1、1,心 电 图 （ ECG ）,2,第一节 临床心电学的基本知识,心电图是什么心电图 是利用心电图机从体表记录心 脏每一心动周期所产生电活动变化的曲线。,3,心电图发展简史,人类第一份心电图Waller (1856 1922)， 1887 年应用 Lippman 毛细管静电计在人体体 表记录了心电图。,上图 Waller 与他的实验狗 Jimmy 下图 1887年记录的第一份人的心电图,4,心电图之父 Einthoven,Willem Einthoven (18601927), 出生印度尼西亚， 荷兰 Leiden 大学生理学和组织学教授。发展了弦式电流计使心电图记录更为精确，创立的心电图波形
2、名称（P、Q、R、S、T）和双极肢体导联系统一直沿用至今，发表了多篇重要的心电图论文。1924年获得诺贝尔医学奖。,5,一、心电图产生原理 （一）心电活动的产生,1、单个心肌细胞的静止膜电位,A 心肌细胞 B 细胞内微电极 C 电位计 D 细胞外液电极 E 接地,心肌细胞静息状态，细胞内电位比细胞外低80 90 mV。,+,+,+,+,+,+ + + + + + + +,- - - - - - - -,6,心肌细胞的静止膜电位,心肌细胞静息状态即无电激动时：细胞膜外 - 带正电荷(+)细胞膜内 - 带负电荷()内、外相差80 90 mV，也称极化状态。产生机理：（1）细胞膜内外电解质正负离子浓
3、度分布不同。（2）细胞膜对不同离子的通透性不同。,7,2、单个心肌细胞的除极和复极,除极 极化状态下的心肌细胞受到刺激， 阳离子进入细胞内， 细胞内电位上升， 由负变正（+ 20 40 mV）， 极化状态 逆转。又称除极状态。复极 由除极状态逐渐复原到极化状态。,8,单个心肌细胞的除极和复极过程,电偶（dipole) ： 由一个正电荷点和一个负电荷点所组成的假想物。除极电偶 电源在前，电穴在后。 复极电偶 电穴在前，电源在后。 ,除极 和 复极 电流从电源（正电荷）流入电穴（负电荷），并沿 一定方向迅速扩展，到整个心肌细胞。可视为一对电偶移动。,+ + + + + + + + + - - -
4、- + + + + + + + - - - - - - - + + + + - - - - - - - - - - - - - -,+ + + + + + + + + - - - - + + + + + + + - - - - - - - + + + + - - - - - - - - - - - - - -,- - - - - - - - - - - - - + + + + - - - - - - - - - + + + + + + + + - - - - + + + + + + + + + + +,- - - - - - - - - - - - -,+ + + + - - - - - -
5、- - - + + + + + + + + - - - - + + + + + + + + + + +,除极,复极,- +,- +,+ -,+ -,极化状态,除极状态,极化状态,除极状态,刺激,9,单个心肌细胞的除极和复极过程 （电偶移动）,单个心肌细胞的除极过程 可看作是一对电偶，以电源在前，电穴在后的相对位置，顺着除极扩展的方向，向前移动。（复极过程 电穴在前，电源在后。）,10,3、单个心肌细胞除极和复极时的波形,电源对向检查电极 波形向上电源背向检查电极 波形向下细胞中部 双向波复极 与 除极 波形相反,除极波,复极波,除极波,复极波,11,4、心脏的等效电偶,一整块心肌（由许多心肌细
6、胞组成）的除极，可看作许多单位电偶，同向排列，同时向前移动。,许多单位电偶相加，可以等效的看作一对较强的电偶。,12,心脏的等效电偶,心脏由各部心肌组成， 几块心肌同时除极，等于几对电偶同时除极， 不论强度 和方向是否相同，也可综合为一对电偶。,13,（二）、人体表面的心脏电位 1、电偶在容积导体中产生电位,一对电偶在容积导体中产生的等电位线（虚线）和电流线（实线）分布示意图,容积导体中某一点电位的大小， 决定于该点与电偶之间的距离和相对位置， 以及电偶所具电力的强弱。容积导体中任取两点， 只要这两点不是恰好处在同一条等电位线上， 它们之间就必定存在电位差,14,2、人体类似容积导体导电的特性
