1、弥散性血管内凝血,讲授内容,概述病因和发病机制诱发因素分期机能代谢变化-临床表现,凝血过程三个阶段：内凝途径 外凝途径凝血活酶形成（ a PL Ca2+ ）凝血酶生成,纤维蛋白生成,af,激肽释放酶原,激肽释放酶,激肽原激肽,纤溶酶原活 纤溶酶原化素原 活化素,纤溶酶原 纤溶酶,纤维蛋白（原） FDP,C1 C1a C3 C3a,凝血系统,激肽系统,纤溶系统,补体系统,凝血、纤溶、补体和激肽系统之间的关系,凝血,抗凝血,1.内源性凝血系统 （因子激活开始） 2.外源性凝血系统 （TF因子激活开始）,1.完整的血管内皮；,2.血流速度相对较快；,3.单核吞噬系统作用；,4.生理性抗凝物质；,5.
2、纤溶系统。,概念：,致病因子导致的凝血系统功能紊乱激活凝血系统血液凝固性微血栓形成凝血因子血小板血液凝固性,出血，贫血，微循环障碍，器官功能障碍,DIC的病因,一、急性感染,1.细菌：革兰氏阴性菌（脑膜炎球菌、大肠杆菌、绿脓 杆菌、变形杆菌）；革兰氏阳性菌（金黄色葡萄球菌、溶血性链球 菌等）。 2.病毒：流行性出血热、急性重症病毒性肝炎等。 3.立克次体：斑疹伤寒。 4.其它：恶性疟疾、黑热病、重度霉菌病。,二、妊娠并发症,羊水栓塞、胎盘早期剥离、死胎滞留、感染流产。,三、恶性肿瘤,转移性癌、肉瘤、恶性淋巴瘤。,四、血液病,白血病、溶血性疾病、真性红细胞增多症、异常蛋白血症。,五、大量组织损伤
3、,严重创伤（挤压伤、烧伤、冻伤）大手术（体外循环、器官移植、人工瓣膜置换、门脉高压分流术等）。,发病机制,（一）组织严重破坏，大量组织因子入血，启动外凝系统 启动步骤：组织因子（tissue factor,TF）释放,并与因子结合。 原因：组织损伤释放TFVEC损伤表达TF（感染）,血管壁、血浆蛋白、血小板中任何一个部分的改 变足够严重时，均有可能产生DIC,组织 组织因子活性（/mg） 肝脏 10 肌肉 20 脑 50 肺脏 50 胎盘蜕膜 2000,二、血管内皮细胞受损，激活，启动内凝系统,启动因子：因子活化 机制： 1）固相激活2）液相激活,三、血液成分的激活或大量破坏,1.血小板被激活
4、原因：血管内皮细胞损伤激活的血小板提供磷脂表面、与凝血因子的结合、释放颗粒内容物，加速凝血过程。,RBC大量损伤的原因：异型输血，各种原因的溶血。,2.红细胞大量破坏：RBC破坏 释放ADP（血小板激活剂）促进血小板粘附聚集RBC膜磷脂局限、等促发凝血反应,中性白细胞、单核细胞破坏能释放组织凝血活酶，促进DIC发展。,3.白细胞破坏中性粒C，单核C，急性早幼粒C白血病的早幼粒C内含有丰富的组织因子。内毒素，IL-1，TNF诱导中性粒C表达TF,四、促凝物质入血1.蛇毒：如圆斑蝰蛇蛇毒、 锯鳞蝰蛇毒等（Ca2+） a， a a2.急性坏死性胰腺炎：有大量胰蛋白酶入血， a a a ,+,+,凝血
5、功能异常！,血液凝固性先升高-表现为微血栓形成；再转变为血液凝固性降低-表现为出血。,小结：,影响DIC发生发展的因素一.单核巨噬细胞系统功能受损全身性Shwartzman反应,二.血液凝固的调控失调血管内主要存在的两种抗凝机制：.蛋白酶类凝血抑制机制：蛋白C .蛋白酶抑制物类抑制机制：抗凝血酶 （AT-）组织因子途径抑制物 （TFPI）,三、肝功能严重障碍 1.合成 AT-、PC、纤溶酶原减少 2.肝细胞灭活a、a、 a能力下降 3.肝炎病毒等激活凝血因子 4.肝细胞大量坏死，释放组织凝血活酶（TF）样物质,四、血液的高凝状态是指血液凝固性增高而抗凝功能降低的一种病理状态。,1.妊娠 血小板
