1、 3 附一:机 动 车 环 保 定 期 检 验申 请 书机构名称： （公 章） 联 系 人： 联系电话： 申请日期： 中华人民共和国环境保护部制 4 表 1 机 构 基 本 情 况检 验 机 构 地 址 省 市（地） 区（县） 乡（镇） 路（街道） 号组 织 机 构 代 码 经 济 类 型固 定 资 产 （ 万 元 ） 注 册 资 金 （ 万 元 ）成 立 时 间 法 人电 话 邮 政 编 码检 验 场 地 地 址 省 市（地） 区（县） 乡（镇） 路（街道） 号场 地 面 积 检 验 场 地 联 系 人电 话 邮 政 编 码申 请 机 构 类 别A类B类B类升A类 申请检验服务区域序 号 检
2、 测 内 容 标 准 编 号 检测线数量申请委托业务范围 5 表2 职工概况职工总数 （人） 考核合格人数 （人）高级工程师人数 （人） 工程师人数 （人）助理工程师人数 （人） 技术员人数 （人）技术负责人 质量负责人序号 姓 名 性别 年龄 文 化程 度 职 务/职 称 所 学 专 业 所 在 部 门岗 位 岗 位 考 核证 书 编号 备 注 11 表 3 主 要 环 保 检 测 设 备 及 标 准 物 质 配 置 概 况技术指标序号 检测项目 检测设备 /标准物质名称 型号/规格测量范围 精确度制造单位 检定单位 检定周期 检定有效 日 期 编号 使用地点 备 注 说明：变更检测设备，请在“备注”栏注明“变更”字样及原因。 12 表 4 环保部门评审意见城市环保部门意见单位盖章年 月 日 省级环保部门意见单位盖章年 月 日 说明：向直辖市环保部门提交的申请书，不填写城市环保部门意见。
