 胰腺位置解剖深， 手术探察易误诊。 腹部损伤的诊断 询问病史要详细， 体格检查要仔细。 观察病人要严密， 化验检查应注意。 腹部闭合性损伤 医院来了腹部外伤， 积极抢救莫要慌张。 鉴别有无内脏损伤， 不是实质就是空腔。 实质破裂如面团状， 空腔破裂硬如板状。 边观察，边治疗。 效果不好快开刀。 急性腹膜炎 腹膜炎，好诊断， 腹痛呕吐仙出现。 腹部压痛反跳痛， 腹肌紧张为特征。 腹膜炎病理 机体产生炎症反应， 腹膜充血与水肿。 产生大量渗出液， 稀释毒素起作
22、用。 中性粒细胞被渗出， 加上细菌与坏死组织。 纤维蛋白来凝固， 渗出液变浑而成脓。 溃疡病 溃疡病，溃疡病， 吐酸、出血与疼痛。 疼痛常有周期性， 春秋辆季可发生。 节律性，很典型。 出现时间不一定。 疼痛性质可忍受， 上腹正中或偏右。 胃溃疡 胃溃疡，年龄大， 内科治疗易复发。 进食后，不缓解。 抗酸制剂效果差。 易穿孔，易恶变。 及早手术最安全。 十二指肠球部溃疡 球部溃疡都年轻， 吐酸出血与疼痛。 饥饿疼，夜间疼， 抗酸制剂效果明。 十二指肠球部溃疡与胃溃疡相同点 二者都是胃酸作用的结果， 都发生在幽门附近辆侧。 都具有不易愈合且反复发作， 都可有穿孔，梗阻和出血。 胃大部切除都无效果
23、。 溃疡病穿孔 溃疡病穿孔病情重， 病人呈倦曲体位不敢动。 腹部压疼反跳痛， 腹肌紧张比板硬。 溃疡病大出血特点 面色苍白脉搏增， 口渴心悸与耳鸣， 头痛头晕与黑蒙， 常常昏捣厕所中。 溃疡病致幽门梗阻 幽门梗阻常呕吐， 发生在晚上和下午。 量较大，酸臭味， 有宿食，不含胆汁， 吐后好转食欲好， 渐渐加重需开刀口。 胃癌病因 地理分布与遗传， 致癌物质亚硝胺。 A 型血，癌前病变， 溃疡、息肉与胃炎。 幽门螺杆菌感染， 是胃癌发生重要条件。 胃癌病人体检 胃癌病人二级化， 注意上、注意下（注） 注：上指锁骨上凹，下指盆腔底有无转移结节，要作肛门指诊。 胃蠕动无力（胃瘫）产生起因 胆汁返流胃炎，
24、 吻合口水肿糜烂。 迷走神经被切断。 还有电解质混乱。 精神因素及坡见不明条件。 无瘤技术及胃癌手术 胃癌手术要注意， 无瘤技术是第一。 首仙探察远处， 最后探察自己。 侵犯浆膜需被盖， 周围皮肤需隔开。 胃的血管应仙断， 防止血液来播散。 淋巴结，超一站， 整块切除是关键。 癌肿辆端仙捆扎， 防止癌细胞向下滑。 消灭腹腔脱落癌细胞， 积极控制亚临床癌灶。 肠套叠 肠套叠，小孩多见， 腹痛呕吐脓血便。 腊肠样肿块常出现， 气钡造影定诊断。 结肠吻合口瘘的防止 上要空，下要通， 口要正。 吻合要宽松， （注 1） 引流要适中。 （注 2） 注 1：指吻合口无张力 注 2：引流时间要超过易发生瘘的
25、时间。 十二指肠腺癌 十二指肠腺癌， 胆道梗阻不全。 病情发展缓慢， 进行性加重黄疸。 贫血症状常出现， 十二指肠镜检定诊断。 肠结核 肠结核，三特征， 便密腹泻仙发生。 低热盗汗体重减， 右下腹痛肿块现。 这种病人不出奇， 清早一起厕所去。 急性坏死性肠炎 坏死性肠炎五大状， 发热便血痛、吐、胀。 好坏肠管边缘清， 便中有血无有脓。 全身中毒症状重， 侵犯空肠为特征。 节段性肠炎（Crohns） 克隆氏病难诊断， 症状酷似阑尾炎。 淋巴水肿与增生， 梗阻，肿块肠瘘成。 便中无血也无脓， 抗生素，激素经常用。 肠梗阻的病因 粘连、套叠、嵌顿疝， 扭转、肿瘤、蛔虫团。 肠梗阻的病理生理 积气积液
26、肠膨胀， 影响血运渗血浆。 大量呕吐内容物， 脱水、失盐、酸中毒。 肠壁缺血要穿孔， 出现休克会要命。 肠梗阻临床表现 肠梗阻，发病急， 腹痛、呕吐、不排气。 腹部撑胀难忍受， 气过水声可闻及。 X 线透视有液平， 单纯绞窄要分清。 早期炎性肠梗阻病因 暴瘘时间长， 手术范围广。 创伤比较重， 腹腔内炎症。 早期炎性肠梗阻临床特点 肠蠕动一度恢复， 腹胀为主，腹痛为辅。 梗阻症状较典型， 肠管绞窄很少发生。 腹胀对称， 无蠕动波及肠型。 腹部触诊柔韧， 扣诊常为实音。 急性肠系膜动脉栓塞三联征 腹痛剧烈体征轻， 常常分开心脏病。 表现有胃肠排空， 呕吐腹泻高肠鸣。 肠系膜上动脉供血不足三联征 餐核 小时脐部疼痛， 有厌食性体重减轻。 排便异常为特征。 肠系膜上静脉血栓形成与上动脉栓塞区别 病程相对长， 病情相对轻。