6、及凝血因子（、） 抗凝及纤溶物（AT-、t-PA、u-PA） 来自胎盘的纤溶抑制物,2.酸中毒酸中毒损伤VEC启动内、外凝系统当PH值时：肝素抗凝活性凝血因子活性 血液高凝血小板聚集性,3.抗磷脂综合征（APS）自身免疫性疾病，患者血清中存在APA，APA是迄今所知可直接诱发血液高凝状态的唯一自身抗体。可能作用环节： 损伤血小板和内皮C膜带负电荷磷脂暴露 血液处于高凝状态 抑制PC活化或抑制APC活性 使PS,五、微循环障碍 休克MC障碍血液淤滞红细胞聚集、血小板粘附酸中毒及内皮细胞损伤肝、肾血供凝血、纤溶产物清除六.纤溶过度抑制纤溶蛋白溶解系统活性受抑微血栓不易分解促进DIC的形成 见于：不
7、恰当地应用EACA、PAMBA,典型DIC的发生发展过程,高凝期 消耗性低凝期 继发性纤溶期,凝血 纤溶 系统,激活， 凝血酶 微血栓形成,凝血系统激活的同 时纤溶系统也被激 活；凝血因子和血 小板消耗；,纤溶系统继发性激 活，纤溶酶大量生 成；FDP产生；,实验 室检 查,血液 凝固 性,升高,降低,降低,凝血时间 血小板粘附性,血小板，Fg 凝血酶原时间延长 凝血时间延长,血小板 ，Fg , FDP，3P试验阳性 凝血酶时间延长,分型：急性型 1.按发生快慢分 亚急性期慢性型2.按代偿情况分：失代偿型 代偿型 过度代偿型 凝血因子 消耗生成 消耗=生成 消耗生成 DIC程度 急，重 轻 慢
8、性, 恢复期 症状 典型 不明显 不典型 实验室检查 凝血因子 无明显异常 凝血因子,DIC的临床表现- 出血、休克、器官功能障碍、贫血。,机制： 1.凝血物质的消耗 2.纤溶系统激活：（1）KK激活纤溶酶 （2）t-PA合成和释放 3.纤维蛋白降解产物（FDP）的形成,一.出血 （ 发生率高达84%88%）,临床特点：,1.广泛、多个部位出血,2.常伴有DIC的其临床表现，如休克；,3.常规的止血药无效。,概念：纤溶酶水解纤维蛋白原（Fbg）或纤维蛋白（Fbn）产生的多肽片段，称为纤维蛋白降解产物（FDP）。 作用：抗凝X.Y碎片：与FM聚合，抑制纤维蛋白多聚体的形成Y.E碎片：抗凝血酶作用
9、D碎片：抑制FM聚合大部分FDP：抑制血小板粘附、聚集,二、休克,三、器官功能障碍,DIC时，器官功能障碍主要由于微血栓大量形成！,肺-呼吸功能障碍肾-肾功能障碍心-心泵功能障碍肾上腺皮质-华-佛综合症垂体-席汉综合症,四、贫血-微血管病性溶血性贫血,DIC血象（裂体细胞）,机制：1.RBC挂在纤维蛋白丝上，不断受血流的冲击而引起红细胞破裂； 2.红细胞变形能力下降，脆性增加。,DIC的实验室检查,FDP的检查 w 血浆鱼精蛋白副凝试验正常：（） DIC：（+）/ （） 意义：检查FDP X片段的存在。,w D二聚体检查 D二聚体（D-dimer ，DD）是纤溶酶分解纤维蛋白（Fbn）的产物 DIC诊断的重要指标 ， 是反映继发性纤溶亢进的重要指标,纤维蛋白（原） 纤维蛋白原FDP 纤维蛋白单体,纤溶酶,凝血酶,（X、Y、D、E）,纤维蛋白单体可溶性复合物,（FM+X）,硫酸鱼精蛋白(或乙醇）,FM X,自我聚合沉淀,血浆鱼精蛋白副凝试验原理,防治原则 一、防治原发病 二、改善微循环 1.扩容 2.解痉 3.纠酸 4.抗血小板聚集 三、重建凝血、纤溶的动态平衡 1.抗凝疗法 肝素 指征：能迅速除去病因的DIC原则：宜早不宜晚剂量：遵循个体化原则无效时考虑：病因未去除、血小板因素、AT- 减少慎用范围：DIC晚期继发纤亢、肝肾功能不全,
