1、吉林省一级综合医院等级评审（价）标准（2010 年版）吉 林 省 卫 生 厅二一年十月 1 目 录说 明 吉林省一级综合医院等次评审分值表 吉林省一级综合医院基本条件 医院等级评审不良执业行为单项否决和扣分项目 吉林省一级综合医院等级评审标准 一、医院功能与任务 （一）医院功能与任务 （二）完成政府指令性任务，承担城乡医院对口支持工作 二、医院管理 （一）依法执业 （二）医院与科室领导层的管理职责 （三）院务公开管理 （四）医院的发展目标和发展规划 （五）人力资源管理 （六）医院应急管理 （七）病案管理 （八）财务与价格管理 （九）后勤保障管理 2 三、病人安全目标 （一）严格执行查对制度，准
2、确识别患者的身份 （二）严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱 （三）严格执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误 （四）主动报告医疗安全(不良)事件 （五）鼓励病人参与医疗安全活动，提高病人对医疗服务质量与安全的满意度 四、病人的服务 （一）医疗服务的可及性与连贯性 （二）维护病人的合法权益 （三）加强平安医院建设，保证病人就医安全 （四）投诉与纠纷处理 （五）病人及其家属教育与沟通 （六）就诊接待和就诊环境 （七）病人病情评估 （八）医德医风管理与社会满意度评价 五、医疗质量体系及管理 （一）医疗质量体系及医疗质量管理组织 （二）医疗体系质量管理 （
3、三）医疗技术管理 六、医疗质量管理 （一）医疗质量与安全管理核心制度 （二）住院诊疗管理 3 （三）手术治疗管理 （四）麻醉与镇痛治疗管理 （五）门诊医疗管理 （六）急诊医疗管理 七、护理管理 （一）护理管理组织体系 （二）护理人力资源管理 （三）护理质量与安全管理 （四）临床护理质量管理 （五）危重症患者护理质量管理 （六）护理差错报告和缺陷管理 八、药事管理和药物使用 九、医技质量管理 （一）检验质量管理 （二）病理质量管理 （三）医学影像质量管理 十、医院感染管理 （一）医院感染管理 （二）感染性疾病管理 1 说 明为加强对各级各类医院的监督管理，促进公立医院改革和平安医院建设，提高医院
4、科学管理水平和医疗服务质量，更好地为保障人民健康服务，根据医疗机构管理条例实施细则 、 医疗机构评审办法 、 医疗机构基本标准 、 护士条例 、 医疗事故处理条例等法律法规，依据卫生部2009 年医院评审标准（征求意见稿） 、 评审标准实施细则以及各省对一级医院的评审相关经验，制定本标准。2010 版一级综合医院评审标准，加大了医院不良行为否决和扣分力度，重点突出了患者安全、医院功能与任务、医院管理等内容，同时根据国家公立医院改革的需要和要求，将群众关注的热点问题列为评审权重较大的指标，增加了各等次医院参评的基本条件内容，现就评审标准说明如下：一、医院级别与等次医院等级含医院级别与等次，共分为
5、三级九等。医院级别分为一级、二级、三级，由相关卫生行政部门根据区域卫生资源配置、医院的功能、任务、规模和综合实力进行综合评审予以确定；医院等次划分为甲、乙、丙三个等次，二级甲等（含二甲）以上医院须经省卫生行政部门评审后予以确定，其它等级医院由所在市（州）卫生行政部门评审后予以确定。二、一级综合医院基本条件为一级综合医院必须达到的最低条件，达不到评审基本条件要求的，不能参加相应等次评审。无独立医疗机构执业许可证的医院“分院” ，未经评审不得按主体医院等级收费并开展相应的诊疗技术项目。三、赋分标准及医院等次判定医院评审实行“千分制” 。医院等级根据医院评审最终得分予以判定。四、医院评审形式包括日常
6、检查与周期性评审。五、其它1、相关统计指标除另有规定外，均以评审前一年的统计指标为准。2、考核的相关文件、资料除另有规定外，均以评审当年和前一年的为准， “统计年度”指评审前一年。 2 吉林省一级综合医院等次评审分值表项 目 分值 项 目 分值一、医院功能与任务 60 三、病人安全目标 120（一）医院功能与任务 40 （一）严格执行查对制度，准确识别患者的身份 30（二）完成政府指令性任务，承担城乡医院对口支持工作 20（二）严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱 20二、医院管理 240 （三）严格执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误 30（一）