7、,人体组织是一个容积导体，心脏作为等效电偶居导体之中，人体各部（包括体表）均有电位分布。在心动周期中（包括除极、复极）， 心脏等效电偶的电力强度和方向不断改变，身体各处的电位也跟着不断变动。从身体上任取两个固定点，用心电图机连续记录电位差的变化曲线，即ECG。,15,（三）、心电向量,1、电场力的向量特性电偶产生的电场力具有力的物理特性，即：作用方向（向），力量大小（量）。电力的方向，从低电位（负极）指向高电位（正极）。大小（电位）以mV表示。, +,16,2、心电向量, 心肌在除极、复极电学活动中所产生电力的向量（有方向和强度）。综合心电向量 几个代表局部心肌 的心电向量叠加起来， 综合成一
8、个向量， 以 代表整个心脏的向量。,左心室和右心室同时除极，各自产生除极向量,左右心室向量叠加,整个心脏的综合向量,17,瞬间综合心电向量：,心脏（房、室）除极和复极，组成一个心电周期，每一瞬间包含有不同部位心肌的心电活动，其综合心电向量为瞬间综合向量。一个心电周期中，瞬间综合向量在不断变动。体表心电向量强度的影响因素：1） 与心肌细胞数量（心肌厚度）成正比；2）与探查电极位置和心肌细胞之间的距离成 反比；3）与探查电极的方位和心肌除极的方向所构 成的角度有关，夹角愈大，强度愈小。,18,3、心肌除极波形,探查电极方位 与 心肌除极方向对波形的影响：,探查电极,19,探查电极位置与除极波的关系
9、,不同的探查电极位置,探查电极离心肌不同的距离,20,二、心电图各波段的组成和命名 （一）心脏的特殊传导系统,BACHMANN BUNDLE,21,心脏特殊传导系统示意图,22,心传导系,（一）窦房结,位置：,上腔静脉与右心房交界处,功能：,心的正常起搏点,（二）房室结,位置：,房间隔下部右侧心内膜下,功能：,将窦房结传来的兴奋发生短暂延搁再传向心室,（三）房室束（His束）,1、右束支,2、左束支,3、Purkinje 纤维网,房室束、束支和Purkinje 纤维网的功能是将心房传来的兴奋迅速传播到整个心室的心肌。,窦房结,房室结,房室束,右束支,左束支,23,心电信号传递的三站,第一站：窦
10、房结第二站：房室结第三站：浦肯野纤维与心室肌细胞,心 房,束 支,心 室,24,（二）心脏的除极、复极顺序,窦房结（激动起源）心房 房室结 希氏束 左、右束支 普肯耶纤维 心室,25,心房除极顺序,心房解剖方位： 右心房居右前方，左心房居左后方 除极顺序： 右房上部 右房下部左房 除极综合向量： 指向 左、前、下,（源于窦房结）,26,心室除极顺序,正常心室除极 大致依次分为 3 阶段1）室间隔中部：自左室面向右室面（初段 室间隔除极向量 右前偏上） 2）两心室游离壁： 从心内膜向心外膜（中段 两心室游离壁除极综合向量 左后下方）3）左室基底部与右室肺动脉园锥部：（末段 综合向量 后上方偏右）
11、,心室的复极顺序,27,（三）心电图波段的组成与统一命名,临床常用 3 波： P波， QRS波， T波；2 段：PR段，ST段； 2 间期： PR间期，QT间期,28,心电图各波段的组成与命名,29,30,QRS波群不同形态的统一命名,首先出现的负向波为Q波（波小为q)； 只有负向波为QS波； 正向波为R波（波小为r)； 继R（r)后的负向波为S（s）波； 其后还有正向波为R（r)、负向波为S(s)。,31,R波：首先出现的位于参考水平线以上的正向波 Q波：R波之前的负向波 S波：R波之后的第一个负向波 R波：S波之后的正向波 S波： R 波之后的负向波 QS波：QRS波只有负向波 振幅小可称