7、依法执业 30 （四）主动报告医疗安全(不良)事件 20（二）医院与科室领导层的管理职责 20 （五）鼓励病人参与医疗安全活动，提高病人对医疗服务质量与安全的满意度 20（三）院务公开管理 20 四、病人的服务 80（四）医院的发展目标和中长期发展规划 20 （一）医疗服务的可及性与连贯性 10（五）人力资源管理 20 （二）维护患者的合法权益 10（六）医院应急管理 25 （三）加强平安医院建设，保证病人就医安全 10（七）病案管理 25 （四）投诉与纠纷处理 10（八）财务管理 50 （五）病人及其家属教育与沟通 10（九）后勤保障管理 30 （六）就诊接待和就诊环境 10（七）病人病情评
8、估 10 3 项 目 分值 项 目 分值（八）医德医风管理与社会满意度评价 10 （四）危重症患者护理质量管理 20五、医疗质量体系及管理 70 （五）特殊科室护理质量管理 20（一）医疗质量体系及医疗管理组织 20 八、药事管理和药物使用 50（二）医疗质量体系管理 20 九、医技科室质量管理 30（三）医疗技术管理 30 （一）检验质量管理 10六、医疗质量管理 170 （二）病理质量管理 10（一）医疗质量与安全管理核心制度 30 （三）医学影像质量管理 10（二）住院诊疗管理 50 十、医院感染管理 80（三）手术治疗管理 30 （一）医院感染管理 60（四）麻醉与镇痛治疗管理 20
9、（二）感染性疾病管理 20（五）门诊医疗管理 30 合计 1000（六）急诊医疗管理 10七、护理管理 100（一）护理管理组织体系 20（二）护理质量与安全管理 20（三）临床护理质量管理 20 4 吉林省一级综合医院等级评审基本条件一级医院是直接向具有一定人口（10 万）的社区提供医疗、预防、保健和康复服务的基层医疗卫生机构，是在我国实施初级卫生保健，实现“人人享有卫生保障”全球目标的基层医疗机构。本条件为一级综合医院评审必须达到的最低条件，达不到下列条件的，不能参加一级综合医院等级评审。基本条件包括：1卫生行政部门核定病床数不得少于 20 张。如果不足上述限度，应做出合理解释。2应具有与
10、一级医院功能、任务及管理要求相适应的医院规模。3病房每床单元必备设施达到规定要求4. 基本设备、病房每床单元设施、相应的配套设备符合部颁一级综合医院标准。5. 积极开展多发病的普查普治，做好社区卫生医疗服务。6. 做好计划生育手术和技术指导工作。 7. 采取多种形式开展健康教育，针对危害社区人群健康的因素，普及卫生知识，提高人群的自我保健能力和整体健康水平。8有健全的医院工作制度、各级各类人员职责、国家制定或认可的医疗护理技术操作规程，并成册可用。医院工作制度，除一般医院工作制度，应包括妇幼保健、卫生防疫、家庭病床工作制度，指导乡村医生等工作制度，职工继续教育制度等。 5 医院等级评审不良执业
11、行为单项否决和扣分项目医院及其从业人员在接受评审当年及前一年度的医院运行与医疗活动中，发生违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章制度和诊疗常规、规范的行为，予以否决或相应扣分，并记入该院“执业档案” 。医院评审不良执业行为否决和扣分项目如下：一、医院有下列不良执业行为情形之一的，取消评审资格。1.出卖、转让或者出借医疗机构执业许可证的。2.诊疗活动超出登记范围，经县级以上卫生行政部门警告仍不改正，或给患者造成伤害的。3.在国内外发生重大灾害、事故、疾病流行或者其它意外情况时，医院不服从卫生行政部门调遣的。4.突发公共卫生事件或传染病疫情（含放射线事件） ，未按有关法律法规及时采取有效措施，或
12、隐瞒、缓报、谎报，造成传染病传播、流行或者其它严重后果的。5.使用非专业技术人员从事医疗卫生技术工作，给患者造成伤害的。二、医院有下列不良执业行为情形之一的，一项扣 30 分，出现多项将累计扣分，评审结束后如出现下述情况的，视情节给予警告、通报和取消评审结果处理1.医疗机构不按相关规定使用核定名称的。2.擅自开展未经批准的检查及治疗项目的。3.违反医疗广告管理有关法律法规发布医疗服务信息的。4.违反血液管理有关法律法规，非法采、供血液的。5.使用未经国家有关部门批准的药品、消毒药剂，或假劣、过期和失效药品以及违禁药品的。6.违反医疗器械监督管理有关规定，使用无产品注册证书、无合格证明、过期、失
13、效、淘汰或重复使用一次性医疗器材的。7.买卖、出借或转让标有医疗机构标识的票据、病历本册、处方笺、药品分装袋、制剂标签及各种检查的申请单、报告单、证明文书单等。8.医师及护士未取得执业证书、未经注册或医师超越执业范围、执业地点及执业类别从事执业活动的。9.涂改、隐匿、伪造、擅自销毁或未按有关规定保存病历及有关资料的。10.违反医院消毒管理有关规定，造成医院内感染性疾病暴发或造成不良影响的。11.出现生物实验室生物安全事件或在生物安全检查中存在重大生物安全隐患被通报责令整改的。 6 12.发生医疗事故或医疗纠纷，医院措施不力，处理不当，造成医患矛盾激化，患者上访不能及时有效处理或造成其它严重不良
14、社会影响的。13.出具虚假医疗文书、对重大医疗过失事件未在规定时限内向所在地卫生行政部门报告或故意瞒报等造成重大影响和严重后果的。14.医院有开单提成行为的。15.医院、部门、科室存在账外账和“小金库”的。16.不按照收费标准收费，出现擅自提高收费、分解收费、重复收费等乱收费行为的。17.在各级纠风部门明查暗访中，有医务人员收受贿赂或收受红包等现象被有关部门查处的。18.医院工作人员利用职务之便接受贿赂、收取回扣等受到法律制裁的。 7 吉林省一级综合医院等级评审标准评价项目 评价要点 考核要素一、医院功能与任务（60 分）（一）医院功能与任务（40 分）（二）完成政府指令性任务（20 分）1.
15、一级医院应承担本社区的各项医疗卫生服务和一定的卫生行政管理工作。 主要的功能与任务是以提供医疗服务为主，兼顾预防、保健和康复服务功能。（20 分）2. 科室设置符合医院功能和任务的要求。 （20 分）1参加所在辖区的医疗紧急救治体系，接受政府指令完成突发公共事件紧急医疗救援工作以及其它公共卫生任务。 （10 分）2开展健康咨询等多种形式的公益性社会活动。1.1 完成社区内常见病、多发病的门诊、住院（含家庭病床）诊治任务，进行急、重、危病人的维持生命体征的救护，并组织转诊。（5 分） 1.2 向群众普及急救知识与技术，院内医务人员必须掌握有效的徒手心肺复苏术。 （5 分）1.3 根据条件开展社区
16、康复医疗、精神卫生服务、慢性非传染性疾病的人群防治。（10 分）2.1 科室设置应与一级医院的功能、任务和社区实际需要适应。 临床科室：应设置内科、外科 ，妇产科、急诊室。有条件的设儿科、五宫科、中医科，家庭病床科（组）等。医技科室：应设置药剂室（含调配室）、化验室、放射室、手术室、处置室、供应室、病案统计室、图书室等。行政科室：设置院办公室（负责医疗、护理、人事、秘书、保卫、财务、后勤工作等）。预防保健（科）室：设置卫生防疫室、妇幼保健室（含计划生育技术指导）。（10 分）2.2 能对乡村医生、卫生员和接生员进行培训。（10 分）1.1 承担突发公共卫生事件和灾害事故紧急医疗救援任务，完成政
17、府指令性任务达到 100%，有完整的工作记录。 （10 分）2.1 能自发组织参加社会公益活动，针对该地区人群基本和健康状 8 评价项目 评价要点 考核要素二、医院管理（240分）（一）依法执业（30 分）（二）医院与科室领导层的管理职责（20分）（三）院务公开管理（20 分）（四）医院的发展目（10 分）1在国家医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。 （10 分）2. 严格按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业，医院及科室命名规范。 （10 分）3. 各诊疗岗位均由具备法定资质的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务，不超范围执业。 （10 分）1医院管理组织机构、部门设置