12、为q、r、s、r、s,QRS波群的命名原则,32,各种QRS综合波图形,33,QRS波群的命名示意图,34,三、心电图导联体系,心电图导联 记录人体心电图的电路连接方法。常规12导联体系 Einthoven 创设，国际通用。包括: 6个肢体导联 I, II, III, aVR, aVL, aVF。 6个胸导联 V1, V2, V3, V4, V5, V6,35,导联的定义：在人体不同部位放置电极，并通过导联线与心电图机电流计的正负极相连，这种记录心电图的电路连接方法称为心电图导联。,36,*导联线,心电图机导联线有5条，分别由线头为红、黄、绿、黑、白5种颜色的导联线组成。红色_右手 黄色_左手
13、绿色_左脚 黑色_右脚白色_胸前(V1、V2、V3、V4、V5、V6),37,目录,38,常用12导联体系,在长期临床心电图实践中，形成了一个由Einthoven创设而目前广泛采纳的国际通用导联 体系，称为常用12导联体系。1.标准导联(双极肢导联) 、。 2.加压单极肢导联 avR、avL、avF。3.胸导联 V1、V2、V3、V4、V5、V6。,39,肢体导联：包括双肢体导联I、II、III及加压肢体导联aVR、aVL、aVF。各导联的正、负极按统一规定（见下表）,40,胸导联,1.连接方法： 中心电端与心电图机的负极相连，探查电极接于心电图机的正极，探查电极安放在心前区不同的位置，即胸导
14、联。 2.特点：( 1 )因距心脏近，因此电压较高。( 2 )决定心脏的钟向转位。,目录,41,加压单极肢导联,1.连接方法： avR导联：右上肢接正极 ，左上肢、左下肢接负极。avL导联：左上肢接正极 ， 右上肢、左下肢接负极。avF导联：左下肢接正极 ， 右上肢、左上肢接负极。 2.特点：（1）探查局部心肌电位改变。（2）avR导联是心律诊断的关键导联。,目录,42,常规肢体导联心电图电极位置,43,常规 12 导联体系,1、肢体导联 ： 电极放置： 右臂（R），左臂（L），左腿（F）。双极肢体导联 I，II，III （又称 标准导联）意义：反映所测的两肢体间电位差的变化。加压单极肢体导联
15、 aVR, aVL, aVF意义：主要代表检测部位的电位变化。导联轴 某导联正负两电极之间的假想连线，称为 该导联的导联轴。方向从负极指向正极。,44,肢体导联系统反映矢状面情况,45,标准导联连线方式,连接 正极 负极I 左臂 右臂II 左腿 右臂III 左腿 左臂,左臂，右臂各反映左肩，右肩的电位。左腿，右腿均反映身体下部的电位。,标准导联只反映两电极之间的电位差变化。导联轴（由负极指向正极）,46,加压单极肢体导联连线方式,连接 正极（探查电极） 负极（无干电极，中心电端）aVR 右臂 左臂 左腿aVL 左臂 右臂 左腿aVF 左腿 右臂 左臂,无干电极,探查电极,47,Einthove
16、n 三角,Einthoven 假设： 肢体导联电极连接位置是左臂，右臂及左腿，连接三点组成等边三角形。心脏电偶位于其中心。,III,II,I,标准导联 I, II, III 的导联轴平行移动， 可相交于三角形中心，与加压肢体导联一并通过坐标图的轴中心。,48,肢体导联额面六轴系统,将6个肢体导联的导联轴， 保持各自的方向，平行移动到中心，再将其尾端延长作为该导联的负导联，组成额面 6 轴系统（Bailey 六轴系统）。6 个导联轴均匀分布，每两个相邻的导联轴夹角30度。记录前额面（上下，左右方位）的心电向量。,上,下,左,右,49,2、胸导联,胸导联为单极导联。连线方式 胸壁上某点连探查电极。
17、3 个肢体导联电极各连一个5000 的电阻， 再一起接为无干电极。,50,肢体导联的导联轴与六轴系统,51,胸前导联 -电路连接方式,52,胸前导联反映水平面情况,53,胸导联从水平面（前后、左右方位）上观察心电向量,后,前,右,左,54,常规12导联反映的心电向量,肢体导联大体上反映心脏的综合心电向量。胸导联除一般反映心脏的综合心电向量外，电极所面对的那处心肌的局部电位可产生一定影响。,55,第二节 心电图的测量和正常数据 一、心电图测量,定走纸速度：25 mm/s 定标准电压：1 mV=10 mm,1 mm = 0.1 mV,1 mm = 0.04 sec( 40 ms ),56,（一）测