18、及人员配备合理、责任明确，履行职能，实行管理问责制。 （10 分）2管 理 层 领 导 了 解 和 掌 握 现 行 的 有 关 法 律 法 规 和 部 门规章 ， 能 够 定 期 获 得 管 理 知 识 教 育 与 技 能 的 培 训 。（10 分）1落实院务公开的领导和组织实施工作，院务公开内容符合规定，公开形式体现便利、快捷、有效的原则。 （10 分）2院内公开监督检查到位。 （10 分）1. 制定符合医院实际的卫生发展规划、发展目标、况特点有计划地开展健康宣教、咨询、救济性医疗等公益性活动，有具体实施方案及效果。 （10 分）1.1 医院医疗卫生管理法律、法规、规章和诊疗护理操作常规文本
19、齐备，并进行培训，培训率达 100%。 （10 分）2.1 开 展 的 诊 疗 科 目 与 执 业 许 可 证 核 准 的 全 部 相 符 。（5 分）2.2 医院及科室命名规范，符合医疗机构管理条例实施细则的要求。（5 分）3.1 制 定 并 落 实 专 业 技 术 人 员 执 业 资 格 准 入 管 理 制 度 ，各类专业技术人员不得超范围执业，不得使用非卫生技术人员从事诊疗活动， （10分）1.1 职能科室人员配备合理，职能明确，实行管理问责制。院长应熟悉一级医院的管理，经过医院管理专业短期培训。（10 分） 2.1 院、科两级领导定期接受管理专业知识培训。 （5 分）2.2 定期对院、
20、科两级领导掌握有关法律、法规、规章、卫生政策及管理专业理论知识情况进行考核。 （5 分）1.1 有负责落实和考核院务公开的相应组织，落实院务公开的领导和组织实施工作。（5 分）1.2 院 务 公 开 对 象 、 内 容 、 形 式 符 合 部 颁 相 关 规 定 。（5 分）2.1 接受各级卫生行政部门的日常监督检查并公开社会评议，有具体的改进措施。 （5 分）2.2 医院院务对内公开要接受职工代表大会监督。 （5 分）1.1 医院有长远发展规划和具体实施步骤，有年度工作计划、工作目标和具体实施方案，医院发展规模、目标经营方针与策略，应 9 评价项目 评价要点 考核要素标和发展规划（20 分）
21、(五）人力资源管理（20 分）（六）医院应急管理（25 分）经营方针与策略，能通过多种途径有效传达并组织实施。医院的近期执行计划能传达、落实到全体员工。（20 分）1. 有适宜的人力资源配置方案，符合医院功能任务和管理的需要。 （10 分）2. 建立卫生专业技术人员资质的认定、聘用、考核、评价管理制度，建立专业技术档案。 （10 分）1. 遵守国家的有关法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从政府和卫生行政部门的统一指挥，承担突发公共事件的紧急医疗救援任务。 （5分）2. 开展脆弱性分析，明确医院需要应对的主要突发事件，有突发公共危机应急预案和实施紧急医疗救援的组织体系，开展应急培训和
22、演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力（10 分）与医院功能任务相符。 （10 分）1.2 医院发展规划按年度科学分解，能将近期重点工作及时传达到全体员工，并组织实施。 （10 分）1.1 实行各级各类卫生技术人员的动态配比管理，卫生技术人员占全院职工总数之比为 80-85%（非卫生技术人员，不得从事医疗、医技和护理技术工作。）（10 分）2.1 医务人员资质的认定与聘用符合医师定期考核办法的要求。（10 分）1.1 明确本医院在应对突发公共卫生事件的过程中所应发挥的作用，建立本院的防灾与突发公共卫生事件应急管理手册。 （1 分）1.2 按照政府和卫生行政部门制定的应急预案进行
23、应急准备，完成突发公共卫生事件的医疗救治任务，无推诿、延误、医疗安全事故、院内感染、生物安全等不良事件发生。 （2 分）1.3 建立医院应急管理小组，负责医院应急管理的组织协调，确立工作目标，开展经常性的医院应急管理活动。 （2 分）2.1 组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识别，进行风险评估和分类排序，明确应对的重点。 （2 分）2.2 依据脆弱性分析制定医院应对各类突发公共卫生事件的总体预案及各种专项预案，明确职责及程序。 （2 分）2.3 根据医院应急管理规划和需要重点应对的突发公共卫生事件对各级各类人员进行应急知识、技能的培训，并组织考核。 （2 分）2.4 按照政府和卫生行政部