18、量心率,心率 （次/分）= 60 / R-R （ 或P-P）间距,注： 心律不齐时，应取数个R-R间距的平均值计算。,( HR = 60 / 0.8 = 75 bpm ),57,（二）心率的计算方法。,1.测定邻近2个P-P间隔的时间（代表一个心动周期），然后代入以下公式： 心率60/P-P或R-R间期（s） 例如R-R间隔平均为0.8s，心率便是75次/分。 或自R-R间隔推算心率表查表。,58,2.数30大格相当于6秒钟距离中P或R波的数目，乘以10，便得出一分钟心房或心室率，此法常用于计算心率不齐者的平均心率。,59,（二）测量振幅,确定测量参考水平：P 波以起始前的水平线为准。QRS、
19、J点、ST段、T、U波的高低，以QRS起始部（点）水平线为准。,测量高、深度，以参考水平线上、下缘为准。,60,（三）测量各波段时间,1、各波时间： 从波形起点内缘到终点内缘。2、单导联心电图仪记录的测量：P、QRS波 以最宽大的为准P-R间期 测P宽大且有Q的导联Q-T间期 以最长的Q-T为准 在12导联中选1个导联测量 3、12 导联同步心电图仪记录的测量：P、QRS波 各波最早的起点到最晚的终点P-R间期 最早的P波和最早的QRS波的起点Q-T间期 最早的QRS波起点到最晚的T波终点 在12导联中选不同的导联测量,61,（四）测量平均心电轴,1、平均心电轴： 指在前额面内QRS波电轴的方
20、向，是心室除极过程中全部瞬间向量的综合。反映心室在除极过程这一总时 间内的平均电势方向（主要）和强度。电轴偏移的诊断： 电轴正常、左偏、右偏。,62,2、表示方式： 以平均心电轴与 I 导联正 侧段的夹角来表示平均心电轴偏移方向。,0,+ I,+ III,平均心电轴,63,3、平均心电轴测量方法：,（1）准确测量法,(OA),(OB),64,平均心电轴测量方法,（2）目测法：（3）查表法：测算I、III导联QRS振幅的代数和值，直接查表。,根据I、III 导联QRS的主波方向，简要判断。,箭头表示QRS主波方向,65,4、平均心电轴临床意义：,心电轴偏移的影响因素：心脏解剖位置、质量传导系统功
21、能、状态年龄、体型常见病变：电轴左偏 左心肥大，左前分支阻滞电轴右偏 右心肥大，左后分支阻滞,66,（五）测量心脏转位,测量方法： 自心尖向心底（沿心脏长轴）观察，心脏 沿长轴出现的转位。,逆钟向转位,顺钟向转位,R,S,正常见于V3或V4,出现在V1或V2,出现在V5或V6,67,（四）心脏循长轴转位,自心尖朝心底部方向观察 顺钟向转位： V3、V4波形出现在V5、V6导联 逆钟向转位： V3、V4波形出现在V1、V2导联,68,心脏循长轴转位,69,心脏转位的临床意义,反映心电位的变化： 可见于正常人见于心室肥厚：逆钟向转位 左心室肥厚顺钟向转位 右心室肥厚,70,二、正常心电图波形特点和
22、正常值,（一）分析对像： P，QRS，T，u 波P-R 间期，Q-T 间期S-T 段（二）分析内容：形态，时间，振幅（三）熟记正常值范围：,71,正常心电图的一般规律,P波 形态：I、II、aVF、V4 V6 直立， aVR 倒置；时间： 1。分布规律：V1 到V 5 R波逐渐增大，S波逐渐减小。aVR 0.5 mV, aVL 1.2 mV, aVF 2.0 mV。低电压： 所有肢导联峰峰距离均不能 0.5 mV;所有胸导联峰峰距离均不能 0.8mV。Q波： 振幅 同导联R波的1/4；时间 0.04 sec。V1、V2 无q波，偶可QS波。,72,正常心电图的一般规律,ST段 任一导联不能下移