24、门的要求做好医院应急管理工作，在政府和卫生行政部门组织的检查中达标。 （2 分）2.5 建立休息日及夜间的应急对策，包括休息日及夜间的防灾责 10 评价项目 评价要点 考核要素（七）病案管理（25 分）（八）财务管理（50 分）3. 合理进行应急物资和设备的储备。 （10 分）1. 贯彻落实医疗事故处理条例 、 病历书写基本规范和医疗机构病历管理规定等有关规定。（5 分）2. 保护病案及信息的安全性，防止丢失、损毁、篡改、非法借阅、使用和病人隐私的泄露。 （5 分）3. 建立病案书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。 （5 分）4. 严格执行病历资料借阅、复印相关规定。 （10 分）任体制
25、、休息日及夜间的联络网。 （2 分）3.1 根据需要制定应急物资和设备的储备计划。有应急物资和设备的管理制度、审批程序、使用登记，并且认真执行。 （5 分）3.2 有必要的资金和物质保障，有完善的通讯联络设施、设备，随时处于应急状态。定期对应急物资和设备的保管情况进行检查，保证应急物资和设备的完好，及时更新过期的物资。 （5 分）1.1 建立病案管理制度，有专人或兼职人员负责。 （2 分）1.2 建立健全病历书写、管理、使用等方面的制度，要求门诊有病历，住院书写病历规范，甲级病历80%，杜绝丙级病历。 （3 分）2.1 建立健全病案全程质量监控、评价、反馈制度，重点加强运行病历的实时监控与管理
26、，保护病案及信息的安全性，防止丢失、损毁、篡改、非法借阅、使用和病人隐私的泄露。 （5 分）3.1 根据卫生部病历书写基本规范检查病案的格式质量及内涵质量，定期公示质量评估结果。 （2 分）3.2 采用国际疾病分类 ICD.10 与手术操作分类 ICD.9.CM.3 对出院病案进行分类编码。 （1 分）3.3 根据病案首页内容的两个或两个以上的项目，复合查询住院的病案信息。 （2 分）4.1 按规定为医院医务人员及管理人员提供病案服务。 （5 分）4.2 按规定为患者及其代理人、卫生行政部门、医鉴部门及公、检、法机构的人员、医疗保险机构提供病案复印服务。 （5 分）1.1 建立健全财务管理制度
27、，岗位设置合理，人员配置到位，职责明确。 （5 分）1.2 财务部门人员资质符合相关规定。 （5 分） 11 评价项目 评价要点 考核要素1. 严格执行会计法 、 预算法 、 审计法 、 医院会计制度和医院财务制度等相关法律法规，财务机构设置合理、人员配置到位，经济核算规范，财务制度健全。 （20 分）2. 建立规范的经济活动决策机制和程序，实行重大经济事项集体决策制度和责任追究制度。 （9 分）3. 实行成本核算，降低运行成本。控制医院债务规模，加强资产管理，提高国有资产使用效益。 （6 分）4. 严格执行医疗服务和药品价格，无自立项目、分解项目、比照项目收费和重复收费。 （5 分）5. 严
28、格执行政府采购法 、 招投标法及相关规定，执行药品、高值耗材集中采购制度和相关价格1.3 医院财务部门集中统一管理医院一切财务收支活动，严禁医院、部门、科室设立账外账和“小金库” 。 （5 分）1.4 按相关规定设置会计科目，建立账簿；会计核算真实、准确、完整；会计报表如实反映医院的各项收支和往来款项；债权、债务核算符合要求；账账、账证、账表、账实相符。 （5 分）2.1 有规范的经济活动决策制度和程序，重大项目必须经过集体讨论，对重大经济事项的立项、评估、决策、报批等环节进行监控，有立项论证报告。 （3 分）2.2 对重大经济事项的决策和实施权限，实行分级负责制度。有重大经济事项的决策与实施
29、进行跟踪记录，有成本效益分析。 （3分）2.3 实行重大经济事项领导负责制和责任追究制，相关制度健全，责任落实到人。 （3 分）3.1 有健全的成本核算工作制度、实施方案和工作流程。 （3 分） 3.2 资产负债率、流动比率、速动比率等指标应控制在合理范围内，控制医院债务规模。 （3 分）4.1 有健全的医院内部医药价格管理制度，配备专职或兼职医药价格管理人员，建立医药价格管理人员岗位责任制。 （1 分）4.2 无自立项目、分解项目、比照项目收费和重复收费。 （2 分）4.3 出院患者医药费用复核落实到位，患者结算清单中收费项目、价格计价规范、准确。 （2 分）5.1 根据政府采购法 、 招投
30、标法及相关规定，严格履行政府招标采购程序，建立详细的药品及高值耗材采购流程。 （2 分）5.2 所有应招药品及高值耗材全部纳入集中招标采购，做到公开、公正、透明。 （2 分）5.3 对政府采购目录外药品及高值耗材的采购应有严格的管理 12 评价项目 评价要点 考核要素（九）后勤保障管理（30 分）政策。 （5 分）6. 实行价格公示制度，向社会公开收费项目和标准，采取价格查询、费用清单等方式，提高收费透明度。及时答复病人的费用查询，处理价格投诉，提供便捷的费用结算方式。 （5 分）1. 有适宜的后勤保障管理规章制度与人员岗位职责。后勤保障服务能够坚持“以病人为中心，为医院职工服务”的理念，满足
31、医疗服务流程需要。 （6 分）2. 水、电、气、物资供应等后勤保障满足医院运行需要，严格控制与节约医院各种能源消耗，有具体可行的控制措施。 （6 分）审批程序。 （1 分）6.1 落实医疗服务价格公示制度，采取适当方式向社会公开收费项目和标准，提高收费透明度。 （2 分）6.2 明确告知住院患者医药费用查询方式，查询系统运行正常，满足住院患者查询每日费用的要求，为患者提供医药价格及费用查询服务。 （2 分）6.3 在医院显著位置公示政府价格、举报电话和医院价格服务监督电话，接受社会对医药价格及收费的监督，及时解答和处理患者对医药价格的咨询和投诉。 （1 分）1.1 坚持“以病人为中心，为医院职
32、工服务”的服务理念的教育培训活动，记录详实。 （3 分）1.2 制定并落实完善的医院后勤制度和操作规范。人员配置合理，分工明确，能满足现行工作岗位的需要。 （3 分）2.1 水、电、气、物资供应有可遵循的操作规范。 （0.5 分）2.2 水、电、气供应的设备、设施台账清晰。 （0.5 分）2.3 定期维护、保养水、电、气供应的设备设施。 （0.5 分）2.4 有明确具体的水、电、气供应应急预案。 （0.5 分）2.5 有合理的水、电、气供应的节能降耗方案与指标。 （0.5 分）2.6 水、电、气供应设立 24 小时运行值班规定。 （0.5 分）2.7 水、电、气供应的关键部位或者机房有明确的警
33、示标识，张贴和悬挂相关制度、操作规范和设备设施的原理图。 （0.5 分）2.8 水、电、气作业符合相关的消防安全规范。 （0.5 分）2.9 规范设备设施档案管理保管制度。 （0.5 分）2.10 供应商实行动态管理，按有关招投标要求进行采购。 （0.5 分）2.11 制定并落实仓库管理制度、物资物品领用制度。 （0.5 分）2.12 开展节约能源的教育，建立有效的配套节约能源的制度与措 13 评价项目 评价要点 考核要素三、病 人 安 全 目 标 （ 120分 ）（一）严格执行查对制度，准确识别患者的身份（30 分）3. 后勤相关技术人员上岗均具有培训合格证和上岗证，按技术操作规程工作。 （
34、6 分）4. 医院环境卫生符合爱卫会的相关要求，美化、硬化、绿化达到医院环境标准要求，为病人提供温馨、舒适的就医环境。 （6 分）5. 医院应有科学的总体发展建设规划并经相关部门批准，医院建筑达到国家建设标准和规范要求，满足规模适宜、功能完善、布局合理、流程科学、环保节能、运行经济的要求。 （6 分）1. 对就诊病人施行唯一标识（医保卡或新型农村合作医疗卡编号、身份证号码等）管理。 （10 分）2. 严格执行查对制度，不得单独使用患者的病房号或者床位号来核对患者，应至少同时使用姓名、性别 2 项确 认 患 者 身 份 。 （10 分）施。 （0.5 分）3.1 后勤相关岗位操作人员应具有上岗证
35、、操作证。 （3 分）3.2 其它非专业特殊工种：法律、法规无特别要求的，应持有相关省级协会的培训合格证书才能上岗。 （3 分）4.1 遵守国家、行业和地方的卫生及环保法规标准。 （1 分）4.2 建立健全各项管理制度及岗位工作标准。 （1 分）4.3 服务环境、设施和外围环境整洁舒适，地面硬化。 （1 分）4.4 管理措施严密，各项质量检查、监督到位。 （1 分）4.5 确保“四害”密度控制在国家规定的标准范围内，执行“全国爱卫会除四害标准” 。 （2 分）5.1 医院有经相关部门批准的科学总体发展建设规划。 （2 分）5.2 建筑布局应当体现“以病人为中心”的服务理念，布局合理、流程科学、