23、0.05 mV；上移： V1、V2 不超过 0.3 mV, V3 不超过 0.5 mV；V4、V5 不超过 0.1 mV。 T波 形态：T 波和 QRS 主波方向一致；如 TV1 向上，则 TV2 V6 不应向下。振幅：不应低于同导联 1/10；胸导联可高达 1.2 1.5 mV。 Q-T间期 应以心率矫正（Q-Tc）= QT/ R-R 0.44 sec。 u 波 与T波方向一致， V3 较为明显，U波明显增高常见于血钾过低，U波倒置可见于高血钾和心肌缺血等。,73,四、正常心电图波形的分析,P波在肢体导联呈钝园形，有时有轻度切迹成双峰，双峰间距0.04s。P波的宽度0.11s。P波在avR导
24、联倒置，在、avF、V4-V6直立，这是窦性P波的标志，V1导联的P波可呈双向。P波振幅在肢体导联不超过0.25mV，有胸导联不超过0.2mV.,74,P波,时限：0.12秒 振幅：0.25mV（肢导联）0.2mV（胸导联） 方向：窦性心律、avF, V4-V6导联 直立 avR导联 倒置其它导联直立、倒置、或双相,75,P波的振幅和宽度超过正常范围即为异常，表示心房肥大或房内传导阻滞。P波在avR导联直立，、avF导联倒，称为逆行型P波，表示冲动起源于房室交界区。,76,P-R间期,P波开始至QRS波开始的一段时间，表示心房开始除极至心室开始除极的时间又称房室传导时间。 PR正常值0.120
25、.20秒 代表了房室传导时间 年龄越大，心率越慢，P-R间期越长 年龄越小，心率越快，P-R间期越短,77,QRS波群1,时限： 0.06 0.10秒，0.12秒自QRS综合波的开始至终末表示全部心室肌激动过程和复极过程最早期的时间。一般测量标准导联中最宽的心室波，或在V3导联中测量。,78,波形：根据主波方向和有无Q（q）波 I、II、V4 V6导联主波:向上 avR、V1导联主波：向下 V1、V2导联不应有Q(q)波，(可呈QS) avR、avL导联可有Q波或q波 、avF、V4V6导联 不应有Q波(可有q波) V1至V6 R波逐渐变大，S波逐渐变小，R/S由小变大 Q波小于 0.04秒，
26、振幅1/4同导联R波,79,QRS波群2,电压： 至少一个肢导联QRS波群电压和0.5mV 至少一个胸导联QRS波群电压和0.8mV Rv52.5mv，RavL1.2mV，RavF2.0mV RI1.5mV，Rv5+Sv13.5（女） Rv5+Sv1 4.0mV（男） Rv11.0mV，Rv1+Sv51.2mV RavR0.5mV Q波 R波（同导联）,80,QRS波群3,R峰时间（室壁激动时间）： 概念： QRS起点到R波顶端垂直线的间距 时限：0.04s(在V1、V2) 0.05s(在V5、V6),81,QRS波群时间0.12s，表示室内传导障碍。QRS波群振幅超过上述指标，考虑左或右心室
27、肥厚； 若肢体导联的每个QRS波群（R+S或Q+R）电压的绝对值都小于0.5mv或每个胸导联QRS波群电压的绝对值都不超过0.8mv，称为低电压，常见于心包积液，肺气肿、甲状腺功能低下和肥胖人。,82,3.Q波,正常Q波振幅不超过同导联R波的1/4，时间不超过0.04s。V1、V2导联不应有q波，但可以呈QS型，V5、V6导联经常可见到正常范围的q波。avR导联可呈QS或Qr型，如在其他导联出现超过正常范围的过深、过宽的Q波，称为异常Q波，常见于心肌梗塞。,83,ST段,ST段一般位于等电线上，无明显偏移 偏移正常范围： 所有导联ST段下移0.05mV 所有肢导联及V4-V6导联ST抬高0.1
28、mV V1-V2导联ST段抬高0.3mV V3导联ST段抬高0.5mV,84,T波,代表晚期心室复极时的电位改变，是S-T段后出现的一个低园形占时较长的波。 1.形状：T波可有多种不同形状。一般情况是，直立T波低园而宽大，其近肢（T波起始点至波峰或波谷）的坡度较远肢（T波远峰或汉清至T波终末）为小，使波形不对称。如两肢对称，是异常现象。,85,2.方向正常T波的方向多与QRS波群的主波方向一致，在、V4V5导联直立，avR导联倒置。、avL、avF、V1-3导联可以直立，双向或倒置，但若V1导联直立，V3导联就不应倒置。,86,3.振幅,胸前导联中，T波较高，V2V4导联可高达1.5mv，但不