36、环保节能、运行经济，满足医疗服务流程需要。 （2 分）5.3 按国家法律、法规、规定组织实施基本建设项目、在建设项目及大型维修项目。 （2 分）1.1 使用医保卡或新型农村合作医疗卡编号、身份证号码等对就诊病人住院病历施行唯一标识管理。 （10 分）2.1 严格执行卫生行政部门规定的各类查对制度，有标本采集、给药、输血、发放特殊饮食时患者身份确认方法和核对程序。 （5分）2.2 应至少同时使用二种患者身份识别方法，如姓名、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据） ，识别患者身份。 （5分） 14 评价项目 评价要点 考核要素（二）严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执
37、行医嘱（20 分）（三）严格执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误（30 分）3. 建立使用“腕带”识别标识规定，作为实施操作、用药等诊疗活动时辨识病人的有效手段（新生儿科/室，手术病人以及意识不清、抢救、不同语种语言交流障碍的病人等） 。 （10 分）1. 在非急危重症常规诊疗活动中，医师应以书面方式下达医嘱，不采用口头或电话通知的方式。 （5 分）2. 只有在急危重症病人实施紧急抢救情况下，方可以口头方式下达临时医嘱，对医师下达的口头临时医嘱，护士应向医师完整重述以获得确认，实施双人核查，事后应及时以书面方式补记临时医嘱。 （5分）3. 接获口头或电话通知的病人“危急值”或
38、其它重要的实验检验结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录病人识别信息、检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述确认无误后方可提供医师使用。（10 分）1. 择期手术医嘱的下达，表明该手术的各项术前检查与评估工作已经全部完成。 （10 分）2. 制定“手术部位识别标示制度” 与工作流程。（ 10分）3.1 严格执行相关制度，落实使用“腕带”识别标识规定，作为实施操作、用药、输血等诊疗活动时辨识病人的有效手段（5 分）3.2 在手术室、急诊抢救室的手术病人以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍等病人中落实相关规定。 （5 分）1.1 在非急危重症的常规诊疗活动中，医师应以书面方式下达医嘱，
39、不采用口头或电话通知的方式下达医嘱。 （5 分）2.1 只有在急危重症病人实施紧急抢救情况下，方可以口头方式下达临时医嘱。对医师下达的口头临时医嘱，护士应向医师完整重述以获得确认，在执行时实施双人核查，事后应及时以书面方式补记临时医嘱。 （5 分）3.1 接获口头或电话通知的检验或检查“危急值”或其它重要的检查结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录检验或检查结果、病人识别信息和报告者的姓名与电话，复读并经报告方确认无误后，方可提供医师使用。 （10 分）1.1 建立并落实围手术期管理的制度，完成术前检查与评估工作后，方可下达择期手术医嘱。 （5 分）1.2 建立并落实围手术期管理工作流程，手术医师均知晓。 （5 分）2.1 涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位） 、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位应做标记。 （10 分） 15 评价项目 评价要点 考核要素（四）主动报告医疗安全(不良)事件（20分）（五）鼓励病人参与医疗安全活动（20 分）3. 制定 “手术安全核查与手术风险评估制度”与工作流程。 （10 分）1. 建立与完善主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与激励措施。 （5 分）2. 鼓励医务人员积极参加医疗安全（不良）事件报告系统网上自愿报告活动。 （5 分）3. 建立医疗风险防范、控制的管理方法与工作流程，按规定报告医疗不良事件，不瞒报