29、应超过1.5mv，V1的T波不超过0.4mv，一般不超过0.6mv。在R波为主的导联上，T波不应低于R波的1/10；Tv5Tv1。,87,2.方向正常T波的方向多与QRS波群的主波方向一致，在、V4V5导联直立，avR导联倒置。、avL、avF、V1-3导联可以直立，双向或倒置，但若V1导联直立，V3导联就不应倒置。,88,各种形态的T波,89,Q-T间期,从QRS波群开始至T波终了，代表心室肌除极和复极全过程所需的时间，Q-T间期的长短与心率的快慢有密切关系，心率越快，Q-T间期越短，反之则越长。由于Q-T间期受心率的影响很大，所以常用校正的Q-T间期，即Q-Tc。Q-Tc就是R-R间期为1
30、00ms（心率60次/min）时的Q-T间期。Q-T间期延长伴T波异常可出现极为严重的心律失常。,90,U波,是在T波后0.020.04s出现的小波，其方向一般与T波一致，振幅很小，一般在胸导联（尤其在V3）较清楚，可达0.20.3mv，其产生原理有人认为系浦氏纤维之复极波。U波明显增高常见于血钾过低，U波倒置可见于高血钾和心肌缺血等。,91,第三节 心房、心室肥大 一、心房肥大,心电图上表现的特点：P 波 振幅、宽度、形态 发生改变产生的机制：心房扩大 导致 心房肌纤维增长变粗; 房间传导束牵拉损伤。,92,（一）右房肥大 (RA ),P 波高、尖 1、PII、III、aVF 0.25 mV
31、( 肺型 P 波，P-pulmonale )2、PV1 P（如直立） 0.15 mV,P 波时限无何变化，因右房除极时间虽沿长，但与正常时除极在后的左房时间重叠。,93,RA 肥大ECG,P II、III、aVF 0.25 mV ( 肺型 P 波， ),94,（二）左房肥大 ( LA),P 波增宽、双峰型1、PI、II、aVR、aVL 0.12 s双峰间距 0.04 s （二尖瓣型P波）。2、PV1 先正后负PtfV1 0.04 mm s,PtfV1 (P波终末电势）= 负P宽度(mm) 负P深度(s),除极在后的左房发生时间延长,95,LA肥大ECG,P 波增宽、双峰型,P 波终末电势（Pt
32、fV1) 0.04 mm s,96,（三）双心房肥大,P 波 增高、增宽（兼有左、右心房大的特点）P 波 0.12 sP 波 0.25 mVPV1 高大、双相,97,二、心室肥大,心室肥大的ECG表现： 电压增高， QRS波时间延长，复极顺序改变。产生机理： 心肌肥厚，心脏综合向量发生改变。,诊断的局限性： 左、右心室向量相反，可能互相抵消；其他原因也可引起类似的 ECG 改变。,98,（一）左室肥大,心室除极向量 中， 左室占优势。,左胸导联R波增大,右胸导联 S 波加深,99,左室肥大ECG表现：,1、QRS波群电压增高：RV5或V6 2.5 mV;RV5 + SV1 4.0 mV (男）
33、 3,5 mV (女）。RI1.5 mV; RaVL1.2mV;RaVF2.0 mV;RI + SIII 2.5 mV。,2、电轴左偏。 3、QRS波群时间延长 达0.1 0.11s 。 4、在R波为主的导联，ST 0.05 mV, T波低平、双向或 倒置。（电压增高 + ST-T 改变，称左室肥大伴劳损）。,100,左室肥大ECG诊断分析,电压增高是必要条件，但单纯电压高特异性差，年轻、体壮、胸壁薄也可电压高。 电轴左偏和QRS时限延长只起辅助、参考作用，不能独立诊断。 ST-T改变可见于许多情况，不能独立诊断。 符合条件越多，超过标准值越大，诊断可靠性越大。,101,（二）右室肥大,正常时
34、右室壁厚度仅为左室壁的1/3。右室肥厚达一定程度，才显示综合向量中右室优势（右前偏上）。,左胸导联R波加大,右胸导联S波加深,102,右室肥大的ECG表现,1、电压改变：R/S: V1 1, V5 1.05 mV;aVR中 正波/负波 1; RaVR 0.5 mV。 2、电轴右偏 90 度；,3、V1、V2 伴ST-T 改变，右室肥大、劳损。慢性肺心病，V1V6 均为rS 型（极度顺钟向转位）。,103,右室肥大ECG诊断分析,ECG诊断右室肥厚，敏感性差，一但出现典型右室大ECG表现，肥大已相当明显了。 QRS形态和电压改变， 以及电轴右偏，诊断价值大。 各类改变出现项目越多，超出正常范围越
35、大，诊断准确性越高。,104,（三）双室大,三种可能ECG表现：1、ECG大致正常。双室电压同时高，增加向量互相抵消。2、ECG单侧心室肥大。一侧心室肥大掩盖另一侧心室肥大。3、ECG双侧心室肥大。ECG左室大明确， 但电轴右偏。,105,双室大ECG表现,左胸导联电压高; 电轴右偏，RV1高。,106,第四节 心肌缺血与ST-T改变,心肌缺血的原因 冠状动脉供血不足。心肌缺血心电图缺血区相关导联ST-T改变。原因：心室复极异常延迟。,107,（一）心肌缺血的类型,缺血持续的时间及程度：缺血型ECG， 损伤型ECG 缺血部位： 心肌层，及心室壁心内膜下层， 心外膜下层左室下壁， 左室前壁心肌缺
36、血ECG表现： 决定于缺血的程度， 缺血持续的时间，缺血发生的部位。,108,心肌缺血导致复极异常,正常时心肌复极： 心外膜 心内膜 推进。 缺血时心肌复极： 缺血处心肌复极延迟。,心内膜下心肌缺血，该处心肌复极更加推后。,心外膜下心肌复极向量失去抗衡，致使T波向量突出, 形态高尖。,心外膜下心肌缺血，该处心肌复极推后到心内膜下心肌复极之后。,心肌复极顺序逆转，出现与正常方向相反的倒置T波。,复极方向,T波向量,探查电极,109,2、损伤型ECG表现,心内膜下心肌损伤ST段压低心外膜下心肌损伤ST段抬高发生原因： 心肌损伤产生ST向量，由正常心肌指向损伤心肌。,110,心肌缺血损伤型复极异常,
37、ST向量由正常心肌指向损伤心肌。,探查电极,心内膜下心肌损伤，ST 向量背向探查电极，ECG上ST下移。,心外膜下心肌损伤，ST 向量对向探查电极，ECG上ST上抬。,111,心肌缺血损伤型复极异常,112,透壁性心肌缺血ECG表现,类似于心外膜下心肌缺血的ECG表现。缺血型：T波倒置； 损伤型： ST压低。原因： 1）透壁性心肌缺血，缺血范围心外 膜大于心内膜；2）探查电极离心外膜距离更近。,113,（二）心肌缺血性ECG改变的临床意义,缺血性ECG： T波， ST段， 改变；单独或联合出现。 典型心绞痛发作： 常伴发作性ST ，T 。 持续性ST-T改变： 常为慢性冠脉供血不足。 变异性心
38、绞痛（冠脉痉挛）： 常为发作性ST段抬高， T波高耸（急性严重缺血表现）。,114,常见的缺血时ST-T变化图形,T波； 低平，负正双向，倒置。 （冠状T波 倒置深尖，双肢对称；缺血，梗塞）。ST段 : 压低 , 水平型或下斜型 。,115,(三）ST-T改变的鉴别诊断,1、ST-T改变的其他原因：心肌病，心肌炎，心瓣膜病，心包炎， 电解质紊乱（低K+，K+），药物（洋地黄，奎尼丁），植物神经功能失调。,116,ST-T改变的鉴别诊断,2、继发性ST-T改变： 心室肥大，束支传导阻滞，预激综合症。 ST-T改变继发于心室除极的改变。 （原发性T波改变： 原发于心肌缺血所致的心肌复极改变。） 3
39、、T波电张调整性改变：人工心脏起搏器电刺激引起的T波改变。,117,继发与原发性T波改变ECG图形,J point,118,第五节 心肌梗塞 （一）基本图形及机制,急性心肌梗塞动物试验方法： 用血管夹钳紧冠状动脉，持续不同时间阻断血流，观察相关心肌的ECG改变。,119,急性心肌梗塞动物试验观察,钳紧几分钟内，T 波倒置。松钳后恢复直立。 心肌无组织学改变。,钳紧时间延长，ST抬高，呈单向曲线。松钳恢复。 心肌仍无组织学改变。,持续钳紧，R波变成QS形，松钳也不恢复。 心肌有组织学坏死。,120,急性心肌梗塞三种基本类型ECG图形,1、缺血型：T波改变 2、损伤型：ST改变 3、坏死型：Q波，
40、或QS波,121,1、“缺血型” 改变,缺血最早出现在心内膜下，相关导联上T波高尖。缺血使心肌复极延长，ECG - QT间期延长。,122,2、“损伤型” 改变,缺血时间延长，程度加重，相关导联出现ST段抬高（急性心肌梗死多为透壁性）。,123,ST抬高机制的两种解释,A、 损伤电流学说：,正常心肌充分极化,损伤心肌极化不足,损伤电流背向探查电极，等电位线(T-P)相对下移。,除极完毕，全部负电位，无电位差，ST段相对抬高。,B、 除极受阻学说：,正常心肌除极完毕呈负电位。,损伤心肌除极受阻仍为正电位。,电位差ST向量由正常心肌指向损伤心肌，ST段抬高。,T- P段,T- P段,124,3、“
41、坏死型” 改变,缺血近一步加重，心肌坏死，电活动丧失。坏死型ECG表现，异常Q波（宽度 0.04 s，深度 R)，或QS波。,125,坏死型Q波或QS波发生机制,1、心肌梗死ECG为坏死心肌与健康心肌的综合向量。2、心肌梗死主要发生于室间隔及心内膜下心肌，使QRS起始0.030.04 s 除极向量背离坏死区。,A、正常心肌除极顺序,B、心肌梗死除极顺序,起始0.04s，室间隔向量q 波,左右心室除极综合向量R波,梗死心肌电活动丧失，综合向量背离坏死区，产生QS波,126,急性心肌梗死ECG的形成,127,急性心肌梗塞ECG的形成,为直接置于心外膜的电肌极可分别记到缺血、损伤、坏死型图形,位于坏
42、死区周围的体表电极记录到缺血和损伤图形,位于坏死区中心的体表电极同时记录到缺血、损伤和坏死型特征的图形,128,急性心肌梗塞ECG的形成,直接在缺血、损伤、坏死各区心外膜表面置放电极，可记录到三种特征性图形。,129,急性心肌梗塞心电图的形成,心前导联靠近缺血及损伤区，记录到缺血和损伤 2 种图形。,心前导联靠近缺血、损伤及坏死区，记录到 3 种图形。,130,急性心肌梗塞ECG的形成,心肌梗死Q波和Qr 波的形成与心电图导联电极的位置有关。,131,(二）心肌梗塞的图形演变及分期,心肌梗塞ECG图形演变对诊断具有重大意义。心肌梗塞ECG图形分期包括：超急性期，急性期，亚急性期，陈旧期。临床常
43、见后三期。,132,心肌梗塞典型演变过程,1、早期（超急性期）：时间 发病几分钟后，持续几小时；ECG 高大 T 波 ST斜形抬高；2、急性期： 时间 发病后几小时或几天， 持续几周；ECG 异常 Q 波，或QS波；ST 弓背向上抬高，再逐渐下移；T 波倒置，逐渐加深，,133,心肌梗塞典型演变过程,3、亚急性期（近期，新近期）：时间 发病后几周几月ECG ST恢复到基线，异常Q波持续在， T波倒置到最深，逐渐变浅。4、陈旧期（愈合期）：时间 心肌梗塞后36个月ECG 常存留异常Q波（少数变小或消失），ST-T恢复正常，或T波持续倒置、低平。：,134,心肌梗塞的图形演变及分期,发病,发病后几
44、分钟， 持续几小时,发病后几小时或几天， 持续几周,发病后几周 几月,3 6月后,135,（三）心肌梗塞的定位诊断,心肌梗塞部位多与冠状动脉分支供血区域有关。主要根据ECG上坏死型图形（异常Q波，或QS波诊断梗塞部位。,136,临床常见的心肌梗塞定位,根据异常Q波或QS波出现的导联:前间壁 V1 V2 V3前 壁 V3 V4 (V5)侧 壁 I aVL V5 V6 下 壁 II III aVF正后壁 V7 V8 V9 (V1、V2 ： R 增高，ST 压低，T 高尖）（ 可组合，如：广泛前壁，下侧壁，下间壁 - ）,137,心肌梗塞的心电图定位诊断,导联 前间壁 前壁 前侧壁 高侧壁 广泛前壁 下壁 后壁V1 + + *V2 + + *V3 + + +V4 + +V5 + + + V6 + + V7 +V8 +V9 +I + aVL + II + III + aVF +,
